Achillesinsertalgi

BAKGRUND

Definition

Innefattar olika grad av tendinos i Achillessenefästet, bursiter och en prominent calcaneus.¹

Etiologi

Multifaktoriell etiologi.^1,3

Epidemiologi

• Tillståndet är tydligt associerat med fysisk aktivitet, framför allt löpning.¹
• Vanligast hos medelålders män.¹
• Cavovarusställning i foten är överrepresenterad.^1,3

 

Patoanatomi

Achillestendinopati innefattar en degenerativ process med disorganiserat kollagen och mukoiddegeneration med minimalt antal inflammatiska celler.²

Predisponerande Faktorer

• Ibland föreligger en exostosliknande förändring strax lateralt om hälsenefästet men lika ofta har hela hälpartiet en framträdande kontur. Det senare kallas Haglund-deformitet och är inte sällan förenat med distal patologi i hälsenan. Tillståndet beror dock huvudsakligen på en formvariant av hälen snarare än en förvärvad, benign exostos.³
• Det finns en klar relation till fotställning eftersom många patienter också uppvisar en måttlig, idiopatisk cavovarus.³
• I vissa fall anger patienten att tillståndet debuterat under senare tid och klagar över ökande deformitet. Detta kan peka på distal patologi i senan där hälkonturen i betydande omfattning förklaras av en lokal mjukdelsökning och eventuellt också av en hydrops i den retrocalcaneära bursan ventralt om senan.³

KLINISKA MANIFESTATIONER

Symtom

• Patienten har bakre hälsmärta, svullnad, brännande känsla och stelhet i posteriora delen av hälen.²
  • Typiska symtom är morgonstelhet och igångsättningssmärtor som initialt minskar vid aktivitet, för att sedan återkomma.¹
  • Ett prominent hälparti ger ofta lokal ömhet, hudrodnad och sår genom skav från skons hälkappa.³ Skav från hälkappan kan vara så uttalat att det inte går att använda vanliga skor. Vissa patienter kan enbart gå i tofflor.³
• Progressiv svullnad/förstoring av beniga delen av hälen samt smärta vid direkt tryck från skorna.²

Status

Inspektion: Svullnad dorsalt över fästet.¹ Det ses en mer eller mindre uttalad ovalär callusplatta i huden över det mest prominenta partiet.
Palpation: Palpationsömhet dorsalt över achillesenefästet, oftast över mittlinjen.^1,2 Ibland kan man påvisa en diskret värmeökning över hälen samt fluktuation på ömse sidor om senfästet, talande för en bursit.³

UTREDNING OCH DIAGNOS

Diagnos

Detta är en klinisk diagnos.¹

Slätröntgen

• Röntgen är ofta normal, även när en betydande deformitet föreligger.³
• Kan påvisa benpålagring/dorsal hälsporre i själva senfästet och/eller intertendinös kalcifikation som ses på lateralbilden.^2,3
• Kan vara intressant först vid operationsplanering.¹

 

Magnetresonanstomografi (MRT)

• Kan vara intressant först vid operationsplanering.¹
• Kan vara till hjälp för att bedöma omfattningen av degeneration av senan.²

 

HANDLÄGGNING

Icke-operativ Behandling

Indikation: Primär behandling hos alla.¹
Metod:

• Allmänt: Aktivitetsmodifikation.^1,2
• Skobyte: Användning av mjuka skor eller utlästning av hälkappan.³ 
• Inlägg: Inlägg med hälkudde och silikonhälskydd/hälkopp kan minska smärtan.²
• Fysioterapeutisk träning: Rekommenderat initialt. Excentrisk träning ger sämre resultat än vid achillestendinos. Det finns dock svag evidens för att framgång med långvarig fysioterapeutledd träning med tåhävningar till noll-plan (ej trappa) i minst 3 månader kan vara framgångsrik.¹
• Sklerosering: Anses vara mindre effektiv.¹
• Kortisoninjektion: Man bör vara försiktig med kortisoninjektioner med p.g.a risk för achillesseneruptur.¹ Helst ska man undvika kortison.²
• Stötvågsbehandling: Även om det användas, så saknas evidens för denna behandling.²

Utfall: Icke-operativ behandling kan vara framgångsrikt i cirka 50-70 % av fallen.² Patienten efterfrågar dock förr eller senare operation.³

Operativ Behandling

Indikation: Utebliven icke-operativ behandling som provats i 4-6 månader. Då rehabiliteringen är långvarig och krävande för patienten gäller strikta indikationer.¹ 
Metod: Där infästesbesvär dominerar är huvudsakligen två alternativ tillgängliga, d.v.s. avlösning av senfästet via en central incision och Keck och Kelly­-osteotomi.¹

• Excision av retrocalkaneära bursan: Kan göras både öppet och artroskopiskt.^1-3
• Resektion av en prominent tuberositas (bakre calcaneushörn): Kan göras både öppet och artroskopiskt .^1-3
• Resektion av kalcifiaktioner: Innebär att man klyver senan på längden och resecerar degenerativ sena samt kalcifiaktionen/sporren.^1,2
• Keck och Kelly­-osteotomi: En benkil tas ut ur calcaneus och hälsenefästet kan fällas framåt, varvid den dorsala prominensen minskar.¹
• Avlösning av senfästet via en central incision: Senan återfästes efter att man tagit bort ärrvävnad, ben och förkalkningar.¹
  
  • Om >50% av senan måste avlösas krävs suturankare för att sätta tillbaka achillessenan.²
  • FHL-sentransferering är indicerat om > 50 % av achillessenan excideras.²

Postoperativ behandling: Beror på ingreppet. Kan vara fri mobilisering eller till 8 veckors gipsning. Rehabiliteringen är långvarig och  kräver stort engagemang från patientens sida.¹
Utfall: 

• Allmänt: Rehabiliteringen är långvarig och krävande för patienten.¹
  • Den kliniska utvärderingen av osteotomi är bristfällig.³
  • Konvalescensen är relativt lång, ibland upp till ett år.³ Rehabiliteringen krävande för patienten.¹
  •  Eftersom ärret ligger i ett mekaniskt mycket utsatt område tar det ofta 2-3 månader innan patienten bär fritt valda skor utan besvär.³
  • Skruvhuvudet ger inte sällan besvär med behov av exstirpation av skruven.³
  • Patienter som preoperativt har klar belastningscallus i huden motsvarande det prominenta området har i regel bättre resultat än de med enbart ömhet och subjektivt upplevt smärta.³
• Förkalkning inne i senan (dorsal sporre): Försök att klyva senan på längden och resecera sporren är sällan framgångsrikt.³ 
• Keck och Kelly­-osteotomi: Det finns bristfällig evidens för denna metod.¹
• Excision av retrocalkaneära bursan: Hos patienter med övervägande retrocalcaneär bursit finns svag evidens för acceptabla resultat.¹
• Avlösning av senfästet via en central incision: Svag evidens finns för goda resultat.¹

Operationsmetoder

Indikation: Vid besvär från en lateral hälexostos.³ 
Snittföring: Ett lätt kurverat snitt längs hela bakkanten på calcaneus är tillräckligt.³ 
Metod: Det räcker med resektion av benprominensen. Eftersom hälsenan fäster på en del av knutan måste den mest laterala delen av hälsenefästet (5-10 mm) lösas subperiostalt för bättre friläggning. Resektionen kräver en ganska flack angreppsvinkel och ibland är det lättare att mejsla än att såga.³

Indikation: Vid besvär från en central hälexostos, ovan senfästet.³ 
Metod: Bakre övre calcaneushörnet reseceras med en oscillerande såg, vilket är mindre traumatiskt och ger bättre precision än med en osteotom. Resektionen bör vara relativt brant eftersom det finns en teoretisk möjlighet att snittet vandrar in i subtalusleden och man måste också hålla i minnet att omfattande resektioner kan provocera en insufficiensfraktur i tuber calcanei. Sågsnittet börsluta strax över senfästet för att undvika en vass, mekaniskt irriterande liten hylla som annars lätt uppstår längre ned i senfästet.³
Utfall: Exostosavmejsling vid Haglund-deformitet har hög recidivfrekvens.³

Allmänt: Keck & Kelly innebär en kilosteotomi genom tuber calcanei, framför hälsenefästet. Kilen har sin bas proximalt och spetsen antingen vid fästet för plantarfascian eller baktill på tuber. När kilen tas bort fälls hälsenefästet framåt och konturen på hälens baksida blir mindre prominent. Genom att fästet för hälsenan inte rörs undviker man komplikationer från detta område, vilket annars är vanligt.³ 
Indikation: Central prominens och/eller dorsal förkalkning, när den ökade hälkonturen omfattar själva senfästet (Haglund-deformitet) där en enkel resektion av calcaneushörnet inte leder till besvärsfrihet.³
Snittföring: Med patienten i sidoläge läggs ett kraftigt kurverat lateralt snitt över tuber calcanei. N. suralis aktas och bör inkluderas i den främre lambån.³ 
Metod: Tuber calcanei friläggs subperiostalt och den retrocalcaneära bursan öppnas genom försiktig lösning av den mest laterala delen av hälsenefästet. Det blir lättare att avlägsna kilen om man löser mjukdelarna subperiostalt på medialsidan av tuber med en rasp, som smygs runt övre kanten på tuber.³

• Alternativ 1: Ett tvärgående 1,25 mm stift borras i plantara corticalis 1 cm framför det bakre nedre calcaneushörnet. Stiftet kan vid behov bockas något så att det blir parallellt med såväl horisontal- som frontalplanet. Med oscillerande såg uttas en kil med 1 cm bas proximalt. Det bakre snittet bör lämna en “benskiva” med hälsenefästet som är minst 7-8 mm tjock for att tillåta försänkning av fixationsskruven. För att erhålla symmetriska snitt orienteras sågbladet parallellt med stiftet som sitter i spetsen på osteotomin. Plantara corticalis bevaras som gångjärn. Kilen och stiftet avlägsnas och osteotomin sluts genom dorsalextension i fotleden. Efter temporär stiftning fixeras osteotomin definitivt med en 4 mm spongiosaskruv som införs från dorsalsidan, innanför eller i kanten av senfästet. Skruvskallen kan orsaka mekaniska obehag och bör försänkas ordentligt. Som alternativ fixationsmetod kan man använda två små märlor från lateralsidan. I detta fall behöver inte senfästet exponeras, men fixationen blir inte lika stabil och sekundär dislokation kan inträffa om det plantara gångjärnet skadats.
• Alternativ 2: Spetsen på kilen placeras just vid plantarfascians fäste i tuber calcanei. Det är sannolikt viktigt att komma just där for att undvika plantarfasciit postoperativt. Man bör eftersträva att corticalis är intakt vid spetsen för att få ett stabilt gångjärn. Basen på en cm-bred kil placeras proximalt, mitt emellan hälsenan och den subtalära leden. Försiktig sågning utförs genom mediala corticalis. Det krävs ett långt sågblad for att nå fram till medialsidan. Kilen är svår att ta ut eftersom den sitter fast periostalt på medialsidan. Med kilen uttagen sluts osteotomin som fixeras med en 4,0 mm spongiosaskruv alternativt 4,5 mm kanylerad skruv. Skruven införs vinkelrätt mot osteotomin alldeles lateralt om hälsenefästet.³

Postoperativ behandling: Vid båda alternativen behandlas patienten med en belastad underbensgips i 6 veckor. Om man endast gjort en enkel resektionsplastik tillåts omedelbar mobilisering utan yttre fixation.³
Utfall: Det finns bristfällig evidens för denna metod.¹ Exostosavmejsling vid Haglund-deformitet har hög recidivfrekvens.³