Plattfot, Förvärvad

BAKGRUND

Definition

Förvärvad plattfot hos vuxna.

Relevant Anatomi

Tibialis posterior-senan löper bakom och nedom mediala malleolen och fäster med bred infästning på navikulare och cuneiforme 1-3. Senan har stor betydelse för att bevara fotvalvets höjd.¹ 

Etiologi

Plattfot hos vuxna uppstår sannolikt p.g.a. en medfödd ledlaxitet.³

Patogenes och Patoanatomi

Utveckling av plattfot kan ses som ett biomekaniskt förlopp där flera ogynnsamma faktorer samverkar.^1-3 Grad av ledlaxitet och kroppsvikt bidrar till hur långt och hur snabbt processen utvecklas.³

1. Överrörligt 1:a metatarsalben är ett tidigt inslag i diagnosen. Hos patienter med ledlaxitet föreligger en överrörlig metatarsale 1 som leder till att framfoten inte kan stabiliseras vid avtrampet. Pronationsfasen förlängs därmed vilket ger ökad belastning på de mediala strukturerna.²
2. En instabil medial pelare ger ökad belastning på de mediala strukturerna som efterhand fallerar. Ett ökat rörelseuttag i TN-leden ger minskat krav på dorsalextension i fotleden med spetsfot som följd. Det ger i sin tur ökad press medialt.³
3. Springligamentet (lig. calcaneonaviculare plantare) tänjs ut och kan rupturera, något som förvärrar tillståndet ytterligare.^1,3
   • Springligamentet går nedanför deltoideumligamentet, mellan sustentaculum tali och naviculare och utgör botten av TN-leden. Det är det viktigaste ligamentet som stabiliserar mediala fotvalvet.²
4. Tibialis posteriorsenan tänjs successivt ut och minskar med tiden sin tensionskraft.² TP överbelastas och utvecklar en tendinos (minskar senans elasticitet) med dysfunktion samt eventuellt ruptur.³ Detta leder till att det mediala stödet minskar, då TP inte kan hålla emot medialt, vilket gör att valvet sjunker snabbt till följd av att talushuvudet glider plantart och medialt och foten går i mer pronation.^2,3 Framfoten abduceras och hälen valgusställs.³ 
5. När foten proneras kommer en del av dorsalextensionen vid avtrampet att tas ut i den talonaviculära leden istället för i fotleden.² Ett ökat rörelseuttag i TN-leden ger minskat krav på dorsalextension i fotleden med spetsfot som följd. Det ger i sin tur ökad press medialt.³ Hälsenan töjs därför mindre innan hälen lyfts före avtrampet och senan kontraheras efterhand. En kort hälsena tvingar i sin tur foten i pronation och en ond cirkel uppstår.²
6. Förlängd pronation med ökad belastning på tibialis posteriorsenan kan leda till dysfunktion av senan med kollaps av fotvalvet, p.g.a. försämrad förmåga att aktivt kunna supinera foten, med uttalad plattfothet som följd.^1,2  Det är inte alltid senan rupturerar helt, utan den kan förlängas genom mikrorupturer och förlora en stor del av sin funktion. Akuta traumatiska rupturer förekommer men är ovanliga. De allra flesta rupturer ses huvudsakligen i åldersgruppen över 40 år och uppkommer utan eller efter minimalt trauma.²
   • Fotledsfrakturer med pronationsvåld kan också ge partiell senruptur.²

Predisponerande Faktorer

• Kvinnligt kön.¹
• Ålder över 40 år.¹
• Övervikt.¹
• Stram vadmuskel.¹
• Accessoriskt os naviculare (os tibiale externum).¹

Klassifikation

Plattfot graderas oftast efter graden av tibialis posterior-dysfunktion:^1,3

• Stadium 1: Smärta utan felställning.³
  • Försämrad kraft vid aktivering av tibialis posterior-senan.¹
• Stadium 2: Flexibel felställning med eller utan abduktion i mellanfoten.³
  • Hälen går i valgusfelställning. Läget normaliseras när patienten reser sig på tå. Framfoten abduceras så tårna pekar utåt. Med tiden supineras framfoten, som kompensation till bakfotens valgusfelställning. Felställningen är till en början korrigerbar. I senare delar av stadium 2 avtar kraften i tibialis posterior-senan, vilket medför att patienten initialt får svårt och till slut oförmåga att resa sig upp på tå.¹
• Stadium 3: Rigid felställning.³
  • Hälen är inte längre korrigerbar och det utvecklas artros i de subtalära lederna.¹
• Stadium 4: Rigid felställning och även fotledsfelställning.³
  • Artros har uppkommit i subtalära leder och i fotleden. Mediala ledbandsapparaten i fotleden har rupturerat, något som leder till en valgusfelställning av talus i fotleden.¹

Differentialdiagnos

Tarsal coalitio, Ehler-Danlos-syndrom, neuromuskulära tillstånd, kort achillessena, artros i fotled eller fotens leder, inflammatorisk ledsjukdom.¹

KLINISKA MANIFESTATIONER

Symtom

Tibialis posterior-dysfunktion: Det framträdande symtomet vid tibialis posterior-insufficiens är belastningssmärta medialt i foten och tilltagande plattfothet. Smärta och gångsvårigheter debuterar ofta spontant, ibland efter ett mindre trauma. Smärtan uppträder först på medialsidan av foten. Med tilltagande felställning förläggs smärtan mer och mer till lateralsidan.¹ 

• Kardinalsymtomen vid engagemang av tibialis posteriorsenan är belastningssmärta och svullnad nedom mediala malleolen. Vid uttalad pronation och valgusställning av hälen kan det dessutom uppstår inklämningssmärta lateralt när talus går emot calcaneus i botten på sinus tarsi.²
• Smärtlokalisationen är i tidigt skede inte alltid så väldefinierad, utan en mer diffus medial smärta är vanlig. Smärtdebuten behöver heller inte vara akut utan kan komma smygande. Patienten kan tolka det som en stukning och avvakta förbättring. Så småningom, inom loppet av 1⁄2 till 1 år, utvecklas plattfothet och tilltagande smärta.²
• Mellan- och framfoten går i abduktion när den mediala instabiliteten tilltar. Patienten ordineras oftast inlägg vilket kan ge smärtlindring men är inte tillräckligt för att stabilisera medialt. Ett helt kollapsat fotvalv med rigida inslag kan inte lyftas med inlägg utan patienten får mer besvär om inläggen används. Om felställningen inte korrigeras får man en ogynnsam belastning av lederna, och efterhand utvecklas artros i de subtalära lederna och felställningen blir fixerad.²

Tecken

Inspektion: Börja med att be patienten (gå över) stå på golvet och betrakta fötterna bakifrån.² Det är viktigt att kontrollera felställningar i bakfot (valgusställning) och framfot (adduktorställning) och bedöma om de är korrigerbara eller inte.¹ 

• Valgusställd häl: I stående påvisar noteras bakifrån en valgusfelställning i hälen, d.v.s. hälen på den sjuka sidan står kvar i valgus medan den normala sidans häl går över i varus.^1,2
• Too many toes sign: Valgusställningen och abduktionen av framfoten gör att fler tår än normalt ses lateralt om foten när man ser på fötterna bakifrån.^1-3
• Stå på tå: Normalt klarar man att resa sig upp på tå flera gånger i följd.¹ Vid en mer uttalad dysfunktion har man inte kraft att stå på tå enbart på den sjuka foten.²
• Svullnad: I de allra flesta fall förekommer svullnad över tibialis posterior-senan, i anslutning till senruptur p.g.a. en synovit i senskidan.^1,2
• Övrigt: Ofta föreligger stramhet i vadmuskulaturen.¹

Palpation: Man kan känna om senan spänner sig, framför allt mellan naviculare och mediala malleolen. Palpationsömhet brukar föreligga i detta område och eventuellt bakom malleolen.² 
Rörelse: 

• Testning av tibialis posterior: Be patienten hålla foten kraftigt supinerad och hålla emot.² När patienten vrider in foten mot motstånd är foten svagare på den sjuka sidan.¹ Normalt ska det inte gå att räta ut foten, men vid ruptur eller smärtinhibering kan foten mer eller mindre lätt proneras.² 

UTREDNING OCH DIAGNOS

Diagnostisk Tankegång

Diagnosen av plattfot är klinisk. Man bör tänka på tibialis posterior-dysfunktion vid oklara smärttillstånd medialt i foten:²

• En patient med ensidig plattfothet inger misstanke på dysfunktion av tibialis posteriorsenan, speciellt om patienten uppger att fotvalvet successivt planats ut senaste året.²
• Hos patienter med tarsalrunnelsyndrom bör man fundera på om en ruptur av tibialis posterior med tenosynovit och svullnad kan vara den egentliga orsaken till nervpåverkan.²
• Vid en välläkt fotledsfraktur med kvarstående mediala besvär bör man tänka på tibialis posterior-ruptur.²
• Smärtor och svullnad över tibialis posteriorsenan, men har normalt tåstående och fotställning, kan tyda på en subakut partiell ruptur av tibialis posterior.²

Slätröntgen

Projektioner: Belastad röntgen med såväl frontal som sidobild bör genomföras för operationsplanering.³ 
Fynd: Man ska fråga efter eventuell artros, grad av dislokation i TN-led och nivådiagnostik på ledkollaps.³

• En belastad sidobild visar att talus står kraftigt nedåttippad, där talus längsaxel ligger plantart om 1 :a strålens axel. Calcaneus har en minskad eller obefintlig inklinationsvinkel.²
• På frontalbilden ser man att framfoten står i abduktion och talus subluxerar medialt i den talonaviculära leden (TN-leden).²

Datortomografi (DT)

Ultraljud kan avslöja ruptur av tibialis posterior-senan.¹ 

Magnetresonanstomografi (MRT)

MRT behöver inte utföras regelmässigt.^1,3 Ibland kan diagnosen ändå vara osäker och då ger MRT det säkraste svaret på senengagemang.² Man ska komma ihåg att en negativ MRT inte betyder att senan fungerar, den kan vara uttänjd med bevarad kontinuit.²

HANDLÄGGNING

Behandlingsöversikt

Behandling beror på vilket stadium patienten befinner sig i.¹

Icke-operativ Behandling

• Patienter med flexibel plattfot bör få specialanpassade korrigerande inlägg som gjuts med avlastad fot i neutralläge och inte genom ”tramp i låda”.³
• Fysioterapeutiskt träningsprogram bör övervägas, helst av specialintresserad fysioterapeut och fortgå minst 6 månader.³

Indikation: Subakut partiell ruptur, där tillståndet upptäcks tidigt (inom 1 månad) efter symtomdebut.^1,2
Metod: Gipsstövel eller ortos i lätt supinerat läge under 4-8 veckor.^1,2 Behandlingen följs av permanent hålfotsstöd.¹
Utfall: Den biomekaniskt ogynnsamma etiologin till plattfot kvarstår dock och det finns stor risk för recidiv.²

Indikation: Om diagnosen ställs först efter en lång period med symtom, men som fortfarande befinner sig på stadium 1 eller tidigt stadium 2.¹
Metod: Behandling med inlägg och skojustering.¹ 

Operativ Behandling

Indikation: I senare stadium 2 och i stadium 3-4.¹ Kirurgi vid tendinos utan felställning är oftast otillräckligt med frekvent recidivtendens.³ Om konservativ behandling inte hjälper eller om patienten inte klarar tåstående får kirurgi övervägas.²

• Operation av plattfot är ett ingrepp med lång konvalescens och rehabilitering. Man bör ha uttömt möjligheter med inlägg och patienten bör ha tränat under ledning av fysioterapeut.³

Metod: Val av operationsmetod anpassas till felställning och grad av korrigerbarhet.¹

• Primär sensutur (som enda behandling) görs vid akut traumatisk ruptur.²

Behandlingsmål: Operation syftar till att eliminera etiologiska biomekaniska faktorer.²

• Indikation: Kvarstående supination av framfoten.³
  • Stabilisering av en hypermobil medial pelare kan övervägas som ett sista delmoment i plattfotskirurgin.
  • Om det föreligger en överrörlig metatarsale 1 kan den stabiliseras med en TMT-1-artrodes enligt Lapidus. Genom att fusionera metatarsalen i plantarflekterat läge kan man fä en jämn belastning på hela framfoten. Därmed undviker man en av de krafter som verkar pronerande på bakfoten.²
• Utfall: Överrörlighet i TMT-1 ger medial instabilitet vilket bidrar till plattfotsutveckling. Artrodes i leden minskar pronationen i bakfoten.²

Standardbehandlingen (behandlingssteg) vid okomplicerad flexibel plattfot3
Medialiserande hälosteotomi, TP-rekonstruktion och FDL-transferering. Lateral förlängningsosteotomi vid kraftig mellanfotsabduktion. Plantarflekterande TMT 1-artrodes/osteotomi vid kvarstående framfotssupination. Gastrocnemiusförlängning/hälseneförlängning vid uttalad spetsfot.

Cirkulärt underbensgips i 6–12 veckor beroende på om artrodes utförts. Avlastning är lämpligt i 6 veckor.³ 

• Achillesseneförlängning, medial stabilisering med flexor digitorum longus och hälosteotomi enligt Koutsogiannis behandlas med 6 veckors underbensgips. Vid osteotomi med bengraft blir immobiliseringen längre. Detsamma gäller om 1:a metatarsalen stabiliserats med artrodes, då gips tiden bör vara 8-10 veckor med 6 veckors avlastning.²
• Viktigt med långvarig rehabilitering av specialintresserad fysioterapeut.³
• Patienten ska använda hålfotsstöd, åtminstone under det första året, efter operation.¹

• Det finns viss evidens för att kirurgisk behandling av plattfot ger minskad smärta, minskar tidigare funktionsnedsättning och ökar livskvalitet.³
• Det finns bristfällig evidens som stöd vid val av varandra liknande operationsmetoder.³
• Svag evidens finns för att val av kirurgisk metod ska styras av graden av tibialis posterior-dysfunktion.³
• Det förefaller som om medialiseringen av hälen har störst effekt på gången. Genom att hälsenans kraftvektor kan verka medialt om den subtalära ledaxeln kan medialsidan av foten lyftas på ett bättre sätt och initiera supination. Den förlängda pronationsfasen kan minskas och gången nästan normaliseras.²

Vanlig sjukskrivning är 3-6 månader med ytterligare 6 månaders träning innan foten fungerar tillfredsställande.²

Allmänt: Vid rigid plattfot finns inslag av artros och behandlingen är oftast korrigerande artrodeser.³

• Artrodes subtalärt kan vara indicerat när det har utvecklats artros, då denna orsakar en del av belastningssmärtan.²

Metod: Vid rigid felställning kan osteotomi med förlängning av calcaneus samt osteotomi med omvinkling av os cuneiforme 1 och/eller steloperation i en eller flera leder tillgripas.^2,3 Hur många leder som ska fusioneras beror på hur rigid felställningen är och hur utbredd artrosen är. Om felställningen är helt rigid kan ibland en korrigerande trippelartrodes bli nödvändig.²
Postoperativ behandling: En korrigerande trippelartrodes kräver 10-12 veckors immobilisering med gips.²

Operationsmetod

Snittföring: Via ett bågformat medialt snitt nedom mediala malleolen öppnas senskidan som ligger dikt an emot malleolen. Observera att det är lätt att hamna för långt plantart i snittet.²
Metod: Senan följs distalt till fästet mot naviculare. I sin distala del är senan normalt breddökad och senskidan är svårdefinierad. Typiskt finns en intratendinös ruptur med breddökning nedom och framför malleolen. Vanligt är också longitudinell ruptur, framför allt på senans insida. Vid uttalad plattfot finns oftast ett totalt kontinuitetsavbrott på flera cm och en oblitererad senskida. Degenerativ vävnad i anslutning till rupturen reseceras. Det är oklart vilken funktion senan kan få efter revision, men med stor sannolikhet är sutur av tibialis posterior inte tillräckligt för att stabilisera tillräckligt medialt.²

Snittföring: Via tre tvärgående hudsnitt över hälsenan delas den mediala halvan längst distalt och proximalt och den laterala halvan i mitten. Ett längsgående hudsnitt medialt om senan ger bättre insyn.² 
Metod: Hälsenan kan förlängas med sedvanlig Z-plastik, men enklare är en fraktionerad förlängning perkutant. Med försiktig tänjning i senan förlängs senan 0,5 cm i varje snitt. Kraften i tricepsmuskulaturen blir nedsatt om senan förlängs för mycket och rehabiliteringstiden riskerar att bli lång. Enbart hudsutur behövs.²

Metod: Förlängning av laterala pelaren/kolumnen enligt Evans sker med ett bengraft som sätts in i distala calcaneus cirka 1 cm proximalt om den calcaneo-cuboidala leden (CC-leden). Detta förlänger calcaneus cirka 1 cm proximalt om CC-leden.²

Snittföring: Osteotomin görs från lateralsidan via ett bågformat hudsnitt. Sågsnittet går från mitten på ovansidan av tuber calcanei till strax ovanför plantarfascians fäste.²
Metod: Calcaneus genomsågas och det dorsala partiet förskjuts cirka 1 cm medialt. Mer än så går oftast inte att förskjuta. Osteotomin skruvfixeras med en skruv som går från laterala hälsenefästet, vinkelrätt mot osteotomin och strax innanför laterala corticalis. En skruv, t.ex. 4,5 mm spongiosa, är tillräcklig. Gör ett minisnitt lateralt om akillessenan. Pryla i bakre corticalis just medialt om laterala corticalis på det avsågade bakre fragmentet. Borra och skruva därefter in skruven så att den går precis under laterala corticalis. Eftersom bakre dorsala fragmentet förskjutits medialt innebär det att skruven kommer idealt nästan mitt i calcaneus. Om man tar en skruv som är max 40-50 mm riskerar man aldrig att komma in i den bakre subtalära leden.²

Metod: Tåflexorn delas innan den korsar stortåflexorn. Flexorn ligger alldeles plantart om tibialis posterior. Genom att hålla foten maximalt supinerad och plantarflekterad samtidigt som tårna passivt flekteras kan man dra fram senan och dela den långt distalt. Senan spänns och fixeras med suturankare (enklast) eller skruv och bricka i spetsen på naviculare med foten i lätt supination. Flexorn kan sys mot tibialis posterior proximalt för att utnyttja dennas kvarvarande muskelkraft.²
Utfall: Ingen struktur kan fullt ut ersätta en insufficient tibialis posterior, men transferering av flexor digitorum longus kan ge en viss dynamisk stabilisering av mediala fotvalvet.²

Metod: Om en ruptur eller elongation föreligger bör man suturera ligamentet eller göra en förkortande rafi. För att komma åt att sy en ruptur måste tibialis posterior-senans distala fäste på naviculare delvis lösas av och sedan återfästas på naviculare. Den portion av tibialis posteriorsenan som fortsätter plantart under foten måste lämnas intakt.²

PROGNOS

Prognos

Resultatet är beroende på i vilket stadium patienten behandlas. Transposition av flexor digitorum longus-senan i kombination med calcaneus-osteotomi leder i regel till förbättrad gångförmåga och minskad smärta. Slutresultatet blir dock trots detta oftast felställning och artrosutveckling.¹