Barnfrakturer, Översikt

BAKGRUND

Definition

En barnfraktur är en radiologiskt verifierad fraktur i en kroppsdel/extremitet där fysen (tillväxtzonen) fortfarande är öppen. Tidpunkten för när fysen stängs varierar med ålder och med vilken fys som avses.

Epidemiologi

• Frakturer utgör cirka 15 % (< 16 års ålder) av alla skador hos barn.^2,3 Hälften av alla pojkar och 25 % av alla flickor drabbas under uppväxten av minst en fraktur. Incidensen ökar med stigande ålder, med en topp hos pojkar i åldern 13-14 år och hos flickor i åldern 11-12 år.^1-3
• De vanligaste frakturerna är handledsfrakturer (∼ 30 %), fingerfrakturer (∼ 15 %) och klavikelfrakturer (∼ 10 %).¹
• Trauma är den vanligaste dödsorsaken hos barn och bortsett från infektiösa tillstånd den vanligaste orsaken till morbiditet.²
• Vissa barn har en ökad frakturrisk, t.ex. barn med generellt låg benmassa, såsom osteogenesis imperfecta, cystisk fibros, njursjukdomar och hormonbristtillstånd av olika art.^2,3 
  • Ofta ses låg benmassa till följd av låg skelettbelastning, medicinering, dåligt nutritionsstatus o.s.v. hos barn med neuromuskulära tillstånd (t.ex. cerebral pares och myelomeningocele).³

Fysiologi och Patofysiologi

Fysen:

• Längdtillväxt av rörbenen sker i fyser, vilka är ömtåliga strukturer som ofta skadas. Fysen kan med sin stora tillväxtpotential bidra till såväl korrektion av en felläkt fraktur, samt ge upphov till deformering om tillväxtzonen har skadats.^1,3
• Fysens huvudsakliga draghållfasthet (80 %) beror på det omgivande periostet.^2,3

Skelettet:

• Skelettet hos barn innehåller relativt sett mer kollagen i relation till benvävnad än hos vuxna, vilket tillsammans med en högre porositet leder till en lägre hållfasthet under såväl kompression som tension. Detta minskar risken för komminuta frakturer. Istället förekommer typiska kvist-/gångjärns- (greenstick-), torus- och böjningsfrakturer.^1-3
• Eftersom barnskelettet inte är färdigmineraliserat kan det inte på samma sätt visualiseras med röntgen som vuxnas skelett. Distala femurepifysen är ofta en enda epifysen som har en mineraliserad benkärna vid födseln. Övriga benkärnor blir synliga på röntgen vid olika åldrar.^1-3

Periostet:

• En kraftigare kallusreaktion ses hos barn än hos vuxna p.g.a. att benhinnan (periostet) hos barn är mer metaboliskt aktiv och kraftigare än hos vuxna.^1-3 
• Periostets höga metabola aktivitet bidrar även till den appositionella bentillväxten, vilken har en remodellerande effekt.^2,3
• Det tjockare periostet bidrar även till att begränsa frakturdislokationer och kan också användas som ett hjälpmedel vid frakturrepositioner.^1-3
• Klavikeln kan exempelvis ibland delvis krängas ur perioströret och dislocera, varvid en ny klavikel bildas av periostet medan dislocerad clavikel utan perioströr resorberas.^2,3
• Vid exempelvis en collum chirurgicum-fraktur eller vid fysiolys av tibia eller femur kan periost interponeras, vilket sannolikt inte påverkar läkningen.^2,3

Ligament: Barns ligament är relativt starkare än ben. Därför är ligamentskador mindre vanliga. I stället förekommer avulsionsfrakturer och speciella frakturtyper som i distala femurfysen.^1-3
Luxationer: Luxationer är ovanliga innan fysen börjar slutas. Istället ses frakturer av samma våld som hos vuxna skulle ge en luxation. Kring armbågen, där fyserna sluts tidigt, förekommer luxationer från 7-8 års ålder. Fyserna i proximala humerus sluts senare och därför är axelledsluxationer ovanliga före 12 års ålder.^1-3

Etiologi

Olika typer av trauma som kan uppstå av ett låg- eller högenergivåld.¹

Se Förlossningsskada.

Se Barnmisshandel.

Patoanatomi

Kärlskada: Från cirka 18 månaders ålder och till fysslutning passerar inga kärl över fysen. Epifysen har då en egen kärlförsörjning. I vissa anatomiska regioner löper artären till epifysen metafysärt genom perikondriet, t.ex. vid caput femoris och caput radii. En fysiolys i dessa regioner medför därför stor risk för kärlskada och avaskulär nekros. I andra regioner når artären epifysen utan att passera något metafysärt perikondrium. Risken för avaskulär nekros är här liten.^1-3
Traumatisk skada: Fysskador kan uppstå från en fraktur, infektion, benigna tumörer, köld- och brännskador, överbelastning etc. Man räknar med att 15-20 % av alla barnfrakturer är lokaliserade till fysen.^2,3 

Klassifikation

Barnfrakturer ser ofta annorlunda ut jämfört med frakturer hos vuxna, eftersom barn har ett tjockt periost och mjuk skelett får de ofta ett karakteristiskt utseende. Typiska barnfrakturer är:

• Longitudinell fraktur: Längsförlöpande fraktur som löper längs benets longitudinella axel. Uppkommer framför allt hos de äldre barnen.^2,3
• Transversell fraktur. Frakturlinjen förlöper vinkelrätt mot längdaxeln, ofta metafysärt och i anslutning till fysen. Vanlig fraktur hos de yngre barnen.^2,3
• Snedfraktur: En frakturlinje som förlöper i cirka 30-45° i relation till längdaxeln. Vanligt vid kvistfrakturer.^2,3
• Spiralfraktur. Frakturlinj som inte enbart är sned utan vrider sig dessutom längs skaftet. Ses hos de yngre barnen vid femurfraktur och hos de äldre barnen framför allt vid frakturer på humerus och tibiadiafysen.^2,3
• Komminut fraktur: Frakturlinjer i olika riktningar föreligger, inkluderande flera frakturfragment av olika storlek, Ovanlig före tonåren.^2,3
• Böjningsfraktur (plastisk deformering): Innebär böjning p.g.a. multipla mikrofrakturer av ena eller bägge benen, med eller utan synligt kortikalisavbrott men inga frakturlinjer på röntgen. Man får inte en återgång av formen utan en kvarstående deformation uppkommer. Ses oftast i radius och ulna samt i fibula.^1-3
• Inkomplett kompressionsfraktur: Kallas även infraktionsfraktur eller torusfraktur. Denna fraktur är stabil och ses metafysärt, i övergången mellan spongiöst och kortikalt ben, där spongiöst dominerar över kortikalt ben. Gör att benet komprimeras under det att stabiliteten i stort sett bibehålls. Ses oftast i distala radius.^1-3
• Inkomplett gångjärnsfraktur/kvistfraktur: Kallas även greenstickfraktur. Periostet och det kortikala benet är komplett frakturerat på den konvexa sidan. På konkava sidan föreligger en böjningsfraktur med intakt periost. Cirka 50 % av alla underarmsfrakturer hos barn är av denna typ, oftast hos barn under 8 år. Ofta stor dislokation i skadeögonblicket och följaktligen instabil därefter. Frakturen ses vanligen i distala radius.^1-3
• Komplett fraktur: Kan vara med eller utan dislokation av ena eller båda benen. Vanligen hos äldre barn där frakturen ofta är instabil.¹
• Ligamentavulsion: Avplsionsfraktur lokaliserad metafysärt. Vid dislokation kan man behöva reponera och fixera fragmentet. Risk för tillväxtstörning p.g.a. skada på intilliggande fys.^2,3
• Apofysavulsion: Fysen som tillhör apofysen har samma morfologi som övriga fyser (d.v.s. vid epifyser). En skada på denna ger dock ingen tillväxtstörning, eftersom apofyser inte bidrar till extremitetens längdtillväxt.^2,3
• Patologisk fraktur: Fraktur genom ben med onormal struktur till följd av t.ex. tumör, infektion, metabolisk eller hereditär sjukdom.^2,3
• Stressfraktur: Kan uppträda om skelettet utsätts för en i sig liten, men ofta upprepad belastning, varvid man får små kortikala skador. Inte så ovanliga hos de lite äldre barnen och då framför allt i proximala tibia och distala fibula.^2,3

Salter-Harris-klassifikation: 15-20 % av alla barnfrakturer engagerar fysen. Dessa klassificeras oftast enligt Salter-Harris (SH) i följande typer:^1-3

• SH Typ 1: Fysiolys utan benfragment och med helt periost. Utmärkt prognos. Undantag är fraktur i caput femoris och i sällsynta fall caput radii där problem kan uppstå med kärlförsörjningen.
• SH Typ 2: Fysiolys med metafysärt benfragment (Holland-tecken). Periostskada på den kontralaterala sidan mot där benfragmentet syns. Vanligast hos barn under 10 år. Kan oftast reponeras slutet. Utmärkt prognos.
• SH Typ 3: Fysiolys med intraartikulär epifysfraktur. Periostet är helt. Drabbar nästan uteslutande proximala och distala tibiaepifysen. Exakt reposition krävs för att erhålla en kongruent led. Detta måste ofta ske öppet, följt av intern fixation med stift eller skruv. Prognosen är god om man erhåller en god reposition och undviker kärlskada.
• SH Typ 4: Intraartikulär fraktur som korsar fysen. Vanligaste lokalisation är laterala humeruskondylen. Exakt reposition krävs för att minimera risken för felläkning, ledinkongruens och/eller pseudoartros, med risk för tillväxtstörning. Opereras med öppen reposition och fixation med stift.
• SH Typ 5: Kompressionsvåld med irreparabel skada på fysens germinalepitel, vilket leder till en partiell prematur slutning med en successivt ökande felväxt. Sällsynt skada som huvudsakligen drabbar gångjärnsleder. Allvarligast vid belastad led, som knä- och fotled. Posttraumatisk felläkning är svår att påverka eftersom skadan i traumaögonblicket bestämmer prognosen.

KLINISKA MANIFESTATIONER

Symtom

Barn talar inte alltid om var det gör ont och vad de gjort. Det är därför viktigt med ett noggrant status och man är liberal med röntgenundersökningar.

Tecken

Inspektion: Det är viktigt att bedöma bakomliggande skador när svullnad, hematom, felställningar och asymmetrier föreligger. En svullnad tyder ofta på bakomliggande fraktur, eftersom isolerade kontusionsskador med svullnad är ovanliga hos barn.^1,3
Distalstatus:

• Kärlskador kan förekomma vid främst suprakondylär humerusfraktur, allvarliga bäckenskador, distal femurfraktur, knäledsluxation, proximal tibiafraktur och kraftigt dislokerade fotleds- och fotfrakturer.^1,3
• Nervskador kan förekomma vid främst armbågsskador, men även vid allvarliga bäckenskador och knäskador.^1,3 

UTREDNING OCH DIAGNOS

Slätröntgen

Röntgen verifierar ofta kliniskt misstänkt diagnos. Man bör jämföra med den friska sidan vid osäkerhet.^1,2

• Observera att benkärnor vid tillväxtzoner kan misstolkas som frakturer och att en fraktur genom fysen kan vara svår att se.^1-3
• Infraktioner (små sprickor) syns ofta bara i en projektion och ibland inte förrän callus blir synligt.-3

Datortomografi (DT)

DT är ofta indicerat för att kartlägga komplicerade fot-, bäcken- och kotpelarskador.^1-3

Magnetresonanstomografi (MRT)

MRT är ofta indicerat för att upptäcka intraartikulära ligament-, brosk- eller meniskskador.^1-3

HANDLÄGGNING

Behandlingsöversikt

Felställningens storlek, barnets ålder, frakturens läge och frakturplanet påverkar beslut om behandling.¹

• Hos barn gäller primärt icke-operativ behandling, med ett kalkgips eller syntetiskt gips, med eller utan föregående reposition.^1,3
• Ibland kan frakturen behöva fixeras perkutant med stift (Kirschner-stift) eller flexibla märgspikar (titanium elastic nail, TEN), och någon gång med extern- eller plattfixation efter reposition.^1,3 
• Öppen reposition med friläggning av frakturen görs mer sällan hos barn än hos vuxna. Öppen reposition utförs oftare hos äldre barn/ungdomar.^1,3

Acceptabla Frakturlägen1-3

Rotationsfelställning: Kan inte accepteras då dessa inte korrigeras med tillväxten. Förkortning: Kan accepteras, framför allt i övre extremiteten. Vinkelfelställning: Kan i många fall accepteras. Generellt gäller, att ju yngre barnet är och ju närmare tillväxtzonen frakturen är belägen, desto större vinkelfelställning kan accepteras. Detta gäller då remodelleringspotentialen är större hos yngre barn, framför allt om frakturfelställningen ligger i rörelseplanet nära en gångjärnsled. Sidodislokation (ad latus-felställning): Kan oftast accepteras. Omlottställning av de långa rörbenen: Kan i princip accepteras, men det är svårt att kontrollera rotation och längd, p.g.a. en tillväxtstimulering av det frakturerade benet.

Fysfrakturer

• Dröj inte med reposition. Hematom tilltar, koagler bildas och broskstrukturer tenderar att svullna, vilket successivt försvårar en sluten reposition.^2,3
• Salter-Harris typ 1, 2 och 3 frakturer anses läka fortare än en metafysfraktur på samma ben, medan en typ 4 fraktur har en jämförbar läkningstid.^2,3
• Repositionsläget är viktigast for typ 3 och 4 frakturer, där detta måste vara näst intill exakt för att man ska undvika felläkning och ledinkongruens. Om en typ 5 fraktur misstänks, kan man gipsbehandla med avlastning under 3 veckor, även om det inte är säkerställt att gipsbehandlingen i sig påverkar prognosen.^2,3
• Osteosyntes rekommenderas vid frakturer av typ 3 och 4 men kan vara aktuell även i enstaka typ 1 (fysiolys av collum femoris eller caput radii) och typ 2 frakturer (t.ex. instabil suprakondylär femurfraktur). Osteosyntesen kan antingen ske öppet eller via en perkutan teknik, beroende på frakturlokalisationen. Kirschnerstift (K-stift) eller skruvar kan användas, varvid man om möjligt bör undvika att korsa fyser. Om fyser av tekniska skäl måste korsas, så sker detta bäst så centralt som möjligt genom fysen, då man på så sätt minimerar risken för en fvsskada. Undvik grovt osteosyntesmaterial och använd inte skruvar som “låser” fysen.^2,3
• Huruvida osteosyntesmaterial behöver exstirperas eller ej är inte helt känt.
  • T.ex. kan flexibla märgspikar i underarmen (TEN) och skruvar runt armbågar och fotleder lämnas kvar.³
  • Många kliniker brukar dock frikostigt exstirpera osteosyntesmaterial, utom i fall där vi bedömer att risken är stor för att skadan kan bli större än nyttan av ingreppet. Detta kan vara om osteosyntesmaterialet vid kontrollröntgen ser ut att ligga mycket djupt i benet eller man riskerar en nervskada i samband med ingreppet. Tidpunkten för exstirpationen beror på den ursprungliga skadan men sker vanligen inom ett halvår. Var noga med att inte exstirpera osteosyntesmaterial i femur-, tibia-, radius- och ulnadiafyserna för tidigt, då detta kan leda till en redislokation eller refraktur. I dessa fall går det att vänta upp till ett år efter skadan.^2,3

Operationsteknik

Allmänna tips:³

• Operera om möjligt i blodtomt fält.
• Tänk igenom snittföringen noga – ger snittet tillräcklig åtkomst och går det att förlänga vid behov? Välj snittföringen ur kosmetisk synpunkt om övriga krav är uppfyllda. Undvik längsgående snitt över ledens flexor- eller extensorsida.
• Dissekera noggrant med instrument anpassade för kirurgi på barn. Identifiera de olika anatomiska strukturerna i operationsfältet. Sök upp anatomiska strukturer som ska skyddas och håll sedan undan dem. Försök att undvika hematom.
• Ligera eller diatermera frikostigt, dock utan att förorsaka onödig vävnadsskada. Undvik onödigt stora friläggningar av frakturer och devitalisera inte ben genom att lösa av periost och mjukdelar på stora områden.
• Plocka bort interponerade mjukdelar med en pincett. Skrapa inte med slev eller liknande verktyg, som förstör frakturändarna och som medför att det kan bli svårt att se hur de ska passa ihop.
• Sy helst huden med resorberbar hudsutur då suturtagning är ett stort trauma för många barn.
• Täck med fria transplantat vid huddefekter om möjligt. Leder, skelett eller senor ska försökas täckas av mjukdelar annars behövs en plastikkirurgisk konsultation för ställningstagande till en täckning med fri lambå, t.ex. en latissimus dorsi-lambå.
• En hotande nekros av en hudlambå beror i de flesta fall på ett dåligt venöst återflöde och inte på en dålig arteriell cirkulation. Lambåer med tveksam cirkulation ska behandlas med förband som utövar lätt kompression, högläge och immobilisering i funktionsställning för att minska risken för problem.

KOMPLIKATIONER OCH PROGNOS

Komplikationer

Icke-läkning (pseudoartros): Förekommer sällan hos barn, om man inte via ett operativt ingrepp försämrar läkningsbetingelserna. Man ska därför undvika öppen reposition utom i undantagsfall där detta är nödvändigt, som vid vissa intraartikulära frakturer, Salter-Harris-fakturer typ 3 och 4, svårreponerade frakturer (framför allt armbågen) och frakturer komplicerade av av kärlskador eller omfattande mjukdelsskador.^1-3
Felställningar: Se tabell ovan.
Andra komplikationer: Tillväxtrubbning, avaskulär nekros, ledstelhet och redislokation.¹

Prognos

De flesta barnfrakturer läker snabbt och komplikationsfritt. Eventuell kvarstående felställning minskar eller försvinner ofta helt när skelettet växer.¹