Achillesseneruptur, Akut

BAKGRUND

Definition

Total eller partiell skada på Achillessena.

Epidemiologi

• Hos 59-90 % har rupturen uppkommit under idrottsutövning.^6,7 Då mest vid motionsutövande (75-85 %) och då allra mest i badminton (40-45 %). Utövning av annan racketsport, t.ex. tennis, är också vanligt.⁶ Andra idrotter är handboll, fotboll, innebandy och basket.⁷
• Mycket vanligare hos män (M:K=2-12:1) och medelålders män i samband med idrottsutövning.
• Drabbar oftast individer med manschettyrken (arbeten som inte kräver kroppsarbete, t.ex. tjänstemän, akademiker, etc.).
• Ruptur är vanligast hos män i 40-årsåldern men en andra topp ses i 70-årsåldern, där skadan inte har samband med idrott.⁷
• Drabbar oftast vänster sida (60 %).
• Patienterna har sällan (10-20 %) hälsenebesvär före rupturen (kommer oftast från ingenstans).

Relevant Anatomi

Achillessenan formas av soleus- och gastrocnemiusmuskulaturen och är kroppens största och starkaste sena.⁷

Skademekanism

Achillessenerupturer uppkommer vid två vanliga typer av skademekanismer:

• Plötslig forcerad plantarflexion, från ett läge med dorsalflekterad fotled.⁷
• Våldsam/kraftig dorsalflexion av en plantarflekterad fotled, vid ett hopp eller ett fall från höjd.⁷

Patogenes

Det är oklart till varför en total bristning sker i en tidigare symtomfri sena. I en teori antas en kronisk degeneration ha påverkat senans hållfasthet medan
man enligt den andra teorin har en bristande funktion i den neuromuskulära inhibititionen.⁷

Patoanatomi

• Vanligast är ruptur i den mellersta delen av senan, 3-4 cm proximalt om calcaneus. Man bör skilja en ruptur från avulsionsruptur från calcaneusfästet samt ruptur i övergång mellan muskel och sena (muskulöstendinösa övergången).
• En akut achillesseneruptur är total i motsats till den partiella rupturen, som är en del i ett kroniskt smärtproblem från hälsenan.⁷

Predisponerande Faktorer

• Övervägande del har degenerativa förändringar i form av tendinos, dock utan tidigare symptom.
• Kortison- och kinolonbehandling.

  

Klassifkation

Duration:

• Akut ruptur.
• Kronisk ruptur (> 4 veckor).

KLINISKA MANIFESTATIONER

Symtom

Total Achillessenruptur: Patienten beskriver att det vid olyckstillfället hördes en tydlig knäpp eller smäll baktill i vaden med plötslig och skarp smärta.⁷ Kan uppfattas som en spark mot senan. Dessutom uppfattar patienten och även omgivningen ofta en hörbar smäll. Smärtan går relativt fort tillbaka. De flesta patienter kan direkt efter skadan varken stå eller gå normalt, medan vissa endast har begränsad smärta, kan stå på foten och gå genom att hasa fram foten. De flesta kan dock oftast ta sig fram gående även om balansen är sämre och gången osäker.⁷ Hos dessa patienter och till framför allt hos äldre patienter kan diagnosen misstolkas som fotledsdistorsion.
Partiell Achillessenruptur: Ofta bara lite smärta initialt samt försämring vid belastning.

Tecken

Allmänt: Patienten undersöks i bukläge.⁷ Muskelbristning i gastrocnemiusmuskeln och fotledsdistorsion kan ha anamnestiska likheter med en achillesseneruptur, men inte statusmässiga.⁷
Inspektion: Varierande svullnad (sällan stor) beroende på när patienten söker.⁶ För övrigt ses hematom.
Palpation: Ömhet över Achillessenan, diastas/kontinuitetsavbrott mellan senändarna (känns som en grop/gap/defekt i senan 2-6 cm från calcaneusfästet). Efter några timmar kan svullnaden dölja gropen.⁶ Den palpabla defekten försvinner därefter inom några dygn och är därför ett opålitligt diagnostiskt tecken.⁷ 
Rörelse/rörelseomfång: Nedsatt plantarflexion ses men vanligen kan patienten plantarflektera i fotleden, trots total achillesseneruptur (p.g.a. en intakt plantarissena).⁷ Patienten kan inte gå/stå på tå.

• Observera att även de långa flexorerna (tibialis posterior och fibularismusklerna) plantarflekterar foten.

Specifika tester:

• Matles-test: Tensionen i en intakt hälsena ger lätt plantarflekterad fot. Ett positivt Matles-test/tecken innebär bortfall av den lätta fysiologiska plantarflexionen då patienten ligger på mage med knälederna flekterade vid en ruptur.
• Simmonds-test (Simmonds-Thompson-test, vadklämningstest): Med patienten i bukläge och fritt hängande fot noteras (vid total ruptur) utebliven (eller kraftigt minskad) plantarflexion när undersökaren komprimerar vadmuskulaturen från sida till sida.
  • Testet kan vara falskt negativt när de accessoriska fotledsflexorerna (posterior tibialis, flexor digitorum longus, flexor hallucis longus eller accessorisk soleus) kläms ihop med innehållet i superficiella bakre kompartment.
  • Simmonds beskrev testet 1957 medan Thompsons och Doherty beskrev testet 1962 samt att Thompson själv beskrev testet 1962.^1-3

Vid partiell Achillessenruptur: Svullnad kan noteras. En distinkt ömmande punkt kan palperas. Man bör palpera med tum-pekfingergrepp på båda sidorna av Achillessenan samtidigt.

UTREDNING OCH DIAGNOS

Diagnos

Total Achillesseneruptur är en klinisk diagnos.^6,7

Slätröntgen

Görs vid misstanke om avulsionsfraktur.

Ultraljud (UL)

Inte nödvändigt vid klinisk klar diagnos. UL kan bekräfta diagnosen (både total eller partiell ruptur) men är många gånger inkonklusiv. Kan vara användbar framför allt vid kroniska rupturer då det ibland kan vara svårt att ställa diagnos.

Magnetresonanstomografi (MRT)

MRT är inte nödvändigt vid klinisk klar diagnos. MRT kan bekräfta diagnosen men är många gånger inkonklusiv. Kan vara användbar framför allt vid kroniska rupturer då det ibland kan vara svårt att ställa diagnos.
 

HANDLÄGGNING

Akut Handläggning

• Konservativ behandling initieras redan från akuten med gips i spetsfotställning samt kryckor.
• Annars analgetika och kryckor samt eventuellt gips i spetsfotställning.

 

Behandlingsöversikt
Mål
Målet är att återställa normal muskulöstendinös längd och tension och därigenom optimera styrkan och funktionen av gastrocnemius-soleus-komplexet (triceps surae).
Att operera eller att inte operera
Fortsatt finns ingen riktig konsensus. När man jämför risken för stora komplikationer så som recidiv har båda behandlingsformerna liknande komplikationsfrekvenser. Förespråkare för operation: Lägre frekvens för reruptur (1-2 % mot 10-20 %). Förbättrad styrka och en högre andel patienter som återvänder till idrottsaktiviteter. Förespråkare för konservativ behandling: Hög risk för komplikationer så som sårinfektion, hudnekros och nervskador samt DVT. Kirurgisk behandling är mer olämplig hos äldre, diabetiker, kärlsjuka p.g.a. högre komplikationsrisk, varför konservativ behandling alltid är motiverad hos dessa.

 

Icke-operativ Behandling

• Aktiv vila i 2-4 veckor.
• NSAID i 3 dagar.
• Eventuellt klackförhöjning några veckor.

Indikation:

• När senändarna når varandra vid plantarflexion av foten.
• Äldre patienter (medelålders) samt patienter som inte motionerar eller motionerar på lägre aktivitetsnivå (med låga funktionskrav).

Metod:

• Alternativ 1: Immobilisering i spetsfotsgips (cirkulärt gips) i 2 veckor utan belastning följt av 6 veckor i belastningbar ortos (Walker-ortos) i neutralläge med 4 veckor klackförhöjning och 2 veckor utan klackförhöjning. Istället för ortos kan omgipsning till plantigrad position utföras med påbörjande av belasning under slutet av en ny 4-veckorsperiod.
• Alternativ 2: Immobilisering i spetsfotsgips (cirkulärt gips) i 4 veckor utan belastning följt av 4 veckor i belastningbar ortos (Walker-ortos) i neutralläge med 2 veckor klackförhöjning och 2 veckor utan klackförhöjning. Istället för ortos kan omgipsning till plantigrad position utföras med påbörjande av belasning under slutet av en ny 4-veckorsperiod.
• Alternativ 3: Spetsfotsgips  i 4 veckor utan belastning med omgipsning till neutralläge efter 4 veckor och därefter med tillåten belastning. Efter avgipsning ges patienten råd om klackförhöjda skor, alternativt klackinlägg 1 cm, under 8 veckor.
• Alternativ 4: Alternativ till primär gipsbehandling är behandling med enbart ortos, som successivt ställs om med minskande spetsfotsställning.

Efterbehandling/uppföljning:

• Remiss efter 8-10 veckor till fysioterapeut för träning.
• Återgång till idrottsaktivitet vid 4-6 månader. Patienterna informeras att maximal plantarflexion kan ta upp till 12 månader eller mer och att det är vanligt med kvarvarande svaghet.
• Klackförhöjning på cirka 10 millimeter rekommenderas upp till 6 månader efter skadan då detta minskar belastningen på senan.⁶

Utfall: Icke-operativt behandlade patienter har en högre frekvens reruptur, i en randomiserad studie 10 gånger högre.⁷ Bland de patienter som inte rerupturerade var det funktionella resultatet ungefär detsamma oavsett behandling. Endast varannan patient återgick, enligt studien, till idrottsutövning på samma nivå som före skadan, oavsett behandling.⁷

Operativ Behandling

Indikation:

• Yngre (< 65 år) och patienter med relativt höga aktivitetskrav, därmed alla idrottare.
• När rupturen är nära fästet på calcaneus.
• När senändarna inte får kontakt vid spetsfotsposition.

Metod: Vanligen öppen teknik med direktsutur där senändarna adapteras med t.ex. Bunnellsutur, modifierad Kesslersutur eller Krakowsutur. Eventuellt tillsammans med förstärkning av omkringliggande vävnad. Operationen kan göras polikliniskt.

• Vid reruptur rekommenderas rekonstruktion med förstärkning av hälsenan med t.ex. gastrocnemius-aponeurosen.⁶

Postoperativ behandling och uppföljning: Finns postoperativt olika efterbehandlingsmodeller.

• Alternativ 1:
  • Underbensgips i spetsfot (gravitations-equinusställning) i 2-3 veckor. Belastning är inte tillåten.
  • Återbesök efter 2 veckor med suturtagning och initiering av ortosbehandling med successiv ökning av dorsalflexionen, samt fri obelastad träning av plantarflexion, under 4 veckors tid. Full belastning tillåts i ortos.
  • Återbesök efter 6 veckor postoperativt för avveckling av ortosen och patienten förses eventuellt med klackförhöjda skor 1-2 cm.
• Alternativ 2:
  • Först gipsskena i uppnådd fotledsställning under 2 veckor, vilken tas av dagligen flera gånger varvid först flexion-extensionsrörelse i fotleden utförs och därefter användning av Walker ortos med successivt ökande belastning.
  • Därefter omgipsning (belastningsbar klackad gips) till normalläge för full belastning under ytterligare 3 veckor. Efter avgipsning kan patienten ha 1-1,5 cm klackförhöjning i skorna under 4 veckor.
• Alternativ 3: Man kan också tillämpa en omedelbart fotledsrörlig efterbehandling med bygel nedom och med fritt hängande fot, där bygeln är fixerad i ett PTB-underbensgips och som man direkt kan belasta på.

Mobilisering:

• Tidig mobilisering har visat sig minska tiden till återgång till full aktivitet med 4 veckor.
• Remiss till fysioterapeut efter 8-10 veckor för träning.
• Återgång till full idrottslig aktivitet kan ske efter 5-6 månader totalt. Överväg tidig träning och mekanisk trombosprofylax under immobiliseringstiden. Patienterna informeras att maximal plantarflexion kan ta upp till 12 månader eller mer och att det är vanligt med kvarvarande svaghet.

Utfall:

• Mindre risk för reruptur.⁶
• Kontrollerad rörelseträning och belastning kan påbörjas direkt, eller senast två veckor, efter operationen.⁶
• Operation bibehåller även senans längd, något som medför att kraften bibehålls bättre vid gång och löpning.⁶ 
• Endast varannan patient återgick, enligt en randomiserad studie, till idrottsutövning på samma nivå som före skadan, oavsett behandling.⁷

Operationsmetod

• Paratenon dissekeras noggrant och suturer placeras i varje senände. Paratenon stängs i ett separat lager.
• Viktigt är att få god täckning av senan för att minimera risken för adherenser och postoperativ sårinfektion. Vid behov kan suturen förstärkas med senan till m. plantaris som ofta finns intakt medialt i såret. Senan delas distalt, plattas ut och sys som ett lock över suturen.
• Vid distal ruptur eller höljesavulsion (avulsionsfraktur) så återfästs/reinsereras senan till calcaneus vanligen genom en  transosseös suturfixation (suturankare eller genom osteosutur via borrkanal).
• Vid reruptur, patologiska och kroniska rupturer är det ofta inte möjligt att suturera ända-till-ända, utan man får använda någon form av fasciaplastik, t.ex. Lindholmplastik eller fascia lata-graft.

 

KOMPLIKATIONER OCH PROGNOS

Komplikationer

Hud/sennekros: Kan uppkomma efter operativ behandling.
Rereptur: Risk för reruptur är cirka 10-13 % vid icke-operativ behandling och 0-3 % vid operativ behandling.⁶
Reducerad senlängd: En icke-optimal längd på senan kan leda till stramhet (kort sena) eller dålig kraftutveckling (lång sena).
Återgång till samma aktivitetsnivå: Endast cirka 50 % av patienterna kan förväntas återgå till samma aktivitetsnivå som preoperativt.
Tromboembolism (DVT/LE): Studier har visat att 40 % av patienterna, oavsett konservativ eller kirurgisk behandling drabbas av DVT samt att 3 % får lungemboli. Farmakologisk trombosprofylax har inte visat sig ha någon större reducerande effekt.
Annat: Postoperativ sårinfektion.

Prognos

Rehabiliteringstiden är oftast minst 6 månader, oavsett behandling. Rehabiliteringstiden är något längre vid icke-operativ än vid operativ behandling. De flesta patienter blir dock funktionellt återställda oavsett behandling. De flesta kan återgå till idrottsaktivitet, även om långt ifrån alla kan återgår till samma aktivitetsnivå som innan skadan.⁶