Femurfraktur, Capitulär

BAKGRUND

Epidemiologi

• Nästan alla caput femoris-frakturer är associerade med höfledsluxationer
• Dessa frakturer uppstår i cirka 10 % av bakre höftledsluxationer
• De flesta är skärnings- eller klyvningstyp men vid användning av DT så har fler indentations- eller krosskador påvisats
• Impaktionfrakturer är vanligen associerade med främre höftluxationer (25-75 %)
• 95 % av patienterna har skador som kräver inneliggande vård, oberoende av caput femoris-frakturen
• Caput femoris-frakturer är förutom höftledsluxationer även associerade med acetabulumfrakturer, knäligamentskador, patellafrakturer och femurskaftfrakturer

 

Skademekanism

• Som vid höftledsluxation. De flesta caput femoris-frakturer uppstår p.g.a. högenergitrauma och då vid vid höftluxation
• I skadeögonblicket sker antingen en avulsionsskada genom traktion i lig. teres, alternativt en skärningsfraktur mot acetabularkanten
• Skadeuppkomsten är många gånger s.k. instrumentbrädeskada mot knäleden

 

Klassifikation

Pipkin-klassifikation: Se tabell nedan

Pipkin-klassifikation
Typ 1	– Höftledsluxation med fraktur av caput femoris inferiort/distalt till fovea capitis femoris – Dessa frakturer uppstår i den icke-viktbärande ytan	Klicka för större bild:
Typ 2	– Höftledsluxation med fraktur av caput femoris superiort/proximalt till fovea capitis femoris. Vanligast – Dessa frakturer involverar den viktbärande ytan
Typ 3	Typ 1- eller 2-skada associerad med fraktur av collum femoris
Typ 4	Typ 1- eller 2-skada associerad med fraktur av acetabulumkanten (acetabularskada)

 

KLINISKA MANIFESTATIONER

Symtom

Kraftig smärta

Status

Inspektion: Eventuellt i kombination med felställning vid höftledsluxation Palpation: Lokal svår smärta runt höftleden

UTREDNING OCH DIAGNOS

Slätröntgen

Ger diagnos. Som vid höftledsluxation. Vridbilder behövs för att undersöka acetabulum

Datortomografi (DT)

• Om sluten reposition lyckas utförs DT för att evaluera reponeringen av caput femoris-frakturen och för att bestämma storlek och position av fragmentet eller utesluta intraartikulära fragment som kan leda till ledinkongruens
• DT kan även behövas för att evaluera eventuella associerade acetabulumfrakturer

 

HANDLÄGGNING

Akut Handläggning

• Alltid inläggningsfall
• Luxutioner (Pipkin typ 4) reponeras akut. Pipkin 2 frakturer kan möjligen kräva öppen reposition. Vid reluxationstendens anläggs femursträck

 

Acceptabla Frakturlägen
OTK2	Pipkin typ 1 med max 1 mm hak i ledytan (trappsteg [step-off]) och bibehållen stabilitet Pipkin typ 2 med exakt ledkongruens efter reposition Avsaknad av fria kroppar i leden

 

Icke-operativ Behandling

Indikation: Pipkin typ 1 och typ 2 med acceptabla frakturlägen och stabil höft Metod: Sluten Läkningstiden är 6-8 veckor

• Pipkin 1: Kan belasta. Regim som vid höftartroplastik med bakre snittföring
• Pipkin 2: Endast markeringsgång är tillåten. Repetitiv radiologisk undersökning, DT vid osäkerhet avseende kongruens

 

Behandling Beroende på Pipkin-typ
Pipkin typ 1
Om reponering är adekvat (i.e. < 1 mm trappsteg [step-off]) och höften är stabil, så är sluten behandling rekommenderad Om reponering inte är adekvat, så utförs öppen reposition och intern fixation (ÖRIF) med subartikulära skruvar med främre snittföring (Smith-Peterson) Små fragment kan excideras om de inte leder till instabilitet
Pipkin typ 2
Samma rekommendationer gäller för typ 2-frakturer som vid för typ 1-frakturer men bara en anatomisk reposition som ses på DT och upprepade bilder kan accepteras vid icke-operativ behandling Generellt är behandlingen ÖRIF genom främre snittföring (Smith-Peterson) Huvudlösa skruvar ska användas och andra implantat ska sättas under ledytan
Pipkin typ 3
Denna typ har dålig prognos som beror på disloceringen av collum femoris-frakturen Hos yngre individer görs en omedelbar ÖRIF av collum femoris och därefter ÖRIF av caput femoris. Detta görs via anterolateral snittföring (Watson-Jones) Hos äldre invivider med dislocerad collum femoris-fraktur är det indicerat med protes
Pipkin typ 4
Denna fraktur måste behandlas tillsammans med den associerade acetabulumfrakturen Acetabulumfrakturen dikterar den kirurgiska snittföringen (men detta är inte alltid möjligt) och caput femoris-frakturen, även om odislocerad, bör intern fixeras för att möjliggöra tidig rörelse av höftleden (mobilisering)
Caput femoris-fraktur associerad med främre höftledsluxation
Dessa frakturer är svåra att behandla Impaktionsfrakturer, typiskt lokaliserad på den superiora delen av caput femoris, behöver inte behandlas på något specifikt sätt men frakturstorleken och lokalisationen har prognostiska implikationer Dislocerade transkondrala frakturer som resulterar i en icke-koncentrisk reposition kräver öppen reposition och antingen excision eller intern fixation, beroende på fragmentets storlek och lokalisation

 

Operativ Behandling

Indikation: Pipkin typ 1 och typ 2 utan acceptabelt frakturläge samt Pipkin typ 3 och typ 4 Metod:

• Pipkin 1: Öppen reposition och osteosyntes med biostift eller försänkta skruvar. Om osteosyntes inte är möjlig p.g.a. kommunition kan fragment vid Pipkin 1-skador extraheras om de utgör < 30 % av caput (då de inte offrar stabilitet)
• Pipkin 2: Osteosyntes enligt ovan. Absolut kongruens är nödvändig
• Pipkin 3: Associerade med hög frekvens caputnekros och kan lämpligen primärbehandlas med artroplastik. Hos unga bör osteosyntes försökas. Initialt sker osteosyntes av collum femoris-frakturen och därefter av caput-frakturen
• Pipkin 4: Öppen reposition av bakväggsskadan och osteosyntes eller extraktion av caputfragmentet

Postoperativ behandling:

• Rörelseträning initieras så fort del är möjligt. Om tillfredsställande stabilitet uppnåtts på den frakturerade sidan brukar markeringsgång tillåtas
• Frakturema bedöms oftast som belastningsbara efter cirka 8 veckor

 

Kirurgisk Teknik

Snittföring: Främre artrotomi, antingen via Kocher-Langenbeck kombinerat med trochanterosteotomi eller modifierat Smith-Petersensnitt

KOMPLIKATIONER

Komplikationer

Caputnekros (osteonekros): Patienter med bakre höftledsluxation med associerad caput femoris-fraktur har större risk att utveckla caputnekros och posttraumatisk artros Posttraumatisk artros: Riskfaktorer för artros inkluderar transkondral fraktur, indentationsfraktur > 4 mm i djup samt osteonekros Andra komplikationer: Icke-läkning, nervskador, heterotrop ossifikation samt bakre instabilitet

Prognos

Allmänt: Generellt sett har skadan dålig prognos. Då 75 % av caput femoris ledyta är belastad utgör skador i detta område en risk för posttraumatisk artros Prognos gällande caputnekros:

• Pipkin typ 1 och 2: Har samma prognos som enkel höftledssluxation (1-10 % om luxerad < 6 timmar)
• Pipkin typ 4: Ungefär samma prognos som acetabularfrakturer utan en caput  femoris-fraktur
• Pipkin typ 3: Har dålig prognos med 50 % incidens av posttraumatisk osteonekros