Ganglion, Hand/Handled

BAKGRUND

Definition

Ett ganglion är en vätskefylld cystisk bildning utgången från synovialmembranen i en led eller senskida.²

Epidemiologi

Ganglion är vanligast hos yngre kvinnor.²

Etiologi

Handledsganglion uppstår av oklar genes.^1,2 Ofta föreligger ett eller flera mindre trauma i anamnesen.¹

Patogenes

Det sker troligen en degeneration av fibrös vävnad, primärt eller sekundärt till kronisk irritation eller skada.²

Patoanatomi

• Vanligaste lokalisationen är dorsoradialt i handleden, därefter volart-radialt i handleden mellan flexor carpi radialis-senan och abductor pollicis longus-senorna.² Här är gangliet ofta beläget just intill a. radialis. De kan dock utgå från i princip alla senskidor eller leder.² Dorsala handledsganglier utgår från den dorsala ligamentstrukturen mellan os scaphoideum och os lunatum.¹
• Tillståndet utgörs av en tunnväggig cysta draperad av ett lager mucinproducerande celler.¹ Ganglier innehåller en klar geléartad substans med höga halter av bland annat hyaluronsyra.² Ett ganglion fylls på genom att vätska trycks ut från leden genom att ledkapseln buktar och bildar en tunn stjälk varefter vätskan ansamlas i en bråcksäck utanför leden. Vid vila finns inga motsvarande krafter som trycker vätskan tillbaka och vätskan stannar därför kvar i gangliet.¹
• Handledsganglier kommunicerar med handleden genom en synovialbeklädd gång (”stjälk”) av varierande längd. Sannolikt finns i stjälken en ”ventilmekanism” som tillåter flöde av ledvätska endast i riktning mot gangliet.²
• Ganglion, som kommer från böjsenornas senskida (”senskideganglion”), ses oftast volart på grundfalangen och kan där vara kraftigt ömmande.
• Ganglion kan någon gång ha andra lokalisationer, till exempel karpaltunneln eller Guyons kanal, och kan där ge nervkompressionssyndrom.
• Så kallade mucoidcystor ses vanligtvis hos medelålders och äldre kvinnor dorsalt ovan DIP-leden. Mucoidcystan beror på artrosförändringar i DIP-leden.

KLINISKA MANIFESTATIONER

Symtom

Patienten upplever att förändringen skiftar i storlek.¹ Ganglier kan vara smärtsamma men i många fall är de inte smärtsamma, utan ger endast kosmetiska besvär.²

Tecken

Inspektion: En knöl kan noteras.^1,2
Palpation: Noteras en hård resistens som kan misstolkas som en solid tumör.¹ Gangliet kan vara palpationsömt men ibland ingen ömhet alls.¹ Senskideganglier kan vara hårda och palpationsömma.²
Rörelse: Ofta ses en inskränkning i handledens rörlighet.²

UTREDNING OCH DIAGNOS

Slätröntgen

Vanligen inte indicerat. 

HANDLÄGGNING

Behandlingsöversikt

Tillståndet behandlas primärt icke-operativt med punktion och kortisoninjektion vid symtom. Har patienten inga symtom så behövs heller ingen behandling. Tidigare behandlades ganglion ofta med ett trauma eller ett lokalt kraftigt tryck mot gangliet så det brast (slag mot gangliet). Recidivrisken var dock mycket hög.^1,2

Icke-operativ Behandling

Indikation: Kan provas initialt om patienten har symtom.
Metod: Punktion med grov kanyl ger ett typiskt utbyte i form av en viskös, gulaktigt genomskinlig vätska.¹ Det är viktigt att vid punktion använda en ganska grov nål, då det annars kan vara svårt att tömma gangliet på sitt geléartade innehåll.² Gelén kan ofta sugas eller tryckas ut. Därefter deponeras ofta en mindre mängd kortison, t.ex. Depomedrol, efter att vätskan har sugits ut. Observera att denna behandling förlitar sig mer på beprövad erfarenhet än evidens. Vid läckage av kortison ut ur gangliet kan det uppstå hudhypotrofi.¹
Utfall: Recidivfrekvensen efter punktion är hög.² Behandlingen kan dock upprepas efter recidiv.¹

Operativ Behandling

Indikation: Operation är endast indicerad vid recidiverande ganglion som ger upphov till lokala besvär.¹ 
Metod: Gangliet samt förbindelsen ner till leden friprepareras och excideras antingen öppet eller artroskopiskt.¹
Utfall: Recidivfrekvensen efter att ett ganglion har avlägsnas operativt är cirka 10 %. Sannolikt är orsaken till detta multipla degenerativa förändringar i ledkapseln, vilka kan utvecklas till nya ganglier. Senskideganglion som exstirperas brukar dock inte recidivera.²

Operationsmetod

Anestesi: Operationen sker lämpligen i plexusanestesieller IVRA-anestesi.
Snittföring: Ett dorsalt ganglion friläggs via ett tvär- eller snedgående hudsnitt.
Teknik:

• Förändringen frias försiktigt från omgivningen och stjälken följs ned mellan sträcksenorna till handledens ledkapsel. Dorsala handledsganglier utgår vanligtvis från ledkapseln i trakten av ligamentet mellan os scaphoideum och os lunatum. Gangliet excideras med marginal tillsammans med ett parti av ledkapseln kring dess bas. När ledkapseln excideras ska det underliggande scapholunära ligamentet och broskytorna på carpalbenen skyddas. Kapseldefekten som uppstår när gangliet tagits bort sutureras inte.
• Ett volart handledsganglion excideras enligt samma princip. Man måste här iaktta försiktighet för att inte skada den ibland adherenta a. radialis. Lättast identifieras artären med kommittantvenerna proximalt om gangliet och kärlen följs därefter i distal riktning och frias från gangliet. Gangliets stjälk och en bit av den volara ledkapseln exstirperas därefter. När detta görs är det viktigt att de underliggande radiocarpala ligamenten skyddas. Postoperativt bör handleden hållas fixerad i ett bandage i 7-10 dagar.
• Ett senskideganglion bör excideras tillsammans med några millimeter kringliggande senskida via ett tvär- eller snedgående volart hudsnitt. Ofta ligger gangliet just intill en digitalnerv som förstås måste identifieras och skyddas.

PROGNOS

Prognos

Ganglion försvinner ofta spontant. Recidiv förekommer dock både efter icke-kirurgisk och efter kirurgisk behandling.^1,2