Artrit, Septisk, Nativ Led

BAKGRUND

Definition

Akut, vanligen bakteriell, infektion i led (oftast monoartikulär artrit) efter spridning från infekterat sår, ben eller blod.^1,3

• Denna översikt tar endast upp bakteriell artrit hos vuxna i en nativ led och inte i en led med en protes (ledprotesinfektion).

Epidemiologi

Vanligast hos män. Kan förekomma hos barn. Gonokockartrit är vanligare hos kvinnor.¹

Etiologi

• Staphylococcus aureus är den vanligaste orsaken (> 50 %).^1,2
• Streptokocker, så som beta-hemolytiska streptokocker grupp A, B, C, G, alfa-streptokocker samt Streptococcus pneumoniae utgör de därnäst vanligaste orsakerna till septisk artrit (upp mot 30 %).¹
• Enterobacteriaceae och Pseudomonas aeruginosa är mindre vanliga (6–7 %).¹
  • Förekommer huvudsakligen hos äldre patienter, ibland associerat till UVI.¹
• Koagulasnegativa stafylokocker (KNS; S. epidermidis) särskilt vid ledprotesinfektion.^1,2
• Misstänkt septisk artrit men negativ odling kan vara orsakat av Mycobacterium tuberculosis, atypiska mykobakterier, svamp, Borrelia, Brucella, Chlamydia samt Mykoplasma.¹
  • Svamp och M. tuberculosis förekommer huvudsakligen hos immunsupprimerade patienter. M. tuberculosis (framför allt vid vid atypisk klinik) även hos personer från länder med hög prevalens av TBC.¹
• Gonokocker är numera en mycket ovanlig orsak till bakteriell monoartrit i Sverige, men förekommer fortfarande i flera andra länder och ingår i differentialdiagnosen vid utlandssmitta.¹

Patogenes

• Det vanligaste spridningssättet är hematogen spridning vid en bakteriemi.^1,5,6
  • Spridning till leden sker via synovialmembranet. Synovialmembranet är mycket väl vaskulariserat, varför bakterier lätt kan ta sig in i leden då det inte föreligger något hinder för passage.
• Infektion kan även uppkomma efter penetrerande skada in i leden via ett traumatiskt sår (yttre våld, bett av djur eller människa) eller genom direkt införande av bakterier i samband med ledpunktion, ledinjektion (vanligen kortison) eller kirurgiska ingrepp i leden inklusive artroskopi.¹
• Andra spridningssätt: Spridning av osteit/osteomyelit (bryter genom cortex in till ledkapseln), En näraliggande infektion i hud och mjukdelar kan också spridas direkt till leden.¹

Patofysiologi

• Bakteriernas bindning till vävnaden underlättas av den låga flödeshastigheten av synovialvätskan och eventuellt av en färsk skada.¹
• Inne i leden orsakar mikroorganismerna en akut inflammatorisk respons (kroppens produktion av metalloproteinaser samt fria syreradikaler) samt bakteriernas lysosomala enzymer och bakterietoxiner vilket leder till destruktion av ledbrosk och förlust av benvävnad⁶, varefter underliggande benvävnad invaderas av bakterier.¹
• Spridning kan ske, vid obehandlad infektion, till kringliggande mjukdelar med eventuell fistelbildning som följd.

Predisponerande Faktorer

• Tidigare ledskada (framför allt hos yngre).^1,8
• Hög ålder, RA (10 gånger ökad risk¹), gikt, nedsatt immunförsvar (e.g. HIV-smittade, alkoholmissbrukare, kortisonbehandlade, diabetiker), immunsuppressiv medicinering, nyligen genomgången ledkirurgi (e.g. artroskopi) eller protesinsättning samt hudinfektioner.^5,8
• Malignitet, njursvikt (framför allt vid dialysbehandling) samt intravenöst missbruk ökar risken för bakteriemi med stafylokocker men även streptokocker¹
• Ledpunktioner och injektioner utgör relativt låga inokulationsrisker (1:10000–1:16000).¹

Differentialdiagnoser

Reaktiv artrit, andra infektiösa artriter (virala, TB), reumatoid artrit (RA), psoriasisartrit (PA), kristallartrit /t.ex. giktartrit), artros (synovit) och fraktur.^1,12

KLINISKA MANIFESTATIONER

Symtom

Allmänt: 

• Oftast akut insättande värk och svullnad i en led (monoartrit) både aktivt och i vila.^1,12
• De enda symtom som föreligger hos > 50 % av patienter med septisk artrit är plötsligt isättande ledsvullnad, ofta med svår smärta, och feber.
• Feber, ev. frossa och allmänpåverkan/allmän sjukdomskänsla.^1,12
• Allmän sjukdomskänsla föreligger relativt ofta.¹
• Övriga symtom såsom frysningar, svettningar, rodnad, värmeökning är mindre frekvent förekommande.²

Atypiska symtom: 

• Vid engagemang av höftleden kan symtom från buken dominera.
• Symtomen kan vara atypiska vid en förgående kortisoninjektion som lett till en iatrogen artrit, då de injicerade steroiderna maskerar inflammationen initialt.
• Atypisk klinik ses även hos patienter med kronisk artrit som behandlas med immunsuppresiva läkemedel. Dessa kan ha en odramatisk ledsvullnad och avsaknad av subfebrilitet/feber, leukocytos och påtagligt CRP-ökning.

Tecken

Allmäntillstånd: Feber och allmänsymtom (trötthet, sjukdomskänsla, frossa).¹
Lokalisation: Samtliga leder (oftast stora leder) kan drabbas av en infektion, men vanligast är knäleden, följd av höft-, axel-, fot- och handled.^1,9,12

• Vid hematogen spridning drabbas knäleden vanligast följd av höftled, axel och fotled.¹
• Vanligast är monoartrit. Oligoartrit förekommer hos patienter med nedsatt immunförsvar.
• Hos nergångna personer, e.g. missbrukare som injicerar narkotika, ses ibland septisk artrit i ovanliga leder såsom SI- eller SC-lederna.¹⁰

Inspektion: 

• Svullnad (hydrops kan påvisas) och rodnad. Vanligen drabbas en led.
• Vid axelleds-artrit penetrerar ledvätskan ofta ledkapseln längs bicepssenan med åtföljande svullnad och rodnad av överarmen, vilket kan misstas för e.g. trombos eller cellulit.
• Regional lymfadenopati kan ibland förekomma, något som inte förekommer vid e.g. giktartrit.
• Gonokockdermatit-artrit-syndrom: Migratorisk polyartrit eller tenosynovit med små pustler på bålen eller extremiteterna.

Palpation: Palpationsömhet samt värmeökning.¹²
Rörelse/rörelseomfång:

• Rörelsesmärta, rörelseinskränkning/kugghjulsfenomen (vid rikligt med pus), minskat rörelseomfång (p.g.a. smärta samt pus i leden).^1,12
• Att urskilja periartikulär inflammation med septisk artrit:³
  • Artriten ger avsevärda inskränkningar i aktiv och passiv rörlighet, och leden kommer att hållas i den position som ger maximalt intraartikulärt utrymme.
  • Smärta från periartikulärt engagemang förekommer främst vid aktiva rörelser, och svullnaden kommer att vara mer lokaliserad.

UTREDNING OCH DIAGNOS

Diagnostisk Tankegång

• Det finns inga specifika kemiska analyser som kan bekräfta diagnosen septisk artrit, varför man måste väga samman de rekommenderade analyserna och ställa dessa mot den kliniska bilden för att stödja eller avfärda diagnosen.¹
• Det starkaste stödet för en positiv diagnos är förekomst av bakterier i ledvätskan. Trots detta måste ofta en sannolikhetsdiagnos ställas efter klinisk bedömning samt med hjälp av ett antal blod- och ledvätskeanalyser tills odlingssvar erhållits. Ingen av dessa analyser kan ensam bekräfta diagnosen bakteriell artrit.¹
• Diagnosen ställs därför med hjälp av det kliniska statuset och analysen på ledvätskan:
  • Status: Lokala tecken på infektion (svullnad, värmeökning, rodnad, smärta) med rörelseinskränkning i den berörda leden.
  • Ledvätska: Artrocentes ska göras vid misstanke på septisk artrit (i.e. ovanstående kliniska tecken). Analysen visar initialt tecken till septisk artrit (pus/opalescent/grumligt exsudat samt höga ledvita, högt laktat och låg glukoskvot). Därefter bekräftas diagnosen med positiv ledvätskeodling.

Provtagning

Blodprover:

• Allmänt: Ta SR, LPK, CRP, P-glukos, S-urat, kreatinin, P-laktat.
• SR och CRP: Är oftast förhöjda¹. CRP vanligtvis betydligt över 100¹⁰. Om dessa är negativa är sannolikheten låg för bakteriell infektion.
• LPK: Kan vara förhöjt men ofta inom normalområdet, men polyövervikt kan tala för bakteriell genes.¹
• P-glukos: Tas för jämförelse med ledvätskeglukos.
• S-kreatinin: Tas för njurfunktionsbedömning inför antibiotikadosering.

Odlingar:

• Blododling: Tas x 2 (aerob och anaerob blododling). Tas före insättande av antibiotika, och kan vara positiv i upp till 50 %.¹
• Andra odlingar: Urinodling, sårodling (om möjligt). Om patienten är septisk bör denne rundodlas (tidigare nämnda samt NPH).^1,12

Ledpunktion

• Ledpunktion med aspiration av ledvätska för provtagning är den viktigaste delen för att kunna ställa diagnos och ska utföras innan antibiotikabehandling startas.^1,12
• Ledpunktion görs med steril teknik efter att huden tvättats med klorhexidin.¹²

Aktuella analyser inkluderar:

• Odling (allmänodling av ledvätska):
  • Kan vara positiv i upp till 90 %.
  • Max. 5 ml ledvätska sprutas i ett sterilt plaströr eller blododlingsflaska men helst båda.
  • Blododlingsflaskan ger säkrare mikrobiologiskt utbyte/ ökar sannolikheten att få ett positivt odlingsresultat (sannolikt beroende på utspädning av bakterietoxiska granulotcytderiverade produkter, som förekommer i ledvätskan).²
  • Vid små mängder ledvätska används pediatrisk blododlingsflaska som är anpassad för små volymer och för icke blodinnehållande provmaterial.¹
• Direktmikroskopi: Metylenblå- och Gram-färgning.
  • För att påvisa bakterier i direktmikroskopi krävs stora mängder bakterier, men direktmikroskopi kan vara positiv i 40–50 %.¹
• Ledvita.
• Ledglukos (p-glukos bör tas för att få kvoten).
• Ledlaktat.
• Kristaller – uratkristaller (gikt) och kalcium-pyrofosfatkristaller (pseudogikt).
• PCR: Kan identifiera bakterier genom 16S rRNA-genen på ledvätskan. Kan vara ett alternativ vid små bakteriemängder eller i fall där antibiotikabehandling har påbörjats innan ledpunktion eller i övrigt vid negativ odling men stark misstanke om bakteriell genes.  Användbart för upptäckt av ovanliga organismer (e.g. borrelios).^1,12

Provtagningsinformation för Ledvätska (Mälarsjukhuset, Eskilstuna)11
Analys	Rörtyp	Kommentar
Ledvätskeodling och direkt mikroskopi	Sterilt plaströr med skruvlock: Spruta ned 2 mL ledvätska. Detta är för direkt mikroskopi. Aerob blododlingsflaska (eventuellt pediatrisk blododlingsflaska): Desinficera flaskans membran och spruta ned ca 1-5 mL ledvätska. Tas ofta, framför allt under jourtid eller vid lång transporttid. Mindre mängd ledvätska behövs om man använder en pediatrisk blododlingsflaska.	Direktmikroskopi utförs på begäran men vid begränsat utbyte vid punktion bör odling prioriteras.
Glukos och laktat	Na-fluorid/K-oxalat-rör (grå propp): Minst 1 mL.	Laktat ska transporteras snarast (inom 15 minuter) i isvatten (röret i handske som ligger i is i en plastmugg) till laboratoriet för centrifugering. Glukosmätning kan utföras på samma prov.
LPK och kristaller (mikroskopi)	EDTA-rör (lila propp): Minst 1,0 mL.	Provet till klin kem lab. så fort som möjligt, analys inom 2 timmar. LPK-räkning kan utföras på samma prov. Kristaller vid mikroskopi i polariserat ljus.
PCR (16S rRNA)	Sterilt plaströr med skruvlock: Spruta ned 1 mL ledvätska.	Provet skickas till labbet i Sahlgrenska (nr 031-3424698) Läggs i kylskåp, som vanligt. En pappersremiss (Unilabs Laboratorieremiss Allmän) skickas med.

Prioriteringsordning för analyser vid sparsamt utbyte av ledvätska:^1,12 

• 1. Odling (anaerob och aerob).
• 2. Leukocyter (inklusive neutrofilbestämning) samt glukos.
• 3. Kristaller/direktmikroskopi bakterier.
• 4. Laktat.

• Alla laktatvärden över normalvärde betraktas som förhöjda och bedöms i relation till övriga analysresultat och kliniskt status.¹
• Laktat över 6–7 mmol/liter talar för infektion.¹⁰

Kristaller: Förekomst av kristaller utesluter inte samtidig septisk artrit.¹²

Riktvärden Vid Ledvätskebedömning1,2,10
	Normalt	Artros eller posttraumatiskt	Aseptisk artrit (reaktiv artrit)	Kristallartrit	Septisk artrit
LPK (109/L)	< 0,2	< 5	5-50	5-80	(> 50-)70-200
Granulocyter (%)	< 25 %	< 25 %	25-70 %	50-70 %	> 70 %
Led/-blodglukos (%)	> 50	> 50 (?)	> 50 (kan vara < 50)	> 50 (kan vara < 50)	< 50
Laktat (mmol/L)*	< 2,5	< 2,5	2,5-7 (?)	2,5-7 (?)	> 2,5 (vanligen > 6-7)
Kristaller	0	0	0	Urat/pyrofosfat	0
Viskositet	Hög	Hög	Måttlig-låg	Låg	Låg
Utseende	Ofärgad/lätt ljusgul	Artros: Ofärgad/lätt ljusgul Posttrauma: e.g. hemartros	Halmgult, lätt flytande	Gulgrön, lätt flytande	Var/pus (ogenomskinligt [grumlig] gul/grön/brun). Illaluktande
*Referensintervallet enligt Unilabs är dock 0,7-1,2 mmol/L11

Radiologi (allmänt)

• Radiologisk undersökning utgör inte någon primärdiagnostisk metod och normala radiologiska fynd utesluter inte septisk artrit.¹
• Det finns inga bildundersökningar som visar patognomoniska fynd vid akut septisk artrit.³
• En initialt tagen slätröntgen kan vara av värde för senare jämförelser vid ogynnsamt läkningsförlopp eller kvarstående symptom där tidigare artrosförändringar kan vara av differentialdiagnostisk betydelse.^1,12

Slätröntgen

Tas för utgångsläge inför framtida uppföljning:

• Tidig fas: Initialt (de första dagarna) kan man påvisa ledutgjutning (fotled, höftled, samt armbågsled), svullnad av mjukdelarna, kapselsvullnad. Även bakomliggande artros eller osteomyelit.¹
• Senare fas: Kan man påvisa tecken på destruktion av leden, minskad ledspringa (p.g.a. ledbroskreduktion), förkalkningar periartikulärt, samt osteomyelit.

Ultraljud (UL)

Kan påvisa ökad mängd ledvätska i leder som kan vara svåra att bedöma kliniskt (höft- och axelled).¹² Fråga efter kapselsvullnad, utgjutning i leden (ökadmängd ledvätska) eller subperiostala abscesser. Används även vid axelartrit.

• Vid misstanke om TB (vanligare vid kronisk infektion) bör en speciell TB-remiss skrivas.¹
• Vid påvisad vätska kan punktion göras.¹²

 

Datortomografi (DT)

• DT har begränsad betydelse vid diagnostik av septisk artrit.
• Initialt saknas DT-förändringar men de uppkommer tidigare än förändringar på slätröntgen.
• Utgör ett alternativ till ultraljud för påvisande av ledsvullnad och hydrops i höftled, SI-led, SC-led liksom vid punktion av dessa djupare belägna leder.¹

 

Magnetresonanstomografi (MRT)

• MRT påvisar mjukdelsförändringar med större känslighet än DT. Förändringar syns tidigare med MRT än med DT och differentiering mellan mjukdels- och skelettengagemang är högre.
• T2-viktade bilder ger en hög signal för ledvätskeutgjutning, abscesser och ödem i mjukdelar.¹

HANDLÄGGNING

Vårdnivå

Septisk artrit kräver sjukhusvård. Patienten bör helst läggas in på en infektionmedicinsk avdelning där ortopeden ska agera som konsult. 

Akut Handläggning

• Provtagningen enligt ovan. Intravenös antibiotikabehandling påbörjas direkt efter odling har tagits. Enda gången antibiotika får ges innan är vid sepsis (v.g.s. sepsisrutin).
• Lägg in patienten och sätt in antibiotika (kontakta infektionsläkare).
• Artrocentes och spolning på akuten (via grov kanyl).
• Initial total avlastning av extremiteten.

Behandlingsöversikt

Behandlingsmål:

• Sanera infektionen och förebygga sekundära komplikationer.
• Återfå normal funktion i leden.

Behandlingsöversikt: 

• Leden bör punkteras och spolas.
• Antibiotika och akut immobilisering, därefter rehabilitering.

Uppföljning: Röntgen efter 6 veckor (att jämföra med utgångsröntgen) för att avgöra broskskada, eventuell osteit eller caputnekros vid coxit.

Icke-operativ Behandling

Antibiotika: Intravenös antibiotika till feberfrihet, symtomlindring och minskat CRP, vilket ofta är 5-7 dagar. Därefter byte till peroral antibiotika till en sammanlagd behandlingstid av 4 veckor (normal CRP och SR) följer.¹
Steroider: Tillägg av systemiska steroider har visat kortare sjukdomsförlopp och minskande sequelae hos barn. Det finns dock inga sådana studier på vuxna, varför intra-artikulär eller systemisk steroidbehandling för närvarande inte kan rekommenderas generellt.^1,2
Total avlastning av leden och vila rekommenderas i akutskedet (det första dagarna). Så fort smärtan tillåter kan patienten påbörja avlastad rörelseträning. Aktiv mobilisering och belastning tillåts när det kliniska tillståndet förbättras, oftast inom en vecka.^1,12

• Tidig passiv mobilisering exempelvis med fysioterapi med passivt avlastade rörelser eller med kinetek är kontrakturförebyggande och förbättrar läkningsförloppet.¹
• Belastning av viktbärande leder rekommenderas tidigt beroende på vad smärtorna tillåter – detta för att minska sequelae i form av bestående rörelseinskränkning. Finns inga belägg för broskskador vid belastning.²

Operativ Behandling

Spolning:¹

• Indikation: Mekanisk renspolning av leden bör ske under de första 5–7 dagarna eller till klarare och minskad mängd ledvätska med minskat antal leukocyter erhålls.
• Metod: Detta kan ske antingen genom dagliga punktioner med spolning där möjligheten att utföra dessa via artroskop sannolikt ger en bättre upprensning och därmed möjligen snabbare läkningsförlopp.
  • Kontinuerligt spoldropp under 2–5 dagar används på många håll, men någon fördel annat än ett minskat antal ingrepp är inte säkert påvisat med denna metod jämfört med upprepade punktioner.¹

Artrotomi med fenestrering:^1,12

• Indikation: Septisk coxit.
  • Måste utföras akut för att förhindra caputnekros. Denna komplikation kan uppstå sekundärt till lokal cirkulationspåverkan som orsakas av förhöjt intraartikulärt tryck utlöst av den inflammatoriska reaktionen.¹
• Metod: Artrotomi med fenestrering ( en del av ledkapseln avlägsnas för att avlasta leden) av höftleden.

Synovektomi: 

• Indikation: Bör utföras då behov av en akut dekompression av leden föreligger eller då behandling med daglig punktion/spolning samt antibiotika inte ger förbättring inom de första 5-6 dagarna.
• Metod: Synovektomi via artrotomi eller artroskopi.

KOMPLIKATIONER OCH PROGNOS

Komplikationer

• Sepsis.
• Bristande uppstart av adekvat antibiotikabehandling (eller obehandlat tillstånd) under loppet av de första 24-48 timmarna kan leda till subkondral benförlust och permanent ledskada påföljande ankylos.^1,4
• Obehandlad kommer en septisk artrit att snabbt kunna ge destruktion av ledbrosk med efterföljande ankylos.
• Caputnekros kan uppstå vid höftledsartrit (coxit), p.g.a. störning av blodcirkulation efter infektiös utgjutning och snabb tryckstegring. Detta tillstånd kräver snabbt omhändertagande och oftast akut fenestrering av leden.¹

Prognos

• Prognosen är god om behandlingen kommer igång under loppet av det första dygnet.¹ Dock saknas säkra uppgifter om incidens av sekundär artros.¹²
• Vid senare start får nästan alla patienter bestående funktionsnedsättning i leden.¹
• Mortalitet i olika studier ligger kring 10 %¹ (upp mot 11 %¹²). Mortaliteten är högst bland multisjuka patienter.¹²