Bicepsseneruptur, Distal

BAKGRUND

Definition

Ruptur av distala bicepssenan.

Epidemiologi

• Utgör 3-10 % av bicepssenrupturerna.¹
• Vanligast hos medelålders, muskelstarka, män.^1,2 Tillståndet är mycket ovanligt hos kvinnor.¹
• Genomsnittsåldern är 40-50 år.¹
• Kring 80 % av fallen drabbas den dominanta armen.¹
• Drabbar mest arbetare i manuella yrken, tynglyftare, kroppsbyggare eller gymnaster.¹

Skademekanism

• Plötslig excentrisk belastning mot en semiflekterad (till 90° flexion) armbåge och supinerad underarm, e.g. vid tungt lyft. Ofta vid lyft av ≥ 40 kg.¹
• Vid plötslig passiv extension (plötsligt ryck) då man försöker fånga ett fallande föremål.¹ 

Patoanatomi

• Nästan alla distala bicepssenrupturer är avulsioner från tuberositas radii.¹
• Partiella rupturer är sällsynta.¹
• Total ruptur av distala bicepssenan innebär inte totalt bortfall av flexionskraft eller supinationskraft, då andra muskler hjälper till med dessa rörelser. Vid totalruptur av distala bicepssenan förloras cirka 30 % av armbågens flexionskraft och cirka 40 % av underarmens supinationskraft.² 
• Om bicepsaponeurosen (lacertus fibrosus) är intakt, sker ingen större proximal migration av bicepsmuskeln.² Vid rupturerad lacertus fibrosus (ovanligare skada), sker större proximal migration av distala bicepssenan. Bicepsmuskelns buk blir då tydligt förskjuten proximalt och bicepssenan saknas i armbågsvecket.²

Predisponerande Faktorer

Anabola steroider (gäller partiella och totala rupturer).¹

Klassifikation

Partiell ruptur: En relativt ovanliga skada.¹
Total ruptur:

• Akut: Inom 4 veckor från skada.¹
• Kronisk: Senare än 4 veckor efter skada. Dessa kan indelas ytterligare beroende på om lacertus fibrosus är bibehållen eller rupturerad, vilket ofta avgör om muskeln retraherats.¹

KLINISKA MANIFESTATIONER

Symtom

• Patienten känner/hör en snärt eller smäll med en skarp bristningsmärta in i armbågsvecket.¹
• Smärtan klingar ofta av på ett par timmar och övergår därefter i en dov/molande värk och smärta vid belastning som kan kvarstå i veckor.¹

Tecken

Inspektion: Svullnad i fossa cubitalis. Eventuellt ses hematom/ecchymos och petechier i fossa cubitalis (ses efter några dagar). En deformitet ses genom att bicepsbuken förskjuts proximalt.
Palpation:

• Lokal ömhet i armbågsvecket, längs bicepssenas distala förlopp.^1,2
• Palpabel defekt (avsaknad av bicepssena) i armbågsvecket vid komplett distal bicepsruptur med rupturerad bicepsaponeuros kan kännas utan rörelse men blir tydlig vid försök till flexionskontraktion, p.g.a. en proximalt förskjuten bicepsmuskelbuk (Karl-Alfred-tecken/Popeye sign).^1,2
• En intakt bicepsaponeuros/lacertus fibrosus medför dels svårighet att avgöra om rupturen är total eller partiell.¹ Vid intakt bicepsaponeuros palperas ingen proximal migration av bicepsmuskeln, då den intakta bicepsaponeurosen förhindrar att muskelbuken retraheras proximalt.^1,2

Rörelse/rörelseomfång:

• Smärta och svaghet vid isometrisk (mot motstånd) flexion och supination, jämfört med den friska armen – förekommer vid både total och partiell ruptur.^1,2
  • Eftersom m. brachialis också flekterar i armbågen kommer denna förmåga att kvarstå även vid en total ruptur. Däremot talar en svaghet vid isometrisk supination med armbågen flekterad i 90° för en total ruptur, då m. supinator inte kan kompensera för ett bortfall av bicepsfunktionen.
• Rörelseomfånget påverkas inte signifikant.

Specifika tester:

• Biceps-klämtest: Fungerar som Simonds-test (Achilllesseneruptur). Patienten sitter med armen vilande på ett armstöd, i.e. armbågen flekterad 90° och handen i neutralläge. Därefter komprimerar man biceps muskelbuk. Om patientens hand inte reflektoriskt supineras är testet positivt och talar för en total ruptur. Om den trots allt supinerar talar detta emot en total ruptur. Detta test är dock inte lika lätt att genomföra som Simonds-test.¹
• Krok-test (hook-test): Patienten supinerar fullt med armbågen i 90° och spänner bicepsmuskeln. Är bicepssenan oskadad ska den kunna kännas tydligt då man sätter pekfingret bakom senan (krokar den).²

UTREDNING OCH DIAGNOS

Slätröntgen

Vanligen normal. Kan dock ibland påvisa ett avulsionsflak från tuberositas radii. Kan utesluta andra skador.¹

Ultraljud (UL) 

Kan påvisa rupturen. Kan användas för att få säker diagnos då senan, ibland, ligger kvar i sin kanal distalt. Dock är MRT bättre att göra än UL.

Magnetresonanstomografi (MRT)

En semiakut MRT-undersökning kan göras. Kan påvisa rupturen.²

HANDLÄGGNING

Akut Behandling

• Immobilisering med slynga eller gips.
• Analgetika.
• Vid osäker diagnos bör ny klinisk kontroll utföras efter en vecka.²

Icke-operativ Behandling

Indikation:

• Partiell ruptur.
• Total ruptur hos patienter som är äldre patienter och patienter som inte vill opereras.

Metod: Immobilisering i gips i 1 vecka, följt av avlastad rörelseträning i 6 veckor med uppföljning via fysioterapeut. Full belastning tillåts efter 3-4 månader.
Utfall:

• Vid total ruptur: Avstår man från kirurgisk behandling vid totala rupturer har patienten en kvarstående nedsatt styrka och uthållighet både vid flektion men framförallt vid supination. M brachialis kompenserar i flexion.¹ Patienten bör informeras om att cirka 1/3 av armbågens flexions- respektive supinationskraft kommer att vara förlorad.² Beroende på patientens ålder och aktivitetsnivå kan man sålunda klara sig relativt bra utan operation.¹

Indikation: Kronisk ruptur, kombinerat med rupturerad lacertus fibrosus.^1,2 Detta då kirurgi är besvärlig p.g.a. retraherad muskel, kombinerat med ärrbildning.¹ 
Metod: Det är svårt att i efterhand återfästa senan då den i regel retraherats långt upp på överarmen. Konservativ behandling kan i dessa fall övervägas starkt.^1,2

Operativ Behandling

Indikation: Traumatisk total akut ruptur hos yngre eller personer med stora fysiska krav. Operation helst inom 2 veckor efter skadan.¹
Metod: Reinsertion av senan på tuberositas radii. Refixation med ankare i tuberositas radii via senans kanal.¹
Postoperativ behandling: Dorsal gipsskena eller ortos i 90° med lätt supination i 2(-3) veckor.¹ Därefter avlastad rörelseträning med successivt ökad belastning.^1,2

• Immobilisering av armbågen bör inte överstiga 2-3 veckor då detta kan medföra ledstelhet.¹

Uppföljning: Avgipsning och suturtagning efter 2-3 veckor. Därefter successiv träning med fysioterapeut.
Fysioterapi:

• Efter 6 veckor start av successivt ökande belastad rörelseträning. Bör naturligtvis anpassas till förutsättningarna hos patienten.¹
• Full belastning tillåts efter cirka 4-6 månader.^1,2

Allmänt: Misstänkt äldre obehandlad ruptur ska verifieras med MRT.²
Indikation: Distal bicepsruptur med bevarad bicepsaponeuros har oftast bara retraherats några centimeter.²
Metod: Bicepssenan kan då fästas tillbaka till tuberositas radii även lång tid efter skadan.² 

Operationsmetoder

Reinsertion av senan:

• Snittföring: Via ett främre snitt anteriort, alternativt genom 2-incisionsteknik via ett främre (mobilisering av senan) och ett bakre (reinsertion) enligt Boyd and Anderson. Den senare tekniken är föreslagen som ett sätt att minska den peroperativa risken för n. radialis-skada.¹
• Metod: Reinsertion kan göras med pull-out suturer, suturankare eller endobutton-teknik.¹
  
  • Kronisk ruptur: Kan vara tekniskt utmanande, speciellt skada kombinerad med rupturerad lacertus fibrosus, så att anatomisk rekonstruktion är inte längre möjlig. Tenodes mot m. brachialis är ett alternativ som ger ökad flexionskraft men kvarstående supinationssvaghet. Ytterligare alternativ är användande av olika former av sengraft.¹

KOMPLIKATIONER OCH PROGNOS

Komplikationer

N. radialis-skada: Peroperativ skada på n. radialis motoriska gren framför allt vid ett främre anteriort snitt.¹
Radio-ulnar synostos: Har setts vid dubbel-incisions teknik (Boyd-Andersson).¹
Nedsatt rörlighet och styrka: Vanligt, framför allt efter icke-operativ behandling.^1,2
Postoperativa komplikationer:

• Reruptur: Det är ovanligt med reruptur efter operativ behandling.^1,2
• Kvarstående smärta: Ovanligt efter operation.²
• Ektopisk bennybildning: Det finns en risk för postoperativ bennybildning vid tuberositas radii, vilket kan försämra rotationsförmågan i underarmen. Tillståndet kan vid funktionella besvär åtgärdas, men tidigast efter 6-12 månader.²

Prognos

• Bra resultat har rapporteras vid tidig operation med sutur hos aktiva personer.¹ Vid komplikationsfri operativ behandling återfås full styrka och funktion i armbågen.²
• Icke-operativ behandling ger kvarstående förlorad kraft i flexion och supination men kan ge tillfredställande utfall.¹ Ibland uppkommer även ett kroniskt smärttillstånd.²