Osgood-Schlatter-sjukdom (Barn)

BAKGRUND

Definition

Osteokondros eller traktionsapofysit av tuberositas tibiae vid insertionen för patellarsenan.^1,3
.

Epidemiologi

• Vanligast hos pojkar men har börjat bli vanligare hos flickor p.g.a. ökat idrottsdeltagande.²
• Debutålder är vanligen 9-14 år som genomgått en snabb tillväxtspurt.^1,3
  • Vanligast hos pojkar 12-15 år och hos flickor 8-12 år.^1,3
• Uppstår tidigare hos flickor (vanligen med 2 år) p.g.a. deras tidiga tillväxtspurt.^1,3
• Kan vara bilateralt i 20-50 % av fallen. Dock är involveringen vanligen asymmetrisk.^2,5
• Vanligast hos barn som håller på med hoppsporter (basket, volleyboll) och löpning (kortdistanslöpning).
• Vanligare hos patienter med patella alta.^1,3
• Uppkommer hos cirka 20 % av sportaktiva ungdomar jämfört med 5 % hos icke-aktiva.²

Relevant Anatomi

Tuberositas tibiae är ett sekundärt ossifikationscenter:^1,3

• Barn < 11 år, tuberositas är broskaktig.
• Barn 11-14 år, apofysen formas.
• Barn 14-18 år, apofysen fusionerar med tibiala epifysen.
• Barn > 18 år, epifysen (och apofysen) har fusionerat med resten av tibia.

Patogenes

• ”Överanvändningsskada” orsakad av repetitiv belastning (dragvåld) och kronisk avulsering av det sekundära ossifieringscentret (apofysen) av tuberositas tibiae (traktionsapofysit) med heterotop bennybildning i distala delen av senan eller eventuellt lossdragna fragment från proximala delen av tuberositas tibiae.^1,3,5
• Tillståndet involverar den omogna förbindelsen mellan patellarsenan och tuberositas tibiae.^1,3,5
• Kronisk avulsering orsakar separation av proximala patellarseneinsertionen från tuberositas, vilket leder till dess förhöjning.^1,3
• När callus bildas under läkningsprocessen kan tuberositas bli markant förstorad.^1,3

Patoanatomi

• Det finns en mekanisk svaghet vid insertionen på brosklagret som separerar senan från den osseösa tuberositeten, varför det uppstår en traktionsapofysit i stället för en ruptur eller nedbrytning av nedbrytning av senan.^1,3
• Ossifikationen anteriort till tuberositas representerar läkningsprocessen av traktionskrafterna. Histopatologiskt ses ökad mängd fiberbrosk anteriort till ossifikationscentret.^1,3
• Detta tillstånd (liknande tillstånd) kan förekomma på flera ställen i kroppen.⁵

Predisponerande Faktorer

• Sportaktivitet som involverar löpning och hoppsporter, e.g. fotboll, basket, volleyboll, gymnastik, konståkning och balett.^1,3
  • Dessa aktiviteter lägger stress på tuberostias tibiae genom repetitiv kontraktion av quadricepsmuskeln.
• Mer proximal infästning av patellarsenan.^1,3
• Infästning till ett bredare område av tibia.^1,3
• Anamnes på calcaneal apofysit (Sever-syndrom).^1,3
• Patella alta: Vid patella alta behövs mer kraft från quadriceps för full extension, vilket kan bidra till apofysstress. Observera att det är möjligt att patella alta är effekten av, snarare än orsaken till Osgood-Schlatter då det temporala förhållandet mellan patella alta och Osgood-Schlatter inte har fastställts.²

Differentialdiagnoser

Andra tillstånd som orsakar främre knäsmärta: Vid nedanstående tillstånd har patienten vanligen ingen palpationsömhet över tuberositas förutom vid en avulsionsfraktur (som dock är av akut karaktär).^1,3

• Stressfraktur av proximala tibia.^1,3
• Quadricepsseneruptur.^1,3
• Tuberositas tibiae-avulsionsfraktur.^1,3
• Peripatellär tendinopati/hopparknä.^1,3
• Sinding-Larsen-Johansson-syndrom: Kronisk apofysit eller mindre avulsionsskada av inferiora. patellapolen som uppstår hos barn i åldern 10-14 år, framför allt barn med cerebral pares.^1,3
• Plica-syndrom.^1,3
• Hoffa-sjukdom (inklämning av Hoffa-fettkropp).^1,3
• Idiopatisk främre knäsmärta.^1,3

Andra tillstånd: Bentumörer (e.g. osteokondrom av proximala tibia) leder vanligen inte till endast främre knäsmärta utan även andra associerade manifestationer.^1,3 

KLINISKA MANIFESTATIONER

Symtom

• Vanligen har patienten främre knäsmärta som ökar gradvis över tid, från låggradig smärta till smärta som kan orsaka hälta och/eller nedsatt aktivitet.^1,3
• Smärtan förvärras av direkt trauma, knästående, löpning, hoppning, knäböjning, trappgång eller gång i uppförsbacke och förbättras vid vila.^1,3
• Patienter med Osgood-Schlatter kan även vara i riskzonen för andra “överanvändningstillstånd” så som osteochondritis dissecans av femur. Låsningar och knäppningar kan tyda på intraartikulärt belägen. smärtkälla utöver Osgood-Schlatter-symtomen.^1,3

Tecken

Allmänt: Undersök höften hos barn med knäsmärta, p.g.a. refererad smärta som kan komma från höften (t.ex. epifysiolys, Perthes).^1,3
Inspektion: Svullnad/uppdrivning över tuberositas tibiae och distala patellarsenan.^1,3,5
Palpation:

• Palpationsömhet över tuberositas tibae.^1,3
• Smärta som är mer prominent i patellarsenan än över tuberositas kan tyda på patellatendinopati (hopparknä).^1,3

Rörelse/rörelseomfång: Smärta då patienten lyfter benet rakt.^1,3
Provokativa tester:

• Smärta vid isometrisk (mot motstånd) knäextension.^1,3
• Aktivering av quadricepsmuskulaturen.^1,3
• Genom att huka med knäet i full flexion.^1,3

UTREDNING OCH DIAGNOS

Diagnos

Klinisk diagnos.^1,3

Slätröntgen

Indikation:

• Vid typiska fynd behövs ingen röntgenundersökning men den kan bekräfta diagnosen.^1,3,5
• Röntgen kan vara indicerat vid atypiska symtom, så som nattlig smärta, smärta orelaterad till aktivitet, akut debut av smärta och associerade symtomatiska symtom samt smärta som inte är direkt belägen över tuberositas tibiae.^1,3
  • Atypiska manifestationer kan e.g. tyda på tibial apofysfraktur, tumör eller osteomyelit.^1,3

Fynd: Lateralbilden används.^1,3

• Mjukdelssvullnad anteriort till tuberositas tibiae kan vara det enda fyndet. Andra tecken kan vara:
  • Upplyftning av tuberositas från skaftet.^1,3
  • Oregelbundenhet, fragmentering eller ökad densitet av tuberositas.^1,3
  • Ytlig ossikel i patellarsenan.^1,3
  • Kalcifikation inom eller förtjockning av ligamentum patellae.^1,3
  • Ibland syns ett fritt benfragment vid främre övre kanten av tuberositas tibiae.^1,3
• Dessa förändringar kan vara svårt att urskilja från en normal variation i ossifikationen av tuberositas. En eller flera ossiklar kan finnas men kan vara normala varianter. Förändringar i de omgivande mjukdelarna och den infrapatellära fettkudden (Hoffa-fettkropp) kan vara mer tillförlitliga tecken.^1,3
• Det finns en association mellan radiografisk patella alta och Osgood-Schlatter-sjukdom.^1,3

Magnetresonanstomografi (MRT)

Indikation: Behövs inte för diagnos men kan vara indicerat för evaluering av unga vuxna som har symtom efter tillväxtperioden, framför allt hos de patienter med kraftiga symtom som inte svara på konservativ behandling.^1,3
Fynd: Kan påvisa mjukdelssvullnad, förtjockning och ödem av distala delen av patellarsenan samt fragmentering och oregelbundenhet av ossifikationscentret.^1,3

HANDLÄGGNING

Behandlingsöversikt

Huvudbehandlingen är icke-operativ. Alternativ inkluderar vila, aktivitetsmodifikation, NSAID, fysioterapi, immobilisering (ortos, gips) och injektionsbehandling.^1,3

Icke-operativ Behandling

Stor del (90 %) av patienterna blir helt förbättrade med anpass aktivitet.^1,3

• Fullständigt undvikande från sportaktivitet är varken nödvändigt eller rekommenderat. Detta då inaktivitet kan leda till dekonditionering och ökar risken för recidiv eller annan skada efter att patienten återvänt till idrottsaktiviteten.^1,3
• Vid kraftiga besvär kan barnet bli befriat från skolgymnastiken.^1,3
  
  • Ett kriterium man kan använda sig av är att be barnet hoppa en gång på benet och om barnet är oförmöget till detta indikerar det att patienten bör avstå från idrottsdeltagande under kortare tid.^1,3

Allmänt: Smärtbehandlingen inkluderar isbehandling, analgetika/antiflogistika samt knäskydd.^1,3

• Bandagering kan minska tensionen på apofysiten och quadricepssträckning.^1,3

• Indikation: Kraftiga symtom som inte svarar på aktivitetsmodifikation enligt ovan.^1,3

Fysioterapi: När smärtan är kontrollerad bör patienten delta i ett rehabiliteringsprogram för att stärka quadricepsmuskulaturen och förbättra quadriceps- och hamstringflexibiliteten (stretching).^1,3
Patientinformation: Det är lika viktigt att ge barnet och föräldrarna information att detta är ett sorts överbelastningstillstånd där sportaktivitet inte alltid är orsaken till problemet utan man måste leta efter andra aktiviteter som kan bidra till tillståndet.^1,3

Operativ Behandling

Ossikelexcision: Exstirpation av heterotropt benfragment i patellarsenan eller mellan patellarsenan och tuberositas tibiae.^1,3

• Indikation: Bestående/refraktära fall (10 % av patienterna) och lokaliserad ömhet hos skelettmogna patienter (slutning av proximala tibiala tillväxtplattan).^1,3
• Metod: Öppen eller artroskopisk exstirpation av heterotopt benfragment.^3,5

KOMPLIKATIONER OCH PROGNOS

Komplikationer

Quadricepsatrofi: Kan uppstå från gipsimmobilisering.^1,3
Genu recurvatum: Ovanlig men allvarlig komplikation av Mb Osgood-Schlatter. Uppstår p.g.a. förtidig fusion av anteriora delen av proximala tibiala epifysplattan.^1,3
Kvarvarande smärta: Smärta som kvarstår efter slutningen av proximala tibala tillväxtplattan är ovanlig. Vanligaste orsaken är kvarvarande ossikel. En annan orsak är avulsionsfraktur av tuberositas. Man bör ta en slätröntgen vid misstanke.^1,3
Kvarvarande ossikel: Kvarvarande ossiklar i patellarsenan ses hos cirka 10 % av patienterna med Osgood-Schlatter-sjukdom. Kvarvarande ossiklar kan vara associerade med kvarvarande smärtan efter slutningen av proximala tibiala tillväxtplattan. Kan behandlas med ossikelexcision.^1,3
Tuberositas tibiae-avulsionsfraktur:

• Kvarvarande smärta som inte är associerad med kvarvarande ossikel kan tyda på avulsionsfraktur, framför allt hos idrottare i hoppsporter. Dessa avulsionsfrakturer är vanligare hos tonåringar med anamnes på Osgood-Schlatter.²
• Vid kraftig dislokation kan kompartmentsyndrom uppstå.³

Minskad styrka och uthållighet: Har setts vid jämförelse med kontrollgrupp efter 2 år.³

Prognos

• Självbegränsat tillstånd som dock inte blir bättre förrän tillväxtstopp (ossifikation av tillväxtplattan), vanligen mellan 14-18 års ålder.^1,3,5
  • Inom 1-2 år så är nästan 50 % av patienterna helt återställda.^1,3
• Patienten och föräldrarna informeras om att besvären successivt avklingar men att detta kan ta upp till 18-24 månader.¹
• I retrospektiv studie med 50 patienter (69 knän) där ingen behandling eller anpassad aktivitet rekommenderades såg man efter, i genomsnitt, 9 år att 24 % av patienterna rapporterade en aktivitetsbegränsning och 60 % hade obehag vid knäflexion.²