Artros, Fotled

BAKGRUND

Definition

Artros i fotleden.

Epidemiologi

Fotledsartros ses oftast hos äldre med tidigare fotledsfraktur eller hereditär belastning.

Etiologi

• Posttraumatisk artros (t.ex. efter en tidigare fotledsfraktur) är den vanligaste formen av fotledsartros.¹
• Andra orsaker är artrit, infektion, metabola sjukdomar och felställningar till följd av neuromuskulära sjukdomstillstånd.¹

KLINISKA MANIFESTATIONER

Symtom

Patienten beskriver belastningssmärta, inskränkt rörlighet och svullnad.¹ Dessutom kan akuta smärthuggsattacker p.g.a. synovial inklämning uppstå.

Tecken

Inspektion: Svullnad förekommer både ventralt över fotleden och baktill i leden.¹
Palpation: Palpationsömhet noteras både ventralt över fotleden och baktill i leden¹
Rörelse: Initialt noteras främst inskränkt dorsalextension.¹

UTREDNING OCH DIAGNOS

Slätröntgen

Slätröntgen räcker vanligen och ska alltid tas i stående (belastat).

Datortomografi (DT)

Ibland utförs DT för att kartlägga artrosen.

HANDLÄGGNING

Behandlingsöversikt

Ortos och stödjebandage ger ofta smärtlindring. Antiinflammatorika och kortisoninjektion kan prövas.¹

Icke-operativ Behandling

Indikation: Provas initialt. 
Metod:

• Elastiskt bandage: Motverkar svullnad och stimulerar proprioceptionen.
• Läkemedel: Antiinflammatorika läkmedel (NSAID).¹
• Hjälpmedel: Kryckkäppar för partiellt stöd.
• Fotledsrehabilitering: Ökar styrkan, rörligheten och balansen.
• Kortisoninjektion: Kan prövas.¹

Operativ Behandling

Indikation: I ett initialt skede kan artroskopi övervägas.¹
Metod: Rensning av leden och exstirpation av ventrala osteofyter.¹ 

Indikation: Mer uttalad artros.¹
Metod: Artrodes.¹

Operationsmetod

Snittföring: Det finns flera olika tillgångar till fotleden vid artrodes.¹

• Ventral tillgång: Ett längsgående snitt ger god tillgång till hela framsidan av leden. Vid försiktig dissekering är risken för kärl- och nervskada liten. Nackdelen är att det är svårt att komma åt baksidan av leden.¹
• Lateral tillgång: Ett lateralt snitt med resektion av laterala malleolen ger mycket god tillgång till fotleden. Det laterala snittet bör kombineras med ett kort medioventralt snitt just över den mediala fotledsvinkeln för bättre åtkomst på medialsidan av talus.¹

Metod: Gäller lateralt snitt.

• Efter lateralt hudsnitt avsågas och reseceras laterala malleolen. Laterala malleolen kan användas som bengraft. Det kosmetiska resultatet blir utmärkt trots avsaknad av malleolen. När den tibiala ledytan är färdigpreparerad ska foten ställas i önskad position vilket är lätt valgus och neutralläge i flexion/extension. Tänk på att calcaneus har en inklinationsvinkel på cirka 15°, vilket innebär att hälen ska vara något dorsalvinklad. Talus ska också föras bakåt så att foten får ett hälparti. Rotationsmässigt ska foten stå lätt utåtroterad med underbenets längsaxel i linje med 2:a tån.¹
• När foten står i acceptabelt läge prepareras talusytan kongruent med den färdigpreparerade tibiaytan. Korrektion av varus/valgus kräver att man tar mer på ena sidan av talusytan, eller tibiaytan om talus är tunn. Det mediala snittet kan användas för att rensa talus mot insidan av mediala malleolen. Det är en fördel om talus trycks upp mot malleolen.¹
• Det finns ett flertal olika internfixationer beskrivna. Korsade grova skruvar (6,5-7,3 mm) proximalt från medial- och lateralsidan ned i talas ger god stabilitet. Den laterala skruven kan med fördel sättas långt bak (eventuellt bakom laterala malleolen) så att den kan gå in i collum/caput tali och få ett långt fäste. Artrodesytan är inte så stor och det är inte ovanligt att skruvarna går emot varandra just i artrodesen. Det är en fördel att ha kanylerade skruvar så man slipper ha både fixerande ledare och skruvar som ska konkurrera om utrymmet i artrodesen. Båda skruvarna har spongiöst fäste och riktig kompression får man inte. Man använder genomlysning för att undvika att skruvarna passerar subtalära leder. Två parallella skruvar kan sättas från sinus tarsi snett upp genom mediala corticalis ovanför mediala malleolen. Skruvarna ska inte sättas för långt proximalt då fästet blir sämre. Detta ger corticalt fäste med kompressionsmöjlighet.¹

Postoperativ behandling: Oavsett fixationsmetod rekommenderas gipsfixation i 3 månader varav 6 veckor utan belastning.¹

Indikation: Vid uttalade deformiteter är inte sällan både fotleden och den subtalära leden engagerade. Även om det inte föreligger artros kan båda lederna behöva korrigeras och stelopereras för att få foten i god position.¹
Metod: Man utför en artrodes med retrograd spik genom båda lederna. När artrodesytorna är preparerade och foten står i plantigrad position läggs ett tvärgående snitt framför hälen och en ledare körs upp genom calcaneus in i tibia. Detta görs i genomlysning och stor omsorg bör läggas på att ledaren kommer centralt i tibia. Ligger ledaren mot corticalis kommer spiken att felställa foten när den slås in. Distalt bör man sträva efter att få in två fixationsskruvar, eventuellt en bakifrån genom tuber calcanei (om spiken har häl i båda riktningarna). Huruvida man ska låsa spiken proximalt är mer tveksamt. Sannolikt behövs en viss kompression i artrodesen för optimal läkning men proximala skruvar ger möjlighet till låsning av rotationen. Eventuellt kan proximala skruvar tas bort efter 6-8 veckor för att dynamisera artrodesen.¹

Indikation: Extern fixation används huvudsakligen vid infektion där stabil fixation är av avgörande betydelse och där internt fixationsmaterial är olämpligt.¹
Metod: Man bör ha en triangelfixation med pinnar i tibia, bak- och mellanfot. Pinnar i calcaneus är acceptabelt även om TC-leden inte fusioneras samtidigt. Distala pinnar sätts i metatarsalerna. Enbart bakfotsfixation ökar risken för spetsfotsfelställning.¹ 
Utfall:

• Extern fixation ger god kompression med möjlighet till kompletterande kompression under läkningens gång.¹ 
• Det finns risk för pinninfektion.¹
• Patienten upplever att fixationen är besvärande.¹ 
• Det är svårt att belasta med extern fixation.¹