Achillestendinos

BAKGRUND

Definition

Besvär från achillesenan (hälsenan) i form av morgonstelhet och igångsättningssmärtor.¹

• Samlingsbegreppet achillestendinopati innefattar akillestendinos och achillesinsertalgi (besvär vid achillessenans infästning).¹ 

Epidemiologi

• Förekommer i alla åldrar, men är vanligare hos medelålders och hos män.¹ Tillståndet drabbar främst individer i åldern 30-55 år.²
  • I oselekterade patientmaterial är emellertid medelålders motionärer den största patientgruppen och upp till 30 % utgörs av äldre, fysiskt inaktiva individer.³
• Det finns en tydlig koppling till fysisk aktivitet, främst löpning.¹ Detta är en av de vanligaste överbelastningsbesvären hos fysiskt aktiva personer.²
  • Tillståndet utgör cirka 10 % av alla idrottsskador i nedre extremiteterna och den årliga incidensen hos elitlöpare är 5-10 %.³ 
• Tillståndet kan förekomma hos både idrottare och icke-idrottare och är lika vanligt hos kvinnor som hos män.²
• Var tredje patient har bilaterala besvär.²

Etiologi

Orsaken anses vara multifaktoriell, med både inre och yttre predisponerande faktorer.²

Predisponerande Faktorer till Achillestendinos2,3
Inre faktorer	Yttre faktorer
Medelålder Hög vikt Ökad eller minskad fotledsrörlighet Biomekaniska felställningar (hyperpronation, planovalgus som cavovarusställning)1 Benlängdsskillnad Muskelsvaghet Tidigare skada Nedsatt blodcirkulation i senan (lokala cirkulationsstörningar)	Träningsfel Överbelastning Felaktig utrustning Träningsunderlag

Patogenes

Den nedbrytning och de upprepade mikroskador som sker vid träning, är större än den läkningskapacitet som föreligger.² Senan belastas vid löpning med upp till 12 gånger kroppsvikten.² Tillståndet kan uppkomma efter snabb ökning av belastningsmängden och intensiteten, framför allt vid löpning på hårt underlag och dåliga skor.

Patoanatomi

• Det ses en fokal degeneration i senan, s.k. tendinos.³ Tillståndet är inte orsakat av en inflammatorisk process inne i senvävnaden.^2,3
• Tjugo procent av fallen kompliceras av en partiell ruptur, definierad som ett makroskopiskt kontinuitetsavbrott i senvävnaden, vilken alltid är belägen inom en uttalad tendinoshärd.³
• Besvären drabbar oftast senans mellersta del (80 %), därnäst fästet, medan några få fall har kombinerade skador.³

Klassifikation

Klassifikation beroende på duration:

• Akut tendinopati: Tillståndet benämns akut om den förelegat < 3 månader. De akuta besvären beror då på akuta små bristningar i senan, slemsäcksinflammation och/eller inflammation i paratenon (senskidan).²
• Kronisk tendinopati: Tillståndet benämns akut om den förelegat > 3 månader.²

Klassifikation beroende på den del som drabbas:

• Besvär mitt på senan innefattar 55-65 % av alla achillestendinoser.²
• Senfästet mot calcaneus/distala besvär innefattar 35-45 % av alla achillestendinoser.² Distala besvär inkluderar förändringar både i senan vid senfästet och slemsäcksinflammation.²

KLINISKA MANIFESTATIONER

Symtom

• Patienten beskriver smärta, svullnad (lokal eller diffus), morgonstelhet, igångsättningssmärtor, efter vilopauser eller vid träningspassets början, samt ökade besvär vid fysisk aktivitet.^1-3
• Ofta försvinner smärtan efter en stunds aktivitet för att återkomma med ökad styrka på kvällen efter en aktiv dag. I svårare fall är all idrottsträning omöjlig men patienten kan trots detta nästan alltid sköta sitt arbete. Symtomen är ofta utomordentligt kroniska och kan förlöpa i skov under många år eller t.o.m. årtionden.³ 
• Smärtan kan uppkomma efter snabb ökning av belastningsmängden och intensiteten, framför allt vid löpning på hårt underlag och dåliga skor. Hos idrottare kommer symtomdebut inte sällan efter att träningsförhållanden eller aktivitetsgrad förändrats. Hos äldre individer behöver inte besvären vara relaterade till aktivitet.¹ En andel av patienterna debuterar dock utan intensiv mekanisk belastning.¹
  • Vid besvär mitt på senan, förläggs dessa i regel 2-6 cm proximalt om infästningen på hälbenet. Patienterna beskriver vid denna lokalisation en successivt ökad smärta från hälsenan, speciellt vid fysisk aktivitet. Många patienter har haft besvär i månader till år.²
  • Vid distala besvär har patienternu lokala problem med tryck frän skor mot hälsenefästet. Dessa symtom beror ofta på att senan och slemsäcken trycks mot hälbenet. Kompressionen orsakas av en exostos (pseudoexostos) på hälbenets övre kant (Haglunds häl).²

Tecken

Allmänt: Man bör utvärdera felställning i nedre extremiteten, balans, ledmobilitet, fotledsrörlighet, muskelstyrka och andra funktionsnedsättningar.²
Inspektion: Leta efter underliggande tillstånd, så som planovalgus som cavovarusställning.¹ Lokal svullnad och ömhet kan ses. Rodnad också kan förekomma initialt.¹
Palpation:

• Besvär mitt på senan: Smärta vanligen 2-6 cm upp på senan från fästet räknat.^1,2 Senan är oftast öm och förtjockad i området.^1,2 Eventuellt kan knaster/krepitationer kännas vid palpation över achillessenan som indikation på sammanväxningar (adherenser) och inflammation av paratenon.^1,2 
  • I 80 % av fallen noteras en ömmande, fast resistens i senan som hos äldre patienter kan bli upp till valnötsstor, i övriga endast ömhet.³
• Besvär från distala senan: Palpationsömhet och uppdrivning över achillessenefästet. Ibland kan den Haglund-deformitet palperas vid hälbenets övre kant. ²

Rörelse: Smärta vid tåhävning, och ofta även vid passiv dorsalextension i fotleden.¹

UTREDNING OCH DIAGNOS

Diagnos

Klinisk diagnos.¹ Varken anamnes, klinik eller radiologi kan skilja partiell ruptur från tendinos, varför man inte behöver göra ultraljud och MRT.³

Ultraljud (UL)

Tendinos och partiell ruptur kan påvisas med ultraljud men känsligheten är sämre än vid klinisk undersökning.³ 

Magnetresonanstomografi (MRT)

Tendinos och partiell ruptur kan påvisas med ultraljud men känsligheten är sämre än vid klinisk undersökning.³ MRT används enbart som preoperativ utredning.¹

HANDLÄGGNING

Behandlingsöversikt

Behandlingen är vanligen icke-operativ med fysioterapeutledd träning.¹ Starkast evidens för behandlingseffekt har rehabilitering där senan belastas.²

Icke-operativ Behandling

Indikation: De flesta fall.¹
Metod:

• Patienten bör modifiera sin aktivitetsnivå, träningsanpassa och undvika aktivitet som orsakar smärta.^1,2
• Skomodifiering/individuella fotinlägg och skoförhöjning eller kilklack.^1,3
• NSAID under 10-15 dagar.

Utfall: I klinisk praxis har man noterat symtomlindring eller utläkning men det finns dock bristfällig evidens för dessa åtgärder.¹ Det finns ingen evidens för att specialgjorda inlägg, i syfte att korrigera t.ex. pronation, hjälper patienter med achillestendinopati.^1,2

Utfall: Antiinflammatorisk behandling med NSAID har dålig effekt.³

Indikation: De flesta fall.¹ Detta är absolut viktigaste behandlingen.¹
Metod: Excentrisk och/eller excentrisk/koncentrisk.^1,2 Det viktigaste är att senan belastas relativt tungt och långsamt, framför allt för patienter med besvär från mittdelen av senan.² Rehabbehandlingen bör ges under kontinuerlig handledning av fysioterapeut, då träningen är besvärlig för patienterna. Träning rekommenderas alltid som initial behandling i 6 veckor upp till 6 månader i olika studier.¹ Dock bör patienterna behandlas med rehabiliteringsträning i minst 3-6 månader.²
Utfall:

• Rehabiliteringbehandling är väldigt framgångsrik och ersätter kirurgi hos nästan alla icke-elitidrottare.¹
• Trä­ning för att öka styrka och uthållighet gynnar senläkning.¹
• Det finns evidens för att excentrisk träning i upp till 6 månader är den mest effektiva behandlingen.¹
• Rehabiliteringsträning har inte lika god effekt vid distala besvär.²

Indikation: När rehabilitering inte varit framgångsrik.¹
Metod: Sklerosering av neovaskularisering (inväxt av kärl runt hälsenan) där skleroseringsmedel sprutas in i senan.^1,2
Utfall: Metoden har ifrågasatts.¹

Indikation: Svag evidens för att behandlingen skulle ge bestående effekt på tendinos, men viss effekt på insertalgi.¹

Indikation: Bristfällig evidens för att behandlingen skulle ge bestående förbättring.¹

Indikation: Bristfällig evidens för att behandlingen skulle ge bestående förbättring.¹

Indikation: Bristfällig evidens för att behandlingen skulle ge bestående förbättring.¹

Indikation: Bristfällig evidens för att behandlingen skulle ge bestående förbättring.^1,2

Indikation: Kortisoninjekion ska inte ges för att den hämmar fibroblaster och är kollagennedbrytande, vilket försvagar senan och ökar risken för senruptur.^1,2 
Utfall: Kortison har dålig effekt och upprepade kortisoninjektioner ökar sannolikheten för partiell ruptur, i synnerhet vid distala besvär hos fysiskt aktiva män i yngre medelåldern.³

Operativ Behandling

Indikation: Kirurgisk behandling kan övervägas vid utebliven förbättring av icke-operativ behandling efter 6 månader, där kontraindikationerna är få.³ I 25-50 % av fallen behöver patienterna förr eller senare genomgå kirurgisk behandling.³

Indikation: Vid utebliven förbättring av konservativ behandling efter 6-12 månader.¹ Utförs främst hos elitidrottare.¹
Metod: Vid skarifikation görs flera längsgående snitt i tendinosen.³

Indikation: Vid utebliven förbättring av konservativ behandling efter 6-12 månader.¹ 
Metod: Klyvning av senan med excision av degenerativ vävnad i senans mittsubstans.²

Indikation: Vid retrocalcaneal bursit och Haglund-deformitet där konservativ behandling efter 6-12 månader inte haft effekt.¹ 
Metod: Den djupa, ofta ärromvandlade bursan samt utväxten på calcaneus avlägsnas . Denna operation kan göras artroskopiskt.²

Operationsmetoder

Anestesi: Ingreppet kan utföras i generell eller lokal infiltrationsanestesi. I det senare fallet perforerar nålen ofta senan vilket ger intratendinösa blödningar som kan försvåra identifieringen av tendinoshärden.³
Blodtomt fält: Är inte nödvändigt men underlättar både dissektionsarbetet och identifieringen av tendinoshärden.³
Snittföring: Om patienten har olämpligt placerade ärr efter tidigare kirurgi i hälregionen bör man planera snittföringen noggrant, eventuellt i samråd med plastikkirurg.³

• Ett 6-7 cm långt snitt parallellt med achillessenan kan göras antingen lateralt med patienten i sidoläge eller medialt i ryggläge. Sidoläge ger mycket god åtkomlighet vid all form av hälkirurgi. Ett medialt snitt minskar däremot risken för skador på n. suralis och v. saphena parva. Oavsett vilken snittföring man väljer bör incisionen placeras 1,5-2 cm från medellinjen.³
• Noggrann hemostas minskar risken för postoperativ svullnad och ärrbildning vilket är av stort värde i detta känsliga, mjukdelsfattiga område.³
• Vid lateral snittföring identifieras v. saphena parva och n. suralis subkutant strax lateralt om senan. Båda dessa strukturer drar sig mot medellinjen proximalt och kan lätt skadas om snittet förlängs uppåt eller om den primära incisionen går för djupt ned i subcutis.³

Metod: 

• Omedelbart under den svagt utvecklade ytliga fascian påträffas paratenon, ett tunt bindvävsmembran som täcker dorsalsidan av achillessenan och utgör ett glidskikt mot omgivningen. Paratenon delas med sax i längsriktningen och kan i regel lätt skiljas från senan med försiktig, trubbig dissektion. Ventral sidan av senan bör inte friläggas eftersom den får sin huvudsakliga blodförsörjning i detta område.³
• Fibrotiska och adherenta partier i paratenon, liksom ytliga färg- och strukturförändringar i senan, noteras då dessa fynd kan tala för en ytlig partiell ruptur.³
• Uppenbara förändringar i paratenon reseceras för att dekomprimera senan, men i övrigt ska paratenon bevaras för att underlätta slutningen av såret.³
• Senan palperas noga, i regel kan man känna tendinoshärden som en avgränsad fast till hård resistens i senans mediala del. Senan klyvs längsgående från sida till. Det blir lättare att utföra incisionen korrekt om assistenten samtidigt drar isär senkanterna med ett par pincetter. Inom det skadade området läggs 4-5 parallella mitt i huvudsnittets båda ytor för att stimulera en läkningsreaktion (skarifikation). Partiella rupturer och välavgränsade, tydliga delar av tendinoshärden tas bort. Det bör påpekas att ovana operatörer kan ha svårigheter att identifiera tendinoshärden som ibland är ganska diskret och omöjlig att klart avgränsa från frisk senvävnad. Tendinosen ter sig som en gråaktig och strukturlös snittyta, som är diffust avgränsad mot den omgivande friska, silverglänsande senvävnadens tydliga fiberstråk.³
• Begränsade defekter i senan sutureras sida mot sida medan större defekter kräver förstärkning med en cirka 15 mm bred fascieremsa som fälls ned från soleusfascian.³
• Om patienten även har achillesinsertalgi förlängs det laterala snittet distalt. Distala partiella rupturer är alltid belägna ventralt, strax ovan fästet i vinkeln mot calcaneus. En 4-5 mm bred kilformig resektion från övre bakre calcaneushörnet dekomprimerar senan och förbättrar insynen så att det är lättare att identifiera skadan. Om det föreligger en större defekt i senfästet kan senan behöva reinsereras med två stycken 4,0 mm spongiosaskruvar med taggad plastbricka (AO) mot rågjord benyta.³
• Såret sluts med enstaka resorberbara suturer i senan och fortlöpande resorberbar sutur i paratenon. Fascian, som är tunn och svår att sy, lämnas öppen. Subcutan sutur avlastar sårkanterna som eventuellt kan slutas intrakutant.³

Postoperativ behandling: En belastad underbensgips under de första 2 postoperativa veckorna avlastar såret, lindrar smärta och underlättar mobiliseringen. Om en förstärkning med fascieremsa blir nödvändig kan längre gipstid behövas. Mer an 6 veckors sjukskrivning är sällan indicerad men idrottsträning bör inte återupptas förrän 3-4 månader postoperativt och full idrottsaktivitet rekommenderas först efter ytterligare 1-2 månader.³
Utfall: Resultatet varierar men drygt 2/3 av patienterna brukar bli nöjda. Generellt kan sägas att patienter med objektiva fynd i form av bursit eller en resistens i senan har bättre utsikter till ett lyckat resultat än de med enbart ömhet och subjektivt upplevd smärta. Vissa undergrupper, i synnerhet patienter med distala besvär, har ofta väsentligt sämre resultat och somliga patienter kräver 6-12 månaders konvalescens. Frekvensen reoperationer anges till 3-23 % men resultaten är sämre än efter primäroperationen.³

PROGNOS OCH KOMPLIKATIONER

Prognos

Besvären är vanligen långvariga och svårbehandlade. Patienten blir ofta tvungen att minska sin fysiska aktivitetsnivå. Träning medför dock förbättring i de flesta fall. Operativa ingrepp leder till förbättrat kliniskt status i 60-90 % av fallen, men rehabiliteringen tar lång tid.²

Komplikationer

Sårnekros: Rapporteras i upp cirka 5% av fallen. Sårnekroser kräver ibland upp till ett par månader att läka fullständigt men behöver i stort sett aldrig revideras eller hudtransplanteras.³
Infektioner: Rapporteras i upp cirka 5% av fallen. Dessa behärskas effektivt med antibiotika.³
Hypertrofiska ärr: Uppträder i cirka 5% av fallen och är ofta relaterade till tidigare hudnekroser eller olämplig snittföring över senan nära medellinjen. Detta är kanske den mest bekymmersamma komplikationen eftersom den drabbar ett mekaniskt utsatt område och därför ger förhållandevis stora obehag. Om uttalade subjektiva besvär föreligger kan dessa fall kräva plastikkirurgisk konsultation.³
Nervskada: Skada på n. suralis är en ovanlig komplikation men nerven är alltid i farozonen.³
Sekundär total hälseneruptur: Har rapporterats men torde i regel vara ett resultat av den patologiska processen snarare än den kirurgiska åtgärden.³