Axelluxation, Akut (Barn)

BAKGRUND

Definition

Luxation i axelled.

Epidemiologi

• Akut traumatisk luxation uppträder först när den proximala humerusfysen har börjat slutas, vilket gör att det är extremt ovanligt med traumatisk axelluxation före 12 års (10-14 års) ålder.⁴
  • Detta då den proximala humerusfysen börjar att slutas, varför frakturer är vanligare före den åldern.
• Står för < 2 % av alla luxationer hos barn.
• Icke-traumatiska (habituella) luxationer är vanligast.
  • Generellt sett är främre luxationer vanligast.
  • Luxatio erecta (inferior luxation) är extremt ovanligt.

Skademekanism

Allmänt: Axelledsluxation uppkommer sekundärt till trauma, obstetrisk brakialplexusskada med pares, hereditär ledlaxiditet eller habituellt vid emotionell störning.^1-4

• Traumatisk luxation är nästan alltid en främre, sällan en bakre, luxation.

Främre traumatisk luxation: Fall mot utsträckt, abducerad, utåtroterad arm.
Bakre traumatisk luxation: Kraftigt direkt eller indirekt våld framifrån eller vid epileptiska anfall. 

Patoanatomi

• Främre dislokation är vanligast p.g.a. skada av anterioinferiora glenohumerala ligamentet.
• Patienter med omoget skelett är mer benägna att få en proximal humerusfraktur än axelledsluxation p.g.a. de anatomiska skillnaderna jämfört med vuxna:
  
  • Förekomsten av kapsulolabral skada hos patienter med omoget skelett är låg och tros bero på hög elasticitet och motståndskraft hos vävnaderna.
  • Den proximala humerusfysen är extra-kapsulär förutom den inferomediala fysen där ledkapseln fäster mer distalt längs axeln.
  • Det är p.g.a. ovanstående som avulsioner av de glenohumerala ligamenten (HAGL) är mer benägna att rupturera än vad labrum är hos patienter med ett omoget skelett.
  • Fysen, som är svagare än axelligamenten, är mer sannolik att skadas hos pediatriska patienter.

KLINISKA MANIFESTATIONER

Symtom

Traumatiska luxationer: Smärta och oförmåga att röra i axeln (barnet vägrar att använda armen).^3,4
Icke-traumatiska (habituella) luxationer: 

• Dessa är oftast inte speciellt smärtsamma.
• Reponeras ofta spontant.
• Patienten kan inte sällan volontärt luxera caput framåt och ibland såväl framåt som bakåt.

Tecken

Allmänt: Det kan det vara svårt att skilja mellan traumatisk och icke-traumatisk luxation samt fastställa om en traumatisk luxation spontanreponerats.
Inspektion: Främre och bakre luxation skiljer sig kliniskt inte från motsvarande luxationer hos vuxna.

• Anterior-inferior luxation: Barnet håller armen lätt abducerad och utåtroterad. En grop framtill och lateralt över axelleden noteras.⁴
• Bakre luxationer: Mer subtila. Barnet håller vanligen adducerad och inåtroterad mot bröskorgen.

Rörelse: Rörelseinskränkning i leden (vid främre luxation).⁴
Palpation: Caput humeri kan palperas med en prominent acromion hos tunna patienter.
Neurovaskulär undersökning: Bör göras på alla.

• N axillaris: Kan uppkomma vid den främre luxationen. Kontrollera sensibiliteten över laterala delen av överarmen samt deltoideusfunktionen.

UTREDNING OCH DIAGNOS

Slätröntgen

Allmänt: Proximal humerusfraktur bör uteslutas.
Fynd: Traumatiska luxationer ses vanligen på slätröntgen.

• Bakre luxationer kan vara svårdiagnostiserade.
• Hill-Sachs-skada: Impression posterolateralt på caput humeri. Ses vanligen efter upprepade främre luxationer. Uppkommer då caput vid luxationen kläms mot framkanten av cavitas glenoidalis.^3,4
• Omvänd Hill-Sachs-skada: Uppstår vid upprepade bakre luxationer. Syns dock bäst på DT.

Datortomografi (DT)

Kan påvisa omvänd Hill-Sachs-skada samt avslöja en eventuell avslitning av labrum och främre glenohumerala ligamentet från framkanten av fossa glenoidalis (Bankart-skada) vid främre luxationer.

Magnetresonanstomografi (MRT)

MRT kan ge användbar klinisk information i subakuta och kroniska tillstånd. Kan vara indicerat vid upprepade luxationer p.g.a. misstanke om labrumskada.

HANDLÄGGNING

Icke-operativ Behandling

Traumatisk luxation:

• Allmänt: Tidig reposition är lättare att utföra, varför snabbt upptäckt luxation och reposition av akuta luxationer är att sträva.
• Reponering: Reposition och behandling som hos vuxna. Försiktig konstant traktion. Observera att proximala humerusfysen sluter mellan 12-17 års ålder, varför man ska vara försiktig för att undvika skada den proximala humerusfysen. 
  • Röntgen och distalstatus tas före och efter reponering.
• Efterbehandling: Axeln immobiliseras i smärtlindrande syfte med slynga (i adduktion och inåtrotation) i 3 dagar men intervallet är från 1-6 veckor. Grundregeln är att patienten kan använda slyngan till att denne tycker att det känns bekvämt att röra armen igen.
• Uppföljning: Vanligen ingen. 
  • Undvik risker 4 veckor från traumat.
  • Återgång till idrott vid smärtfrihet och då rörelseomfånget har normaliserats.
  • Berättar för patient och förälder på att recidiv inte är ovanliga.
  • Vid upprepade luxationer överväg poliklinisk MRT p.g.a. misstanke om labrumskada.

Icke-traumatisk (habituell) luxation: Svårbehandlat tillstånd. Operativa behandling har sällan något att tillföra, då recidiv efter sådana åtgärder är frekventa.

• Metod: Skulderstabiliserande träning kan försökas. Vid volontär luxation får man försöka få barnet att sluta med ovanan.
• Utfall: Tillståndet ger sällan upphov till stora besvär.

Operativ Behandling

Indikation:

• Recidiverande luxation där icke-operativ behandling (e.g. fysioterapi) inte gett resultat.
• Primära, akuta, luxationer där MRT påvisat någon strukturell skada eller vid olika riskfaktorer (ålder, sport, compliance, etc.).

Metod: Finns olika metoder. Vänta med operation (t.ex. Bankart) till att barnet är näst intill vuxet, då resultaten av operativ behandling för recidiverande luxationer hos barn är dåligt dokumenterade.

KOMPLIKATIONER OCH PROGNOS

Komplikationer

• Bankart-skada: Både benig och icke-benig.
• Reluxation: Reluxationsincidens varierar kraftigt, från 0-100%.
• Neurovaskulär skada: N. axillaris-skada är vanligast och har rapporterats i 42 % av fallen vid traumatisk främre luxation.
• Postoperativa komplikationer: Reluxation, neurovaskulär skada, stelhet, misslyckad operation.

Prognos

Prognosen är generellt sett god men reluxationsincidens varierar kraftigt, från 0-100%. Risken för att utveckla återkommande luxationer är större ju yngre individen är och ju mindre traumat var vid det första luxationstillfället.⁴