Boutonnière-skada

BAKGRUND

Definition

Extensorsenskada på PIP-ledsnivå med avskärning eller ruptur av extensorsenans (centralbandets) infästning på mellanfalangens bas. Skadan kännetecknas av PIP-ledsflexion (kontraktur) och en DIP-ledsextension (hyperextension). Detta är en zon-3-skada.¹

Epidemiologi

Mindre vanlig skada.¹

Skademekanism

Skadan kan uppstå efter både slutna och öppna skador över PIP-leden. T.ex. vid:¹

• Laceration.
• Traumatisk avulsion – flexionsvåld mot PIP-leden under samtidig extension (vid e.g. bollsport). Även som kombinationsskada vid distorsion eller luxation i PIP-leden.
  • Kraftigare distorsionsvåld såsom vid volar luxation, ibland som delfenomen vid en lateral luxation.
• Kapseldistention vid reumatoid artrit (RA).

Patoanatomi

• Orsakas av en ruptur extensoraponeurosens mittfascikel (centrala bandet/centralbandet) i den dorsala sträckapparaten över PIP-leden vid fästet på mellanfalangens bas alternativt/eller i kombination med, en longitudinell ruptur i ett eller båda retinaklen.^1,2
• Vid skadan förlorar de laterala banden (sidobanden) sin dorsala förankring och glider successivt lateralt och så småningom volart om ledens rörelseaxel.^1,2 Istället för att fungera som extensorer flekterar de istället PIP-leden.^1,3 Sidobanden bildar ett ”knapphål” för grundfalangens ledhuvud.³ Som ett resultat av detta uppstår en felställning med flexion i PIP- och kompensatorisk hyperextension i DIP-leden.^1,2 

KLINISKA MANIFESTATIONER

Symtom

Smärta, svullnad och svårigheter med fingerrörelser.¹

Tecken

Inspekion: Initialt är fynden diskreta. Om skadan inte behandlas utvecklas tilltagande typisk deformitet med flexionskontraktur i PIP-leden och hyperextensionsfelställning DIP-leden (då de laterala banden börjar glida ner).
Palpationsömhet: Lokal ömhet över PIP-leden.
Rörelseomfång: Oförmåga till full aktiv extension i PIP-leden. Detta testas även under belastning.

UTREDNING OCH DIAGNOS

Slätröntgen

Visar, senare i förloppet, lätt flexion i PIP-leden och hyperextension i DIP-leden.

HANDLÄGGNING

Icke-operativ Behandling

Indikation: Sluten och tidigt upptäckt skada.^1,2
Metod:

• Alternativ 1: Statisk ortos som håller PIP-leden i extension de första 3 veckorna, men tillåter flexion i MCP- och DIP-lederna. Därefter mobiliseras PIP-leden med hjälp av en dynamisk ortos (Capnerskena) som understödjer extension i PIP leden men tillåter aktiv flexion. Ortosbehandlingen bör pågå upp till 12 veckor.³
• Alternativ 2: Fjäderskena/fingerfjäder/extensionsfjäder, t.e.x. en Capener-skena i 6 (-7) veckor. Eventuellt får patienten en nattortos ytterligare en tid därefter. Skriv remiss till arbetsterapeut för ortos samt rehabilitering.¹ Ortosen håller PIP-leden i extension, samtidigt tillåtande flexion i DIP-leden.¹ Arbetsterapi med extensionsträning utan belastning och försiktig flexion.¹

Operativ Behandling

Indikation: Öppen skada över PIP-leden.^1-3
Metod: Sensutur eller reinsertion av centralbandsfästet eller fixation av ett eventuellt avlöst dorsalt benfragment samt transfixering av PIP-leden.^1-3 
Postoperativ behandling:

• Alternativ 1: Gips i 4 veckor.^1,2 Därefter arbetsterapi.
• Alternativ 2: Patienten får mobiliseras direkt efter operationen med hjälp av en handbaserad dynamisk ortos som understödjer extension i PIP leden och tillåter viss aktiv flexion. Första veckan tillåter man aktiv flexion upp till 30° i PIP leden, därefter tillåts flexionen öka med 10° per vecka upp till 5 veckor efter operationen varefter fingret mobiliseras utan ortos.

Äldre etablerade skador är svårbehandlade, då en flexionskontraktur ofta etablerats i PIP-leden. Ett eventuellt kirurgiskt ingrepp måste som regel föregås av en långvarig behandling med dynamisk ortos för att förbättra den passiva extensionsförmågan i leden.³

PROGNOS

Prognos

Vid adekvat behandling är prognosen god och de flesta patienter återfår normal handfunktion. Ett obehandlat tillstånd leder till en stel led fixerad i semiflexion. Tillståndet är mycket svårt att åtgärda sekundärt.²