Talusfraktur

BAKGRUND

Definition

Fraktur av talus.

Epidemiologi

• Står för < 1 % av alla frakturer.¹
• Näst vanligaste tarsusfrakturen efter calcaneusfraktur.¹
  • Collum tali utgör 50 % av alla talusfrakturer.¹
  • Corpus tali-fraktur utgör 13-23 %.¹
  • Processus lateralis-fraktur utgör 10,4 %.¹
  • Caput tali-fraktur är den minst vanliga talusfrakturen.¹
• Öppen talusfraktur är ovanligt.³

Relativ Anatomi

• Av talus yta är 60 % broskbeklädd och ledar mot andra ben. Inga muskler eller senor fäster på talus. Blodförsörjningen till benet kan lätt skadas vid fraktur och vid dislocerade frakturer är efterföljande avaskulär nekros en relativt vanlig och allvarlig komplikation.⁴
• Normal gång förutsätter fungerande rörlighet runt talus och inskränkning i den subtalära rörligheten ger betydande gångproblem.⁴

Skademekanism

Allmänt: Talusfraktur uppkommer vid högenergivåld, vanligen vid axialt våld, som fall från hög höjd eller vid frontalkollision. Andra orsaker är våld mot bakfoten vid industri- och trafikolyckor, eller vridvåld under idrottsutövning.^3,4

• Samtidig extension av foten medför fraktur genom collum tali, vilket även kan uppstå vid en fotledsdistorsion och är då den associerade skada som oftast missas (eftersom den är odislocerad).^1,4
• Talusfraktur kan även uppstå som en osteokondral skada vid mindre vridvåld som oftare förknippas med ligamentskador i fotleden.⁴

Collum tali-fraktur: Uppstår vanligen av högenergivåld genom kraftig dorsiflexion, kombinerat med axiellt våld av foten som leder till att talus bryts mot tibias framkant. Frakturen hamnar mellan den mellersta och bakre ledfacetten. Fortsätter våldet leder detta till att talus subluxerar, först subtalärt, därefter i talocruralleden och slutligen mot os naviculare.¹
Caput tali-fraktur: Krosskada via sustentaculum tali, alternativt calcaneus främre ledfacett eller genom axiellt våld via os naviculare. Fraktur på caput tali är ovanlig som isolerad skada men ses ofta tillsammans med subtalär luxation eller skador på laterala kolumnen, som inkluderar cuboideum och MT-4-5.¹
Skärningsfraktur i corpus tali: Kraftig dorsalflexion och axiell kompression av foten. Tre olika typer kan ses: coronal-, sagittal- och horisontell skada. Frakturen är ovanlig som isolerad skada utan ses oftast som kombinationsskada.¹
Processus lateralis tali-fraktur: Inversion och dorsiflexion av fotleden. Ses bland annat vid snowboardolyckor.¹
Tuberculum laterale processus posterioris tali: Ses som avulsionsskada genom traktion i lig. fibulotalare posterius (FTP) vid extrem eversion av foten, alternativt krosskada vid kraftig spetsfot då processus posterior tali kläms mellan calcaneus och tibias bakkant.¹
Tuberculum mediale processus posterioris tali: Mycket ovanlig skada som troligen uppstår som en avulsionsskada genom pronation av plantarflekterad fot, vilket leder till tension i bakre delen av lig. deltoideum.¹

Patoanatomi

• Vid luxationsfraktur ses ofta en collum tali-fraktur samt en posterior luxation av corpus tali.¹
• Ju större felställning, desto större risk för avaskulär nekros (AVN) i corpus, som har en känslig blodförsörjning (liksom caput femoris och os scaphoideum).¹
  • Kärlförsörjningen går endast genom synovialmembran och ledkapsel.¹

 

Klassifikation

Talusfrakturer indelas primärt efter lokalisation, collum-, caput-, corpus tali samt de laterala och posteriora utskotten. Osteochondrala skador indelas efter storlek.

Anatomisk Klassifikation
Collum	Hawkins 1-4
Caput	Inget specifik subklassifikation
Corpus	Osteochondrala frakturer < 10mm > 10mm Skärningsfrakturer Coronala Sagitella Horisontella Komminuta frakturer
Processus	Processus lateralis-fraktur – Hawkins 1-3 Processus posterior-fraktur (tuberculum laterale och mediale)

Collum tali-frakturer kan klassificieras enligt Hawkins som baseras på frakturdislokation och ledkongruens. Ju allvarligare dislokation desto större risk för avaskulär nekros (A VN) i corpus tali.⁴

Hawkins-klassifikation av Collum Tali-frakturer4
Typ 1	Odislocerad.	< 10 % risk för AVN.
Typ 2	Dislocerad collum talifraktur, kombinerat med subluxation/luxation subtalärt, men med kongruens i talocruralleden.	< 40 % risk för AVN.
Typ 3	Dislocerad collum talifraktur kombinerat med subluxation/luxation subtalärt och i talocruralleden.	> 90 % risk för AVN.
Typ 4	(Canale and Kelley): Typ 3 med associerat med subluxation/luxation i talonavicularleden.	Risken för AVN är nästan 100 %.

Annan klassifikation (som skiljer sig från collum tali-frakturer) enligt Hawkins.

Hawkins-klassifikation av Processus Lateralis Tali-fraktur
Typ 1	Enkel tvåfragmentsfraktur.
Typ 2	Komminut fraktur.
Typ 3	Slitfraktur från anteroinferiora delen av proc. lateralis.

 

KLINISKA MANIFESTATIONER

Symtom

Patienten upplever smärta och svullnad nedom fotleden med oförmåga att belasta.³ Vid genomgående talusfraktur kan patienten inte belasta p.g.a. smärta.⁴ 

Tecken

Allmänt:

• Inspektion: Omfattande svullnad nedom fotleden är vanligt och ibland ses felställning. Huden kan vara mycket spänd och ansträngd. Vid kraftigt dislocerad fraktur och vid frakturluxationer noteras påtaglig felställning med hudansträngning.^3,4 
• Palpation: Palpationsömhet nedom fotleden.³
• Rörelse/rörelseomfång: Rörelseinskränkning.¹

Collum Tali-fraktur: Lokal ömhet och svullnad. Blåsbildning är vanlig. Dislocerade frakturer kan orsaka lokal hudnekros.¹
Caput tali-fraktur: Lokal ömhet och ibland krepitationer. Svullnaden är ofta minimal.¹
Processus lateralis tali-fraktur: Lateral, subtalär, smärta i fotleden. Lokal svullnad ses vid sinus tarsi.¹ Inskränkt rörlighet uppstår om den läker i dislocerat läge.⁴
Tuberculum laterale processus posterioris tali:

• Symptom som vid fotledsdistorsion med posterolateral ömhet.¹
• Aktiv flexion av stortån kan ge smärta genom tension i senan till m. flexor hallucis longus (FHL) vilken rider över frakturen.¹

Tuberculum mediale processus posterioris tali: Lokal palpationsömhet posteromedialt i fotleden.¹

UTREDNING OCH DIAGNOS

Slätröntgen

Projektioner: Frontal-, sido, vrid/sned-, och hälaxial bild av fotled och bakfot behövs för fullgod kartläggning av skadan.^3,4
Fynd: Röntgen kan påvisa fraktur men frakturerna kan missas, t.ex. odislocerade frakturer och mindre avulsioner.³

• Processus lateralis tali-fraktur: Slätröntgen kan vara tillräckligt men frakturen är svår att upptäcka på slätröntgen och kräver oftast DT för att diagnostiseras.^1,2
• Tuberculum laterale processus posterioris tali: Lateral projektion kan påvisa frakturen men kan vara svår att skilja från os trigonum. Man kan därför behöva ta en jämförande bild med andra foten då os trigonum förekommer bilateralt i 60 % av fallen.¹
• Tuberculum mediale processus posterioris tali: Kan vara svår att se på slätröntgen men kan förhoppningsvis ses på lateralbilden.¹

Datortomografi (DT)

Allmänt: DT rekommenderas vid misstanke om fraktur, speciellt inför operation.³
Collum tali-fraktur: DT är oftast nödvändig.¹
Caput tali-fraktur: DT för att se förhållanden i ledytorna. Leta efter kombinationsskador mot naviculare och calcaneocuboidleden.¹
Skärningsfraktur i corpus tali: DT behövs ofta för att avgöra dislokationsgrad.¹
Processus lateralis tali-fraktur: DT kan ge information om eventuell dislokation.¹
Tuberculum mediale processus posterioris tali: DT kan behövas för att påvisa fraktur.¹

HANDLÄGGNING

Akut Handläggning

Misstänkt talusfraktur med felställd bakfot (vid luxation och kraftig initial frakturdislokation) måste handläggas med akut reposition för att minska risk för cirkulationsstörning och hudnekros.³

Reposition1
Collum tali-fraktur (dislocerad)
Helt sluten reposition görs genom plantarflexion till exakt läge, annars enligt nedan. Patienten i ryggläge. Assistenten lyfter benet och flekterar knäleden. En minimal incision görs någon cm anteroinferiort om laterala malleolen och en Schantz-skruv skruvas därefter in i det dislocerade corpus tali, precis distalt om ledytan. Med samtidig maximal plantarflexion kan corpus tali vridas in på plats. Perkutant finns möjlighet att därefter stifta via sedvanlig anteromedialt och antingen avvakta att foten sväller av för definitiv kirurgi, alternativt gipsa in foten och låta stiftet utgöra definitivfixation.

 
Collum tali-fraktur:

• Vanligen läggs patienten in och med foten i högläge. Anlägg ett väl-polstrat kompressionsbandage och immobilisera i gipsskena. Om möjligt, överväg fotpump.¹
• Vid bakre dislokation med hudhot (Hawkins typ 3 och 4) bör akut reposition övervägas.¹

Caput tali-fraktur:

• Anlägg dorsal gipsskena.¹
• Ibland inläggningsfall.¹

Skärningsfraktur i corpus tali:

• Kan slutbehandlas från akuten vid acceptabelt frakturläge.¹
• Vid operationsfall erhåller patienten en gipsskena och ordineras högläge.¹

Processus lateralis tali-fraktur:

• Vid acceptabla frakturlägen kan patienten slutbehandlas från akuten.¹
• Annars gipsskena och planering för operation.¹

Tuberculum laterale processus posterioris tali:

• Vid acceptabla frakturlägen kan patienten slutbehandlas från akuten.¹
• Annars gipsskena och planering för operation.¹

Icke-operativ Behandling

• Avulsionsfraktur eller perifer fraktur med ringa dislokation behandlas med underbensgips eller linda i 4 veckor. Belastning tillåts efter förmåga.³
• Odislocerad fraktur av collum eller corpus tali behandlas med underbensgips. Belastning och rörlighetsträning tillåts efter tidigast 8 veckor.³
• Revaskularisering i det subkondrala benet ses som osteolys. Detta positiva tecken på pågående läkning kallas Hawkins tecken och indikerar att man kan tillåta full belastning efter cirka 8 veckor.⁴

Acceptabla Frakturlägen1
Collum tali-fraktur	Odislocerad fraktur utan ledinkongruens.
Caput tali-fraktur	Ledytehak < 2 mm och subjektivt stabil fraktur.
Skärningsfraktur i corpus tali	Odislocerad fraktur med < 2 mm inkongruens i leden.
Processus lateralis tali-fraktur	Hawkins typ 1 och 3 med dislokation < 2 mm.
Tuberculum laterale processus posterioris tali	Väsentligen odislocerad fraktur (de flesta).

Metod: Kan behandlas konservativt med gipsstövel utan belastning i (6)-8 veckor. Radiologisk kontroll sker efter 2-3 veckor. Många föredrar dock skruvfixation för att kunna mobilisera foten tidigt.¹

• Ingen klar behandlingsstrategi finns då skadan är så pass ovanlig. Kontakt med traumacenter kan tas för diskussion.¹
• Eventuellt immobilisering i 3-4 veckor enbart av förnuftsskäl.¹

Operativ Behandling

Metod: Dislocerade talusfrakturer, utan luxation, bör opereras när mjukdelarna har återhämtat sig efter skadan. Vid det operativa ingreppet reponeras frakturen till exakt läge och fixeras med kompressionsskruvar.³  
Postoperativ behandling: En patient som följer instruktioner väl och klarar att hantera kryckor behöver inte gipsas annat än under de första postoperativa dagarna. Därefter kan avtagbar ortos eller kluven underbensgips användas. Detta medger obelastad rörelseträning och partiellbelastning i ortos/gips.⁴
Uppföljning: En talusfraktur kan förväntas läka på cirka 8 veckor. Efter 6 veckor bör röntgenkontroll göras. Revaskularisering i det subkondrala benet ses som osteolys. Detta positiva tecken på pågående läkning kallas Hawkins tecken och indikerar att man kan tillåta full belastning efter cirka 8 veckor.⁴

Postoperativ behandling: Ortos utan belastning till att radiologiska tecken på läkning ses, vanligen efter 8-10 veckor. Det är viktigt att rörelseträna fotleden (utan belastning) p.g.a. stor risk för stelhet.¹
 

Behandling enlig Hawkins-klassifikation1,4
Hawkins typ 1	Hawkins typ 1-fraktur med minimal felställning kan försöksvis reponeras slutet. Om anatomiskt läge uppnås kan perkutan skruvfixation eller K-trådsfixation utföras. Generellt anses skruvfixation av talusfrakturer vara att föredra eftersom det ger bättre stabilitet och därmed möjlighet till tidig rörlighetsträning.1,4 Radiologisk kontroll sker efter 2-3 veckor.1
Hawkins typ 2	Öppen reposition och osteosyntes. Inga bevis finns för att tidig kirurgi ger mindre komplikationer varför kirurgin kan genomföras när foten svullnat av.1
Hawkins typ 3 och 4	Öppen reposition och osteosyntes som vid typ 2-fraktur.1 Dislokationen av corpus dorsalt kan ge hudnekroser varför dessa frakturer bör reponeras akut vid tältande hud.1 Kan frakturen inte reponeras slutet bör man överväga akut öppen kirurgi.1

Metod: Sluten reposition utförs initialt. Därefter övergår man till att sätta stift eller skruv. Det är ofta nödvändigt att överborra glidhålet vid kompression för att minska risken för rotation av fragmenten. Man eftersträvar två skruvar i benets längsriktning, vinkelrätt mot frakturlinjen. Om det visar sig omöjligt att placera två skruvar kan den ena ersättas av en K-tråd som också kan fungera som hinder mot rotation.⁴

Indikation: Dislocerad fraktur av collum tali bör reponeras öppet till exakt läge.⁴
Snittföring: En medial och en lateral incision används. Med användning av dessa båda incisioner skapas god tillgänglighet till frakturen utan att den viktiga blodförsörjningen till de bakre delarna av collum tali påverkas.⁴ 

• Anteromedial tillgång fås i intervallet mellan senorna till m. tibialis anterior och extensor hallucis longus (EHL). Via osteotomi av mediala malleolen fås vid behov även tillgång till corpus tali.¹
• Anterolateralt finns samma möilighet men med viss risk för skada på den ytliga grenen från n. peroneus. Osteotomeras laterala malleolen kan den bakre fasetten visualiseras.¹
• Ytterligare en tillgång finns posterolateralt, bredvid Achilliessenan, för skruvfixation efter att frakturen reducerats via anteromedial eller anterolateral snittföring.¹

Metod: Reposition under direkt observation bör också minska risken för vinkel- och rotationsfelställning. En corticalisskruv med kompression från medialsidan och en från lateralsidan används. Även om felställningen är stor och talus förefaller helt avlöst från mjukdelskontakt bör ett försök till reposition och fixation med skruvar göras. Om kontakten med lig. deltoideum är intakt finns förutsättningar för läkning genom blodförsörjning via ligamentet. AVN är sällan komplett utan även vid fall med stor felställning finns möjlighet till partiell revaskularisering av benet och läkning av frakturen.⁴

KOMPLIKATIONER OCH PROGNOS

Komplikationer

Collum tali-fraktur: Vanligaste komplikationen är stelhet och därefter posttraumatisk artros eller osteonekros. Om kontakten med deltoideumligamentet är intakt finns förutsättningar för läkning genom blodförsörjning via ligamentet. AVN är sällan komplett utan även vid fall med stor felställning finns möjlighet till partiell revaskularisering av benet och läkning av frakturen.⁴ Enligt Canale och Kelly noterades nedan.²

• Hawkins typ 1: 10 % osteonekros.
• Hawkins typ 2: 50 % osteonekros.
• Hawkins typ 3: 85 % osteonekros.
• Hawkins typ 4: 100 % osteonekros.

Caput tali-fraktur: Osteonekros ses i upp till 10 % av frakturerna.
Skärningsfraktur i corpus tali: Hög andel får tibiotalar- och subtalar artros. Osteonekros av talus beskrivs hos uppemot 1/3 av patienter med dislocerad fraktur.
Komminut talusfraktur: Högenergiskada med väldigt dålig prognos. Osteonekros ses i uppemot 90 % av fallen. Överväg primär talektomi och tibiocalcaneär artrodes.
Processus lateralis tali-fraktur: Missade eller obehandlade dislocerade frakturer leder oftast till betydande, långvariga besvär.⁴
Processus posterior tali-fraktur: Symptomatisk icke-läkning finns beskriven. Kan dock vara svåra att radiologiskt skilja från os trigonum.

Prognos

Talusfrakturer leder ofta till minskat rörelseomfång i övre och/eller nedre talära lederna, vilovärk och belastningssmärta.³