Artros, Knäled

BAKGRUND

Definition

Icke-inflammatorisk, degenerativ knäledssjukdom vilken leder till förändringar av ledbrosket.

Epidemiologi

Medelåldern vid knäprotesoperation i dag är cirka 70 år.¹

Patoanatomi

• Knäledsartros kan debutera i ett kompartment i knäet. Vid onormal varusbelastning uppstår artrosen medialt och vid onormal valgusbelastning uppstår artrosen lateralt. Artros kan även förekomma i den patellofemorala leden. Generell knäartros (panartros) uppstår då hela hela knäleden drabbas.¹
• Vanligast är symtomgivande medial femorotibial och patellär artros. Lateral femorotibial artros är ovanligare och kan ibland vara relaterad till ett höftledsproblem på samma sida. Lateral artros ger även upphov till besvär senare i sjukdomsförloppet än medial artros. Isolerad patellär artros är inte en helt ovanligt tillstånd. Däremot är operation av isolerad patellär artros ovanligt.¹ 

Differentialdiagnos

Differentialdiagnoser inkluderar ryggsjukdom, höftartros, neurologiska eller vaskulära sjukdomar, sen-/muskel-/mjukdelssmärta, osteonekros, tumör och stressfraktur.¹

KLINISKA MANIFESTATIONER

Symtom

Patienten upplever smärta vid belastning som huvudproblem, vilket leder till tidig funktionsnedsättning. I ett senare skede förekommer vilovärk, inskränkt rörlighet och morgonstelhet. Sjukdomsförloppet är inte sällan cykliskt och fluktuerande.¹

• Smärtan ökar vid progress av de degenerativa ledförändringarna, främst när individen påbörjar en aktivitet (igångsättningssmärta).¹
• Krepitationer tillkommer med ökande degeneration.¹
• Gångsträckan minskar, sömnproblem tillkommer och det blir svårare för patienten att klara av sina dagliga aktiviteter (ADL) med de ökande besvären.¹
• Successivt utvecklas en felställning i knäleden med ökat laxitet, något som medför en smärtsam svikttendens vid gång. Vid artros i mediala kompartment utvecklas varusfelställning och vid lateral artros valgusfelställning. Lateral artros ger även upphov till besvär senare i sjukdomsförloppet än medial artros.¹

Tecken

Inspektion: Ökad vätska i leden och kapselsvullnad kan noteras. Dessutom noteras ofta muskelhypotrofi.¹
Palpation: Palpationsömhet över ledspringorna. Baker-cysta i knävecket kan palperas.¹
Rörelse: Provocerbar smärta, muskelsvaghet, inskränkt rörlighet, kontraktur och/eller sidolaxitet, eventuellt insufficient främre korsbandsfunktion samt avvikande patellaglidbana mellan femurkondylerna. En fixerad felställning i varus eller valgus innebär att det föreligger en kontraktur.¹

UTREDNING OCH DIAGNOS

Diagnos

Diagnosen fås med hjälp av anamnes och status. Röntgen är inte nödvändig för att diagnostisera artros enligt Socialstyrelsens nationella riktlinjer.¹

• Om vilovärk är mer uttalat än belastningssmärta och om besvären lokaliseras även till andra delar av benet än knäleden måste diagnosen artros ifrågasättas.¹

Diagnostiska kriterier för diagnosen knäartros enligt American College of Rheumatology1
Patienten bör ha knäsmärta samt förekomst av minst 3 av följande 6 variabler:
Ålder > 50 år. Morgonstelhet < 30 min. Krepitationer. Palpationsömhet över leden. Benpålagringar runt leden. Ingen värmeökning.

Slätröntgen

Indikation: Röntgen bör utföras när man behöver utesluta annan sjukdom, när en patient inte förbättrats på insatt icke-operativ behandling eller inför ställningstagande till operation.¹ 
Projektioner: Frontal (AP)-, lateral-, och axialbild av knäleden.
Fynd: Artrosens svårighetsgrad bedöms ofta enligt Ahlbäck som avser ledspringesänkning, benattrition, skleros, och felställning. Kjellgren-Lawrence graderingssystem värderar grad av osteofyter och ledspringesänkning, samt benattrition.¹ Observera dock att de subjektiva besvären korrelerar dåligt med graden av röntgenologiska degenerativa förändringar.¹ 

Ahlbäck-klassifikation av Artrosgraden i Knäleden1
Stadium 1	Måttlig broskreduktion (ledspalt < 3 mm bred eller mindre än hälften av andra ledkompartment eller andra knäets ledspalt).
Stadium 2	Total broskreduktion (oblitererad ledspringa).
Stadium 3	Mindre benattrition (< 5 mm).
Stadium 4	Måttlig benattrition (5-10 mm).
Stadium 5	Kraftig benattrition och felställning (> 10 mm).

Kellgren-Lawrences Radiologiska Graderingssystem1
Grad 0	Normalt knä.
Grad 1	Begynnande osteofyter, möjligen sänkt ledspringa.
Grad 2	Osteofyter, troligen sänkt ledspringa.
Grad 3	Flera osteofyter, måttligt sänkt ledspringa, skleros, måttlig skelettdeformitet.
Grad 4	Flera och stora osteofyter, kraftigt sänkt ledspringa, uttalad skelettdeformation.

HANDLÄGGNING

Behandlingsöversikt

Gonartros behandlas primärt icke-operativt. Det är mycket viktigt för patienten att bibehålla så hög fysisk aktivitet som möjligt. Vid grav och invalidiserande smärta rekommenderas operation.

Icke-operativ Behandling

Indikation: Gonartros behandlas primärt icke-operativt.¹
Metod: Behandling enligt den allmänna behandlingstrappan för artros, se avsnittet “Artros, Översikt“.¹

Operativ Behandling

Indikation: Mindre broskdefekter där symtomatisk artros ännu inte har utvecklats.¹ Operationen ses som en förebyggande åtgärd.¹
Metod: Operationerna inkluderar borrning, mosaikplastik eller transplantation av odlade broskceller.¹
Utfall: Evidensen för operationernas effekt är inte entydig.¹

• Artroskopi av degenererade knän hos medelålders individer, med eller utan ledsköljning, med eller utan partiell borttagning av degenererad meniskvävnad, leder inte till bättre resultat än enbart analgetika och fysioterapi. Detta betyder att artroskopi bör undvikas hos en patient med artros och degenerativ meniskskada.¹
• Hos patienter med artros och tydliga låsningar är det däremot oklart vilken effekt artroskopi med meniskresektion och/eller exstirpation av fria kroppar har.¹

Indikation: Lokaliserad lätt till måttlig artros. Osteotomi används företrädesvis hos yngre patienter.¹
Behandlingsmål: En vinkelosteotomi utförs för att uppnå symtomatisk lindring samt förskjuta en eventuell totalprotesoperation på framtiden.¹
Metod: Vid detta ingrepp vinklas benet så att felställningen i knäleden korrigeras. Med förändrad belastningslinje genom knäleden fokuseras belastningen mot områden med kvarvarande brosk. Korrektion av varusfelställning är vanligare än korrektion av valgusfelställning.¹

• Stängningskilosteotomi (closed wedge): Detta är en ”minusosteotomi” där benkil, i storlek relaterad till den bestämda graden av korrigering, tas bort lateralt i proximala tibia. Osteotomin kan fixeras med trappstegsmärla , platta med skruvar eller med en yttre ram, följt av knägips/ortos i 6-8 veckor.¹
• Öppningskilosteotomi (open wedge): Detta är en ”plusosteotomi” där en kil öppnas upp för att uppnå den bestämda graden av korrektion. Fixationen av osteotomin kan bestå av en inre fixation, vanligtvis en platta som skruvas fast, eller en yttre metallram (variant av Ilizarovteknik). En inre fixation inkluderar en platta med skruvar eller en klämma och ibland ett bengraft eller bensubstitut. Vid öppningskilosteotomi med en yttre fixation korrigeras felställningen  successivt genom att patienten skruvar på ramen under 1-3 veckor så att osteotomin öppnas upp samtidigt som begynnande benläkning sker i osteotomispalten (callusdistraktion). När man är klar med korrektionen låser man ramen 3-4 månader till att en stabil callus har bildats. Ett alternativ till öppningskilosteotomi som ofta används är att sätta in en benkil i osteotomiöppningen och fixera med platta och skruvar.¹
  • Komplikationer: Behandling med extern ram kan leda till smärta vid skruvkorrektion, risk för pininfektion och lång fixationstid.¹ 
• Femurosteotomi: Detta är ett ovanligt ingrepp som ibland utförs vid lateral knäartros. En tekniskt väl utförd och läkt osteotomi medför oftast bra kliniskt utfall med god möjlighet till fysisk aktivitet och motion.¹

Utfall: På lång sikt behöver cirka 1/3 av patienterna som genomgått osteotomi senare genomgå en totalprotesoperation.¹ 

Indikation: Artros lokaliserad till endast en av ledkamrarna (ledkompartment).¹
Metod: Operationen begränsas till den ledkammare med artros. Man använder då en unikompartmentell protes som innebär att halva den femorotibiala leden (medialt eller lateralt) ersätts med protes.¹
Postoperativ behandling: Liknar den vid totalprotesoperation.¹
Utfall: Halvproteser utgör i dag endast 5 % av totala antalet knäproteser. Ingreppet utförs vanligast i den mediala ledkammaren. Det är ovanligt med halvprotes i den laterala ledkammaren och ännu ovanligare i femuropatellarleden.¹

Indikation: Vanligaste operativa åtgärden vid knäartros.¹
Metod: Man ersätter hela femurotibiala leden med en totalprotes.¹ 

Operationsmetod

Snittföring: Vanligt ett rakt främre snitt över knäleden.¹
Teknik: Ledkapseln öppnas via ett längsgående snitt medialt om patella och patella luxeras lateralt. Främre korsbandet och menisker tas bort. Härefter sågas ledytorna bort med hjälp av olika riktinstrument för att balansera knäets stabilitet och belastningslinje. Borttagna ben-/broskdelar ersätts sedan med proteskomponenter. Femurprotesen är av metall. Även tibiaprotesen, som alltid har någon form av stam som fästs ner i tibia, är som regel av metall. På denna metallplatta sitter en slitstark plastyta av polyetylen. Det är denna plastyta som bildar led mot femurprotesens metallyta. Patellaprotes används i enstaka fall. Protesdelarna kan cementeras fast (cementerad protes) eller fixeras direkt mot det spongiösa benet (ocementerad protes).¹
Postoperativ behandling: Belastning är tillåten så snart bedövningen har släppt. Rörelseträning inleds direkt efter operationen. Patienten skrivs vanligen hem från sjukhuset efter ett par dagar. Patienten rekommenderas att undvika stötbelastning och annan kraftig knäbelastning efter insättning av protes.¹
Utfall:

• I Sverige anävnds en ledkomponent på patella endast vid drygt 2 % av alla knäprotesoperationer. Evidensen för att använda patellaprotes är bristfälliga.¹ 
• Ocernenterade knäproteser kostar mer och har på sikt inte visat sig vara bättre än cementerade proteser.¹

KOMPLIKATIONER OCH PROGNOS

Komplikationer

Postoperativa komplikationer:

• Rörelseinskränkning: Oacceptabelt dåligt rörelseomfång postoperativt kan åtgärdas med mobilisering i narkos. Ingreppet bör utföras inom 3 månader efter den första operationen.¹
• Sårläkningsproblem: Vanligaste komplikationen i samband med knäprotesoperation. Problem med sår ses hos drygt 5 % av alla patienter och innefattar svullnad av såret, rodnad, blödningar, stora hematom, vätskande svårläkta sår, ytliga infektioner (infektioner utanför kapseln) samt nekros i sårkanterna. Dessa komplikationer bör åtgärdas direkt för att minska risken för djup infektion (infektion innanför kapseln).¹
• Djup infektion: Innebär infektion innanför knäledens kapsel. Denna komplikation är den mest fruktade efter en knäprotesoperation. Ungefär 1 % av alla patienter drabbas av en djup infektion. Av dessa uppkommer 2/3 i anslutning till operationen eller i det postoperativa skedet. Övriga djupa infektioner uppstår genom hematogen spridning, många gånger flera år efter operationen.¹
  • Behandling: Ofta behandlas djupa infektioner med byte eller borttagning av proteskomponenter i kombination med långvarig antibiotikabehandling.¹

Prognos

• Drygt 85 % av patienterna är nöjda och smärtfria 1 år efter en knäprotesoperation. Patienter med knäprotes klarar ofta inte påfrestande aktiviteter som att springa, hoppa, vrida på belastat ben och att ligga på knä. Ju mer inskränkt rörelseomfång patienten har innan en operation, desto sämre är möjligheten att få ett bra rörelseomfång efter operationen.¹
• Protesen håller för de flesta patienter livet ut, detta då hållbarheten för moderna implantat är mycket lång.¹ Hållbarheten varierar dock beroende på ålder vid första operationen och om det är en uni- eller totalprotes. Generellt är hållbarheten kortare ju yngre patienten är vid operationen, p.g.a. av den högre aktivitetsnivån hos yngre än hos äldre individer. De flesta modeller av totalproteser har mindre än 5 % risk att behöva bytas ut under de första 10 åren. Under nästkommande 10-årsperiod ökar denna risk till cirka 15 %. För uniproteser är risken för omoperation under de första 10 åren cirka 10 %. De vanligaste orsakerna till reoperation efter totalprotesoperation i knäet är på kort sikt infektion (25 %), tillägg av patellakomponent (20 %) och på längre sikt lossning (25 %). Andra orsaker är instabilitet, slitage och protesnära fraktur.¹