Sternoclavikularledsskada

BAKGRUND

Definition

Distorsion eller luxation i sternoclavikularleden.

Epidemiologi

• Skador på sternoclavicularleden (SC-leden) är sällsynta, står för cirka 3 % av alla luxationer i axeln.
  • Distorsion av sternoclavikularleden är en relativt vanlig skada.⁴
• Ungefär 80 % av SC-ledsluxationerna är antingen orsakade av trafikolyckor (47 %) eller är idrottsrelaterade (31 %), därefter fallolyckor.
• Främre SC-ledsluxation är vanligast (med ett förhållande på 9:1).

Skademekanism

• Direkt trauma: Kraften applicerad till anteromediala aspekten av clavikeln forcerar clavikeln posteriort in i mediastinum och orsakar bakre luxation. Detta kan inträffa:

  • När en idrottare är i ryggläge och en annan idrottsman faller på honom/henne.
  • När en person är överkörd av en bil.
  • När en person är fäst mot en vägg av ett fordon.
• Indirekt trauma: Kraften appliceras indirekt till SC-leden från posterolaterala aspektet av axeln.
  • Ses oftast när en idrottare ligger snett på en annan idrottares axel och kraft appliceras där individen under inte kan ändra läge.

Kan i sällsynta fall förekomma vid kongenitala, degenerativa eller inflammatoriska processer, samt hos personer med ligamentär överrörlighet. Tillståndet är vanligast hos yngre flickor med generell överrörlighet.⁴

• Spontan subluxation uppstår när armen förs uppåt-utåt, t.ex. vid överhuvudselevation. Subluxationen reponeras vanligtvis genom att sänka armen.
• Ligamentlaxitet är associerade med recidiverande främre atraumatiska främre dislokationer. Vanligare hos unga flickor. Tenderar att vara ett självbegränsat tillstånd. Kan vara tecken på generaliserad ligamentlaxitet.
• Behandlingen är påvisa tillståndet samt symtomatisk lokalbehandling.

Patoanatomi

• Ger skada på kapsel och ligament och kan eventuellt även skada intraartikulära disken.
• Vid bakre luxation ruptureras lig. costoclaviculare samt bakre och främre kapseln.

Klassifikation

• Främre SC-ledsluxation (vanligare).
• Bakre SC-ledsluxation.

KLINISKA MANIFESTATIONER

Symtom

SC-ledsdistorsion: Smärta och svullnad.⁴
Främre SC-ledsluxation: Smärta samt deformitet med påtaglig knöl/utbuktning.
Bakre SC-ledsluxation: Smärta men kan även leda till dyspné, dysfagi samt takypné och stridor (blir värre i liggandes).

Tecken

Inspektion:

• Patienten stödjer den drabbade extremiteten över bålen med den kontralaterala, oskadade armen.
• Patientens huvud kan lutas mot sidan av skadan för att minska stressen över SC-leden.
• Patienten kan vara ovilliga att placera den drabbade scapula platt på undersökningsbordet.

Palpation: Svullnad och ömhet över SC-leden. Varierande prominens (prominent medial clavikelända) som ökar vid abduktion och elevation av armen. Vid bakre luxation kan en defekt palperas.
Rörelseomfång: Minskat och smärtsamt rörelseomfång av armen.
Neurovaskulär status (bakre luxationer): Skall bedömas eftersom plexus brachialis och större vaskulära strukturer är i omedelbar närhet av den mediala clavikeln.

• Parestesier i den drabbade extremiteten.
• Venstas eller minskad puls jämfört med kontralaterala sidan.

Specifika tester: Genom att vrida huvudet till drabbade sidan kan smärtan lindras (avlastar SC-leden).

UTREDNING OCH DIAGNOS

Diagnos

Svårt att ställa diagnos med slätröntgen och leden visualiseras bäst genom serendipity-projektion. I Sverige görs vanligen DT vid misstanke om SC-ledsluxation. De speciella slätröntgenprojektionerna är inte vanliga i Sverige.

Slätröntgen

Rekommenderade projektioner: AP och serendipity-projektion.
AP-projektion: Kan påvisa typisk asymmetri av clavikeln men luxationen är svår att visualisera.
Serendipity-projektion (serendipity view): 40° cefalisk lutning som riktar sig mot manubrium.

• Främre luxaion: Mediala clavikeln ligger över den interclaviculära linjen (eller över den kontralaterala clavikeln).
• Bakre luxaion: Mediala claviklen ligger under den interclaviculära linjen (eller under den kontralaterala clavikeln).

Hobbs-projektion: 90° cefalokaudal sidovy. Patienten lutar sig över plattan medan röntgenstrålen är vinklad bakom nacken.

Datortomografi (DT)

• DT är bästa röntgenundersökningen för att kartlägga/evaluera skador av SC-leden. DT kan urskilja frakturer av mediala clavikeln och fysfrakturer (fysiolys) från SC-ledsluxation liksom avgränsa mindre subluxationer som annars skulle missas.
• Vid bakre luxationer med möjliga kärlskador kan kompletterande DT-angiografi med frågeställning extravasering vara värdefull.

HANDLÄGGNING

Icke-operativ Behandling

• Isbehandling under de första 24 timmarna och sedan slynga för 3-4 dagar och gradvis återgång till normala tolerbara aktiviteter.
• Återbesök är inte nödvändigt.
• Denna skada läker utan någon specifik behandling.⁴

• Isbehandling är indicerad under de första 24 timmarna med en clavikelrem, slynga eller 8-förband under 1 vecka. Därefter slynga under 3 veckor. Instruera patienten om att svullnaden kommer att gå ner och den kosmetiska defekten försvinna men att det kan ta tid. Mobilisering och träning efter förmåga.
• Återbesök är inte nödvändigt.

Vanligen sluten reposition i lokalanestesi med smärtstillande och muskelavslappnande, vilket kan göras på akuten. Om detta inte lyckas kan försök göras under narkos på operation. Kan dock oftast lämnas obehandlade då protrusionen av clavikeln har mest kosmetisk betydelse.

• Repositionsteknik för sluten reposition: Patienten placeras i ryggläge med en cirka 10 cm tjock handduk (eller liknande) mellan scapulae (eller scapula och kotpelare) som hävstång. Armen abduceras till 90° och utåtroteras och samtidigt utövas traktion samt lätt extension (10-15°) av armen med en assistent som utövar motdrag på bålen. Vid behov utövas även ett tryck mot mediala delen av clavikeln i posterior och inferior riktning. Repositionen är dock ofta instabil och lyckas sällan.
• Efterbehandling: Postrepositionsvården består av clavikelband/CAMP-förband, slynga eller 8-förband i 4-6 veckor. Patienten bör undvika abduktion under fixationstiden. Återbesök endast vid behov.

Översikt: Sluten reposition görs vanligtvis under narkos då akut bakre luxation är associerat med neurovaskulära skador på intrathorakala och övre mediastinala strukturer. Behandling av eventuella associerade skador kan dock behöva prioriteras innan reposition. Thoraxkirurgisk beredskap kan vara värdefull och är ett måste vid extravasering vid DT-angiografi. Teoretiskt kan en patient med en bakre luxation behandlas symptomatisk och temporärt skickas hem, så länge patienten inte uppvisar tecken på skador på mediastinala/thorakala strukturer. Patienten bör dock uppmanas att söka akut vid symptom såsom andningsproblem eller vidgade kärl i hals/huvudregion. Upp till 2/3 av luxationema kan reponeras slutet om det utförs inom 7-10 dagar.

Slynga för komfort. Patienten återgår till obegränsad aktivitet efter 3 månader.

Operativ Behandling

Indikation: Om sluten reposition inte lyckas planeras öppen reposition, alternativt lämnas clavikeln i ett dislocerat läge varvid en viss grad av permanent instabilitet godtas, vilket är helt acceptabelt för många patientgrupper. Avgörande för valet av behandling vid icke-reponerbara bakre luxationer bör avgöras av patientens funktionsnivå.
Metoder:

• Översikt: Då leden rör sig multidirektionellt och är involverad i en stor del av den övre extremitetens rörelsemönster leder transfixation av leden med olika former av osteosyntesmaterial till stor risk för osteosynteshaveri eller migration av osteosyntesmaterialet eventuellt med katastrofal följd, framför allt vid stiftfixation. En alltför rigid fixation av SC-leden kan också ge smärta och besvär från axeln då clavikeln inte längre kan röra sig normalt.
  • Olika temporära fixationsmetoder med plattor eller kannulerade skruvar är beskrivna, liksom mjukdelsrekonstruktioner med kapselsutur och rekonstruktion av de costoklavikulära ligamenten.
  • Osteosuturer genom unicortikala borrkanaler i mediala clavikeln och laterala sternumkanten kan dock vara rekommenderat.
• Öppen reposistion and mjukvävnadsrekonstruktion: Med uppbackning av thoraxkirurg:
  • Indikation: Om sluten reposition misslyckas samt om patienten har dysfagi, dyspné eller minskade perifera pulser.
• Öppen reposition med cerclagefixation:
  • Indikation: Vid vissa, intrathorakala bakre luxationer som inte kan reponeras.

• Olika former av ligamentrekonstruktioner är möjliga, eventuellt kombinerat med resektion av mediala clavikeländen. Oftast används då sengraft genom borrhål i clavikeln och sternum.⁴
• Platt- och stiftfixation är associerad med hög komplikationsfrekvens. Stiftfixation har flera beskrivna fall av fatal utgång.

Kirurgiska Tekniker

Medial clavikelresektion:

• Snittföring: Incision över medial clavikeln.
• Resektion: Costoclavicularligamenten måste bevaras. Detta genom en resektion som är < 15 mm av mediala clavikeln. Reparation vid skada av ligamenten.
  

KOMPLIKATIONER OCH PROGNOS

Komplikationer

• Mortalitet eller betydande morbiditet är mycket ovanlig vid främre luxationer.
• Kosmetisk deformitet: Vanligaste komplikationen hos patienter som klagar över en medial prominens.
• Mycket aktiva individer kan ha en viss funktionell begränsning.

Komplikationer är vanligare än vid främre luxation, vilket reflekterar närheten av den mediala clavikeln till mediastinala och de neurovaskulära strukturerna. Bakre luxationer har ungefär en 25 % komplikationsfrekvens.

• Pneumotorax.
• Laceration av v. cava superior, v. brachiocephalica.
• Venstas på halsen (v. jugularis).
• Esophagusruptur, trachearuptur.
• Kompression av a. eller v. subclavia.
• A. carotis-kompression.
• Röstförändringar.

Prognos

• Det finns en viss risk för kvarstående instabilitet varvid ligamentplastik kan bli aktuell.
• Posttraumatisk artros kan förekomma. Kan behandlas med resektion av mediala clavikelnändan.