Avulsionsfraktur, Bäcken (Barn)

BAKGRUND

Definition

Avulsionsfraktur (slitfraktur) från bäckenet.

Epidemiologi

• Avulsionsfrakturer är relativt vanligt förekommande. 
• Förekommer oftast hos pojkar i puberteten.

Kroniska Småslitningar
Uppstår hos ungdomar (i puberteten), vanligen muskelursprungskador på hamstringmuskulatur och adduktorer, via upprepade ”småslitningar” på bäckenringen

Skademekanism

Avulsionsfraktur kan uppstå från repetitivt eller akut trauma, efter en kraftig muskelkontraktion hos ännu inte färdigvuxna individer.³

• Traktionsapofyserna vid de stora muskelursprungen och muskelfästena är då fortfarande öppna, samtidigt som muskelmassan kan vara stor och utveckla tillräcklig kraft för att slita loss apofysen.

Patoanatomi

Kan uppkomma på olika lokalisationer och är ofta unilaterala. Vanligaste lokalisationerna är apofyserna vid spina iliaca anterior superior (SIAS) och inferior (SIAI) samt trochanter minor.

Avulsionsfrakturer
Lokalisation	Muskelfäste	Skademekanism	Klicka för större bild:
Crista iliaca	M. obliquus internus abdominis, m. obliquus externus abdominis, m. transversus abdominis	Kraftig kontraktion av bukmuskulaturen
Spina iliaca anterior superior (SIAS)	M. sartorius	Uppstår vid extenderad höft och flekterat knä (fotboll)
Spina iliaca anterior inferior (SIAI)	M. rectus femoris	Uppstår vid extenderad höft och flekterat knä (fotboll)
Tuber ischiadicum	Hamstringmuskulatur	Uppstår vid flekterad höft och extenderat knä (häcklöpning)
Trochanter major	M. gluteus medius, m. gluteus minimus, korta utåtrotatorer	Kraftig muskulär kontraktion av höftabdukturer
Trochanter minor	M. iliopsoas	Kraftig kontraktion av iliopsoas. Ses sprinters, hoppande eller sparkaande idrottare

KLINISKA MANIFESTATIONER

Symtom

Rörelse- och belastningsrelaterad smärta och ovilja till belastning.

Tecken

Inspektion: En synlig svullnad (på utanskriften) kan ses vid spina iliaca anterior superior-avulsion. Annars ses vanligen inga svullnader för de övriga avulsionerna då de ligger för långt från hudytan för att ge synliga förändringar.
Palpation: Lokal, karakteristisk, palpationsömhet.
Rörelse/rörelseomfång: Inskränkt rörelseomfång med rörelse och belastningsrelaterad smärta från muskelfästet.³ Nedsatt kraft vid testning av musklerna.³

UTREDNING OCH DIAGNOS

Slätröntgen

Projektioner: Frontalbild bäckenet. Jämför skadad sida med frisk. 
Fynd: Kan påvisa fraktur. Fragment kan dock vara små och missas lätt (om man inte särskilt letar efter fragmenten eller om filmerna har överexponerats).

• Ibland blir skadan inte synlig förrän callus uppträder.
• Avulsionsfrakturer som uppträder före apofysens ossifikation syns inte på röntgen.

HANDLÄGGNING

Akut Handläggning

Vila och avlastning med kryckor samt initialt analgetika.

Icke-operativ Behandling

Indikation: De flesta
Metod: Symtomatisk behandling med vila och avlastning med kryckor i cirka 6 veckor. Idrottsförbud i ytterligare 6 veckor därefter. Mobilisering så fort besvären tillåter.

• Vid kroniska besvär (upprepat trauma) kan man behöva lägga om bl.a. träningsrutiner.

Utfall: 

• De flesta akuta skador är besvärsfria efter 6 veckor.
• Tuber ossis ischii-skador utvecklar ofta stora callusmassor vilket gör att barnet kan ha långdragna besvär men dessa försvinner efterhand. I dessa fall ska man undvika primär operation (skruvfixation av avulsionen) eller senare operation med callusexcision då det sällan leder till att det blir bättre för patienten (p.g.a. ärrbildning samt besvär vid sittande).

Acceptabla Frakturlägen
De flesta frakturlägen bör accepteras1

Operativ Behandling

Indikation: Eventuell trochanter major-avulsion med > 1 cm dislokation.^2,3

• Finns inga data som talar för att öppen reposition och osteosyntes skulle ge bättre slutresultat än konservativ behandling.¹

Metod: Skruvfixation av trochanter major.^2,3

• Vid tuber ossis ischii avulsionsfraktur bör man undvika primär operation med skruvfixation av fragmentet eller senare operation med callusexcision, då dessa operationer ger upphov till ärr och bekymmer vid sittande.³ 

PROGNOS

Prognos

Patienten blir besvärsfri efter 6 veckor vid de flesta akuta avulsionsfrakturer, med undantag för fraktur av tuber ossis ischii. Denna typ av fraktur utvecklar ofta stora callusmassor och ger ofta upphov till långdragna besvär. Besvären avklingar dock i regel med tiden.³