Amputation, Översikt

BAKGRUND

Definition

Amputation innebär att en del av eller en hel extremitet (arm, ben, fot, hand, etc) avlägsnas från kroppen.¹

• Ordet amputation kommer från latinska ordet amputare (skära av, beskära).²

Orsaker

• Globalt är i dag krigsrelaterade trauman med skottskador och minskador den vanligaste orsaken till amputationer.¹
• Andra vanliga orsaker till amputation är skador vid trafikolyckor och naturkatastrofer och i de tropiska länderna även tuberkulos, spetälska och ormbett.¹ 

Epidemiologi

I Sverige görs cirka 3 000 underbensamputationer per år; 90 % av dessa utförs som en följd av komplikationer till arterioskleros och diabetes.¹

Diagnos- och Operationskoder

Diagnoskoder ICD-10
Traumatisk amputation på armbågsnivå	S58.0
Traumatisk amputation av ett finger	S68.1
Traumatisk amputation av fingrar och hand	S68.3
Traumatisk amputation av flera fingrar	S68.2
Traumatisk amputation av tumme	S68.0
Traumatisk amputation av en tå	S98.1
Traumatisk amputation på av flera tår	S98.2
Traumatisk amputation på fotledsnivå	S98.0
Traumatisk amputation på fotnivå	S98.3
Traumatisk amputation genom höftleden	S78.0
Traumatisk amputation genom lårbenet	S78.1
Traumatisk amputation i handledsnivå	S68.4
Traumatisk amputation på knänivå	S88.0
Traumatisk amputation av överarm	S48.1
Traumatisk amputation av skulderled	S48.0
Traumatisk amputation av underarm	S58.1
Traumatisk amputation på underbensnivå	S88.1

Operationskoder ICD-10
Amputation av överarm	NBQ03
Amputation av underarm	NCQ19
Amputation genom tarsus	NHQ13
Amputation gnm metatarsus	NHQ14
Amputation i karpalregion	NDQ11
Amputation i MCP-region	NDQ12
Annan amputation	NBQ99
Annan amputation	NCQ99
Annan amputationsrel op	NDQ99
Partiell amputation av tå	NHQ17
Partiell amputation av tumme	NDQ14
Revision av amputation	NEQ29
Total amputation av tå	NHQ16
Total amputation av tumme	NDQ13
Transfemoral amputation	NFQ19
Transpelvin amputation	NEQ19
Transtibial amputation	NGQ19

ORSAKER

Arterioskleros och Kärlinsufficiens

• Arterioskleros innebär generella, kroniska och degenerativa process som drabbar hela kärlsystemet, men främst de stora och medelstora kärlen.¹ Sjukdomen tenderar att obstruera proximala delen av det vaskulära trädet.² Detta innebär att många amputationer kan undvikas genom kärlkirurgiska  procedurer i nivå med a. femoralis eller proximalt.²
• Buerger-sjukdom är en specifik variant, ovanlig form, av kärlinsufficiens som vanligen drabbar kärlen hos storrökande män. Detta tillstånd leder ofta till amputation i relativt ung ålder.¹

• Arterioskleros drabbar större kärl med sjukdomen yttrar sig oftast kliniskt som perifer sjukdom. Orsaken är att nedsatt cirkulation vanligen ger upphov till problem längst ut i kärlträdet.¹
• Två faktorer som är kopplade till arterioskleros är hög ålder och rökning. Den medicinska utvecklingen har dock de senaste årtiondena bromsat incidensökningen.¹

Diabetes Mellitus

• Sjukdomen ger upphov till inte bara arterioskleros utan även mikroangiopati där båda tillstånden försämrar den perifera cirkulationen. Patienter med diabetes har även nedsatt känsel p.g.a. neuropati, vilket gör att de inte registrerar uppkomna sår.¹ Sensibilitetsbortfallet kan också manifestera sig som en Charcot-artropati, vilket också ökar deformiteten.² Upprepade småtrauman eller tryck av olämpliga skor noteras inte av patienten utan ger upphov till svårläkta sår. Såren kompliceras av infektioner och nekroser som till slut kan leda till amputation.¹
• Den motoriska paralysen leder till breddning av framfoten och klotåbildning vilket ger en onormal tryckfördelning vid belastning.²
• Gangrän beror ofta på en kombination av både en arteriell obstruktion proximalt och distalt och involverar de små artärerna och arteriolerna.²
• Patienter som amputeras p.g.a. diabetesgangrän är i snitt 10 år yngre än de som amputeras för gangrän orsakat av arterioskleros.¹
• Diabetesorsakade amputationer har dock minskat sedan p.g.a. fotmottagningar för diabetespatienter där tryckpåverkan på huden, alternativt trycksår, uppmärksammas och avlastas med skojusteringar eller speciellt utformade behandlingsskor och inlägg.¹
• Sår behandlas vid behov operativt och gipsning för avlastning av såret. Gangrän och abscesser behandlas med tömning av abscesser, upprensning och borttagande av död vävnad.¹

Infektion

• Det är inte ovanligt att akut osteomyelit eller kronisk osteit leder tiIl att distala kroppsdelar dör. Ofta utvecklas vätskande sår eller fuktigt gangrän i samband med detta, som tvingar fram en amputation.¹
• Sepsis med septiska embolier till andra delar av kroppen utvecklas mycket snabbt – inom ett antal timmar – och kan kräva omfattande amputationer.¹
• Embolierna orsakas oftast av pneumokock- eller streptokocksepsis.¹
• Aktinomykos och spetälska kan också leda till amputation.²
• Nekrotiserande fasciit är ett annat snabbt förlöpande septiskt tillstånd som leder till omfattande nekroser av muskulaturen och andra mjukdelar. Även här tvingas man ofta amputera kroppsdelen. Detta mycket allvarliga tillstånd, som orsakas av gasbildande beta-hemolytiska grupp A-streptokocker (GAS). Förutom att operativt avlägsna all död vävnad används vid detta tillstånd ibland även behandling med hyperbar oxygenbehandling i tryckkammare. Denna behandling syftar till att med övertryck tillföra extra syrgas och på så vis bekämpa de anaeroba bakterierna och stimulera till nybildning av perifera blodkärl. Tillståndet har dock hög dödlighet trots behandling.¹
• Disseminerad intravaskulär koagulation (DIC) associerad med en meningokockinfektion och efterföljande amputationer har blivit vanligare.²

Förfrysning

• En blöt, kall fotbeklädnad som bärs under en längre tid kan orsaka förfrysningsskada. Detta tillstånd kallas “skyttegravsfot”. Förfrysningen uppkommer genom avdunstningseffekt som kan uppnås även om temperaturen ligger på plussidan. Rena förfrysningsskador leder till torrt spetsgangrän, som i sin tur medför spontan amputation. Den distala delen förtorkas och faller då av efter veckor eller månader, utan operativt ingrepp. Ofta väntar man ut denna spontanamputation för att naturen då åstadkommer en så distal amputation som möjligt.¹

Medfödda missbildningar

Avsaknad av eller kraftigt deformerade extremiteter kallas dysmeli. Denna typ av fosterskador, liksom andra reduktioner och duplikationer, kan uppstå av andra orsaker än läkemedel: genom t.ex. förlossningsskador, kemiska miljögifter och radioaktiv strålning. Trots kraftigt missbildade extremiteter kan de flesta individer finna ett sätt att använda kroppsdelen, med eller utan hjälpmedel. Man ska därför i största möjliga utsträckning avvakta utvecklingen innan man diskuterar korrigerande ingrepp eller amputation. I de fall där den deformerade kroppsdelen genom sin felställning ger upphov till funktionellt hinder, kan man överväga amputation och protesutprovning.¹

Trauma och Övriga Orsaker

Trauma som amputationsorsak är ovanligt i västvärlden. Principen vid traumatiska skador är att bevara så mycket vävnad som möjligt. Detta kan 
ske genom upprepat avlägsnande av död vävnad, för att behålla en så låg amputationsnivå som möjligt. Detsamma gäller när malign tumör är amputationsindikation. I dessa fall, utan underliggande kärlsjukdom, kan man ibland använda mikrokirurgisk rekonstruktion eller re-implantation som en möjlig behandling för att bevara en extremitet. Det funktionella resultatet av en re-implantation är tyvärr ofta mindre tillfredsställande beroende på dålig kvarvarande nervfunktion i den replanterade extremiteten.¹

Neurologiska skador och sjukdomar som polio, multipel skleros (MS) och cerebral pares kan medföra att extremiteter förlorar funktion och känsel, förtvinar eller missbildas. När det handlar om dysfunktion i enstaka muskelgrupper, kan man i vissa fall flytta senor eller steloperera leder för att nå en bättre funktion. I andra fall kan en amputation och efterföljande protesersättning förbättra funktionen i en arm eller ge bättre gångförmåga.¹

Venös insufficiens associerad med fotsår kan ibland vara så svårbehandlad att det leder till en transtibial amputation. Ibland måste patienten amputeras p.g.a. icke-behandlingsbar trombos i v. iliaca communis.²

Vid kronisk, svår smärta kan man erbjuda patienten en amputation om det finns en uppenbar fysisk orsak till smärtan. När smärtan inte kan förklaras ger amputation inget bra resultat.²

PREOPERATIV FÖRBEREDELSE

Amputationsbehov

• Det är symtom på långdragen kärlinsufficiens som kan innebära hot om förestående amputation vid arterioskleros och diabetes mellitus. Smärta i vila tyder på en mycket kraftig cirkulationsstörning med hotande gangränrisk. Ischemiorsakat sår och gangrän visar också på en gravt nedsatt cirkulation med risk för amputation. Typiska symtom på arteriell ischemibetingad bensmärta är att besvären lindras när benet sänks och ökar när benet höjs. Detta fenomen beror på förändringar i perfusionstrycket. Gravt drabbade patienter kan därför tvingas att sova sittande. Vid trauma, infektioner, tumörer och missbildningar behöver man före själva skadan/ingreppet inte ha symtom från själva extremiteten. Då är det bakomliggande faktorer som avgör amputationsbehovet.¹
• Kärlkirurgiskt kan kan cirkulationen i många fall förbättras med ett mindre ingrepp, t.ex. genom en bypass-operation då kirurgen använder en ven eller ett artificiellt kärl som leder blodet förbi det trånga området eller vidgning (“sotning”) av blodkärlet med ballong eller ett expanderbart nät (stent) som förankras inne i kärlet. Stenten spänner sen upp och armerar den trånga passagen, något som gör att den arteriella försörjningen förbättras distalt om förträngningen.¹

Inför Amputation

• Inför alla typer av amputationer ska man undersöka och justera allmänmedicinska och livsstilsrelaterade riskfaktorer. Rökare bör sluta att röka. Patienter med diabetes bör få blodglukosvärdet och sina skor optimerade. Alla patienters nutritionsstatus bör optimeras innan ingreppet. Inför amputation ska också den perifera cirkulationen bedömas eftersom acceptabel cirkulation är en förutsättning för sårläkning.¹
• Ankelindex är ett mått på perifer cirkulation och speglar förhållandet mellan det centrala och det distala blodtrycket. Detta index får man genom att jämföra blodtrycket i överarmen med trycket på ankelnivån. En skillnad på över 40 mmHg indikerar dålig prognos för läkning. Den perifera cirkulationen kan även bedömas genom att mäta blodtrycket i stortån med en liten blodtrycksmanschett runt basen av stortån. Ett blodtryck i stortån under 35 mmHg ger dåliga förutsättningar för sårläkning. Bedömning av kapillär cirkulation och förekomst av nekroser och abscesser måste också ingå i den kliniska bedömningen. Vid dålig perifer cirkulation bör kärlkirurgiskbedömning utföras.¹

Amputationsnivå

Transtibiala och transfemorala amputationer är de nivåer som oftast utförs och de med mest tillförlitliga resultat. Andra nivåer kan ge bättre resultat under de rätta omständigheterna, men de kan också orsaka problem och därför måste de noggrant övervägas.² Till exempel är exartikulationer stora och tunga och kan vara kosmetiskt otillfredsställande och mekaniskt svårhanterade. De är dock robusta och kan passa unga aktiva människor där funktion är prioriterad. Ett annat exempel är Chopart-amputationen som kan vara lockande för patienten men som har en benägenhet till equinovarus-kontraktur. Observera dock att hud som inte är viabel, är blek och blå eller som har en påtaglig temperatursskillnad ska inte inkluderas i amputationsstumpen.²

INTRAOPERATIV FÖRBEREDELSE

Vävnadshantering

• Amputationssår tenderar att vara stora och förorenas ofta.²
• Öppna inte vävnadsplan i onödan.²
• Ta bort all vävnad med dålig blodtillförsel.²
• Lämna så få suturer och ligaturer kvar i såret.²

• Markera alltid ut incisionen för att såret och vävnaderna blir snedvridna i ett desorienterande sätt och det blir svårt att sedan få rätt längd på lambåerna.²
• Hudsnittet måste skäras vinkelrätt mot hudytan för att säkerställa att hudkanterna kan mötas slutning av såret.² 
• De flesta amputationer har två lambåer. Platsen för udden som markerar basen för varje lambå är viktig och bestämmer delvis formen på stumpen. När lambåerna är ojämlika, bör den kortare lambån ha den bredare basen för att minska ojämnheten mellan kanterna när de sutureras. Den längre lambån  bör ha en god blodförsörjning, som i vaden eller plantara delen av tå. Ändarna på lambåerna ska alltid vara avrundade snarare än tungformade.²

Subkutan vävnad och muskler incideras med ett rakt snitt som rör sig proximalt när det går djupare. Detta är särskilt viktigt när detta lager är i överflöd.²

Periostet måste skäras skarpt för att undvika senare bildningen av ben. Spongiöst ben kan skäras säkert med en elektrisk såg. Där det är viktigt att snittet ska vara korrekt vinklat, t.ex. vinkelrätt mot den långa axeln av benet, föredras ibland en tenonsåg. Cortikalt ben skadas lätt genom överhettning när man använder en motorsåg varför det är viktigt att kyla ner området. En Gigli-såg är ofta ett bekvämt instrument för att hantera cortikalt ben, särskilt tibia. Cortikalt ben jämnas sedan ut med en mejsel och därefter en rasp för att inte skada mjukdelarna.²

Nerverna dissekeras försiktigt från sina neurovaskulära buntar, och dras försiktigt ned och skärs högt med sax eller skalpell så att de retraherar tillbaka i sina mjuka tunnlar.²

Störa artärer bör vara individuellt dubbelligeras. De mer distala kärlen under knäet kan tas som ett bunt med en transfixionsligatur, t.ex. med 2-0 Vicryl.²

Amputationssår är generellt långa och aggraffer har fördelarna med att vara snabba och vända hudkanterna väl. De bör lämnas i minst 2 veckor och upp till 3 veckor vid sårkanter som har dålig blodförsörjning.²

POSTOPERATIVT

Postoperativa Problem

• I de tidiga stadierna efter en amputation är det nödvändigt att minimera ansamlingen av ödem i sårområdet. Den inflammatoriska processen orsakar en uppbyggnad av en proteinrik interstitiell vätska, som överbelastar lymfkanalerna, vars funktion är helt beroende av aktiviteten hos musklerna som omger dem. Kvarstående protein drar mer vätska ur kapillärerna genom osmos. Komprimeringsbandage används för att applicera ett tryck som minskas proximalt.
• Postoperativt sätter man antigen på ett gips eller en vakuumkudde under 5-7 dagar. Detta minskar svullnaden och ger kontrakturprofylax.^1,2 Det finns risk för flexionskontraktioner under den första veckan, ibland som ett svar på postoperativ smärta.² 
• Efter den första veckan är elastiska stumpstrumpor (Juzo) ett mer bekvämt sätt att applicera ett tryck.Tillfälliga proteser kan användas efter 7-10 dagar. Dessa proteser minskar ytterligare svullnaden och stimulerar lymfflödet.²
• Om den återstående extremiteten förblir smärtsam och om man inte lyckas att minska storleken efter de första dagarna efter operationen, bör man misstänka ett hematom, en vätskeansamling eller en abscess. Aspiration eller kirurgisk dränering/sårrevision kan då eventuellt behövas att göras.²

Långtidsuppföljningar av amputerade har visat en ökad förekomst av artros i den kontralaterala höften och knäet. En studie visade att behovet av höftartroplastik fördubblades jämfört med befolkningen i samma ålder.²