Paget-sjukdom

BAKGRUND

Definition

Lokal bensjukdom som karakteriseras av störd benomsättning (remodellering).^1,2

Epidemiologi

• Vanligare hos män än kvinnor.¹
• Tillståndet är ovanligt före 25 års ålder och utvecklas oftast inte förrän i 50-årsåldern.^1,2
• I Storbritannien är prevalensen 4 % hos individer över 40 år. Tillståndet är betydligt ovanligare i Sverige.¹
• Cirka 1 % av patienter med Paget-sjukdom utvecklar osteosarkom.¹ Sarkomformationen ses inom ett fokus av Paget-lesionen.²
• Sekundär höftleds- eller knäledsartros är vanlig.²

Patofysiologi

Det ses en störd funktion av osteoklaster.²

Patoanatomi

Osteodensitet: Man kan se en minskad och/eller ökad osteodensitet beroende på sjukdomsfasen.² Denna kan vara aktiv eller inaktiv.² Vid aktiv fas kan skelettets förändringar vanligen delas in i tre faser:^1,2

• • Lytisk fas (varm fas): Tidig, lytisk fas med ökad metabolism (varm fas). Denna fas uppkommer p.g.a. intensiv osteoklastisk benresorption.^1,2 Leder till en oorganiserad kompensatorisk benformation. Detta oorganiserade ben kan finnas lokaliserat på olika ställen i skelettet och är större i omfång, mindre kompakt och mer vaskulariserat än ett normalt ben. Som en följd av detta har dessa regioner hög frakturrisk och hög risk för felställningar.¹
  • Intermediär fas: Fas med blandbild.^1,2
  • Sklerotisk fas (kall fas): Fas med tätbenformation och lägre benomsättning (kall fas). Uppkommer p.g.a. osteoblastisk benformation.^1,2 

Lokalisation:

• Tillståndet kan vara monoostotisk (drabbar bara ett ben eller del av ett ben) eller polyostotisk (drabbar flera ben eller delar av flera ben).^1,2
• Vanligast lokaliserat i bäcken, femur, rygg, skalle och tibia. Tillståndet är ovanligt i fötter och händer.¹
• Paget-drabbat område är vanligen väl vaskulariserat och frakturer genom det drabbade området kan leda till stora blodförluster.¹

KLINISKA MANIFESTATIONER

Symtom

Allmänt: De flesta patienter (upp till 70 %) är symtomfria.¹
Extremitetssymtom: Patienten kan uppleva smärta, sekundär artros, felställningar, ökad lokal hudtemperatur, fraktur och kompression av nerver.¹
CNS-symtom:

• Kranialnerver kan ibland drabbas och då kan dövhet förekomma.¹
• Mindre vanligt förekommande är deformitet av occipitalbenet och atlaskotan där skallbasen trycks upp, ett tillstånd som kan leda till hydrocefalus och/eller paraplegi.¹

Kardiovaskulära symtom: Hjärtpåverkan kan uppstå vid stora skelettförändringar då blod shuntas till de drabbade skelettområdena.¹ 
Osteosarkom: Patienten upplever plötslig smärta och svullnad.²

Tecken

Tecken till artros (vanligen höft och knä), fraktur eller neurologiska bortfall.²

UTREDNING OCH DIAGNOS

Diagnos

Ofta diagnostiseras Paget-sjukdom av en slump, inte sällan efter att man funnit typiska förändringar på röntgen (vid undersökning som utförts av annan anledning) eller när man utreder stegrade S-ALP värden.¹ Slätröntgen ger diagnos.¹

Prover

Förhöjt S-ALP.^1,2

Slätröntgen

Fynd:

• Typiska förändringar med en blandning av omväxlande lytiska förändringar och tätt grov benstruktur (grova trabekler och remodellerad corticalis).^1,2 
• Ofta förekommer också ökad kurvatur av femur och tibia.¹ 
• Vid utvecklat osteosarkom expanderar det drabbade området ytterligare i omfång.¹ Man ser destruktion av corticalis och en mjukdelssvullnad.²

Skintigrafi

Fynd: Kan visa ökat upptag.¹

Patologisk-anatomisk Diagnos (PAD)

Benbiopsi:

• Indikation: Vid misstanke på malignitet.¹
• Fynd: Oregelbundna breda trabekler, cementlinjer, osteoklastisk aktivitet och fibrös vaskulär vävnad mellan trabekler.²

HANDLÄGGNING

Behandlingsöversikt

De flesta patienter behöver ingen behandling.¹

Icke-operativ Behandling

Indikation: Uttalade symtom med smärta och deformitet.^1,2
Läkemedel: Bisfosfonater för att bromsa benomsättningen.^1,2 Effekten av behandlingen kan följas med S-ALP.¹ 

Operativ Behandling

Indikation: Operationskrävande höftleds- eller knäledsartros.^1,2
Metod: Helprotes. Patienter bör förbehandlas med bisfosfonater för att minska blödningen under operation.²

KOMPLIKATIONER OCH PROGNOS

Komplikationer

Cirka 1 % av patienter med Paget-sjukdom utvecklar osteosarkom.^1,2

Prognos

• De flesta patienter (upp till 70 %) är symtomfria.¹ För övriga föreligger varierande prognos.¹
• Utvecklat osteosarkom är en dödlig tumör med en dålig prognos (den långsiktiga överlevnaden är < 20 %).²