Calcaneusfraktur

BAKGRUND

Definition

Fraktur av calcaneus.

Epidemiologi

• Calcaneusfrakturer förekommer oftast hos yngre individer och medelålders män, vanligen p.g.a. högenergiskada.^2-4
• Står för cirka 1-2 % av alla frakturer.
  • Är dock det vanligaste frakturerade tarsalbenet (60 % av alla tarsalbensfrakturer hos vuxna).
• Förhållandevis ofta bilateralt (10 %).
• Vanligare hos män (M:K= 2,4:1) och då framför allt mellan 20-29 år.
• Dislocerade intraartikulära frakturer står för 60-75 % av calcaneusfrakturerna.
• Cirka 10 % av frakturerna är öppna.

Relevant Anatomi

• Calcaneus har en mycket speciell form med fyra ledytor och består till största delen av spongiöst ben med en tunn cortical del, särskilt på lateralsidan.⁴
• Calcaneus fungerar som en hävarm styrd av hälsenans muskler och är av stor betydelse vid stegavveckling, och vid normal och smärtfri gång.⁴

Skademekanism

Axiell belastning: Frakturen uppkommer vanligen vid axialt våld, oftast genom fall eller hopp (suicidförsök) från hög höjd (högenergivåld). Cirka 70 % uppstår från fall. De uppstår när talus drivs ner i calcaneus (som består av ett tunt cortikalt skal som omger det spongiösa benet).^2,3

• Högenergiskada: Calcaneusfraktur uppkommer vanligtvis genom högenergivåld såsom fall från hög höjd vid arbetsplatsolyckor, från stege och vid trafikolyckor. Vid en trafikolycka kan frakturen uppstå när bromspedalen impakterar plantara ytan av foten.² Vid fallolyckor är calcaneusfraktur ofta kombinerad med andra frakturer i nedre extremiteten och/eller kotpelaren.³ Andra orsaker är trauma mot bakfoten vid industri- och trafikolyckor.³ Högenergitrauma orsakar de flesta calcaneusfrakturer.⁴
• Lågenergiskada: Calcaneusfraktur kan också uppkomma efter fall från låg höjd (Iågenergivåld), framför allt hos äldre personer med osteoporos. Dessa frakturer är ofta odislocerade, eller vid samtidig förekomst av osteoporos, komplexa.^3,4

Vridningskraft: Kan vara associerat med extraartikulära calcaneusfrakturer, i synnerhet frakturer i de främre och mediala processerna eller sustentaculum tali. Hos diabetespatienter finns en ökad förekomst av tuber-frakturer från avulsion av Achillessenan.

Skademekanism vid Extraartikulär Fraktur
Avulsionsfraktur på processus anterior calcanei (Snuppe-fraktur)
Kan uppstå från kraftig plantarflexion och inversion kraftig tension (åtstramning) i lig. bifurcatum och andra interosseösa ligament vilket resulterar i en avulsionsskada på övre delen av proc. anterior calcanei. Kan även uppkomma vid framfotsabduktion med calcaneocuboideum-kompression. Engagerar vanligen inte leden mot cuboideum.
Isolerad processus anterior calcanei-kompressionsfraktur
Ovanlig skada som uppkommer genom kraftig abduktion av framfoten och kompression av calcaneocuboidleden.
Tuber calcanei-fraktur
Vanligen avulsionsskada genom kontraktion i Achillessenan. Uppkommer mer sällan genom direkttrauma. Ses speciellt hos diabetiker eller osteoporotiska kvinnor.
Processus mediale calcanei-fraktur
Vertikal skjuvfraktur som uppkommer vid fall/belastning mot calcaneus i valgusställning.
Sustentaculum tali-fraktur
Uppstår vid belastning av hälen (lokal kompression) som följs av kraftig fotinversion. De förväxlas ofta med lateral fotledsdistorsion.
Corpus calcanei-fraktur, extraartikulär
Uppkommer från axialbelastning (fall från höjd mot hälen ). Leder till en fraktur med bevarad posterior ledyta. Fraktursystemet kan dock dislocera den i övrigt oskadade ledfacetten, vilket leder till en uträtad Böhlervinkel och därmed breddökad häl och förlust av höjd.

 

Skademekanism vid Intraartikulär Fraktur

Genom fall från höjd drivs talus ner genom calcaneus som absorberar hela kroppsvikten. Ju högre energi och ju lägre bentäthet desto större skador. Beroende på var på calcaneuskraften tas upp (medialt eller lateralt) och beroende på calcaneus position i förhållande till talus (supination eller pronation) uppkommer de olika frakturlinjerna. Initialt fraktureras calcaneus till två fragment med en primär vertikal frakturlinje snett löpande från lateralt, anteriort i nivå med sinus tarsi till medialt, posteriort bakom ledytan. Frakturlinjen delar calcaneus i en anteromedial och en posterolateral del. Ju mer medial den primära frakturlinjen är, desto mer komminut och omfattande tenderar frakturen att vara. Med ökande kompression uppkommer sekundära frakturlinjer i corpus calcanei med två huvudtyper (av Essex-Lopresti), inkluderande tungfraktur och nedpressningsfraktur. Med dessa sekundära frakturlinjer följer ofta också ytterligare frakturer sträckande sig in i processus anterior mot os cuboideum – Sustentaculum tali är stabiliserad av kraftiga ligament och disloceras mer sällan.

 

Patoanatomi

• Vanligen delar frakturen calcaneus i en främre medial del med sustentaculum tali och en större del innefattande tuber calcanei.
• Frakturen kan vara extraartikulärt belägen i tuber calcanei men är oftast intraartikulär (75 %) och engagerar då subtalara lederna.
• Det subkondrala benet komprimeras varvid ledytorna deformeras.
• Graden av kompression och felställning i frakturområdet kan åskådliggöras genom graden av uträtning av Böhlervinkeln (vinkeln mellan tuber calcanei och talocalcaneara lederna).

 

Klassifikation

Det finns flera klassificeringssystem. Frakturerna kan generellt delas in i extra- och intraartikulära frakturer. Sanders-klassifikation används för intraartikulära frakturer. En simpel klassifikation av calcaneusfrakturer delar in frakturerna i typ A-C:

• Typ A: Perifera frakturer.
• Typ B: Extraartikulära frakturer. Dessa involverar inte bakre fasetten. Står för 25-30 % av alla calcaneusfrakturer.
  • Frakturer av processus anterior.
  • Tuber calcanei-fraktur.
  • Fraktur av processus mediale calcanei.
  • Sustentaculum-fraktur.
  • Corpusfraktur utan involvering av subtalara ledytan.
• Typ C: Intraartikulära frakturer. Dessa inkluderas i Sanders-klassifikation och Essex–Lopresti-klassifikation.

Denna klassifikation bygger på frakturutseendet vid DT. Intresset riktas mot graden av skada på de subtalära lederna vilket är vägledande vid behandlingsval. Frakturen genom den bakre ledytan indelas här utifrån utseendet på de semi-koronala (frontala) DT-snitten.⁴

• Bakre facetten av calcaneus är delad i 3 frakturlinjer (A, B och C) som motsvarar laterala, mittersta och mediala frakturlinjerna på koronalbilden. Således kan det finnas totalt fyra potentiella bitar: lateral, central, medial och sustentaculum tali.

 

Sanders-klassifikation4
Typ 1	Odislocerade intraartikulära frakturer (< 2 mm) i bakre ledfacetten, oavsett antalet frakturlinjer	Klicka för större bild:
Typ 2	Dislocerade 2-fragmentsfrakturer. Subgrupperas i 2A, 2B och 2C beroende på medialisering av den primära frakturlinjen. Typ 2A är belägen mest lateralt
Typ 3	Dislocerade 3-fragmentsfrakturer med centralt nedpressat fragment. Delas in i 3AB, 3AC, 3BC beroende på de primära frakturlinjernas utbredning medialt lateralt
Typ 4	Dislocerade frakturer med 4 eller fler fragment i den posteriora facetten, mycket komminut

• Tungfraktur (tongue-fracture): Frakturlinjen uppkommer under fasetten och går ut posteriort genom tuber calcanei.
• Nedpressningsfraktur: Frakturlinjen går ut precis bakom bakre fasetten.

KLINISKA MANIFESTATIONER

Symtom

Patienten klagar på direkt svår smärta och ömhet över häl och bakfot, som omöjliggör belastning.^3,4

Tecken

Inspektion:

• Kraftig svullnad med breddökning av hälen uppkommer snabbt, under de första timmarna. Detta p.g.a. omfattande blödning.⁴
• Hematom är tydligast plantart (framför allt om den sprider sig till fotvalvet). Hematomet ökar snabbt i storlek.^3,4
• Ibland ses även förkortning.
• Blåsbildning (främst medialt) kan förekomma och uppkommer då från kraftig svullnad under de första 36 timmarna efter skadan.
• Öppna frakturer är ovanliga men förekommer och då främst medialt.
• Ibland ses varusfelställning av bakfoten.³

Palpation: Palpationsömhet över calcaneus.
Rörelse/rörelseomfång: Rörelseinskränkning av foten/fotleden. Om smärtan accentueras vid passiv sträckning av tårna misstänks kompartmentsyndrom i foten.³
Kompartmentsyndrom: Symtomgivande kompartmentsyndrom i foten uppstår i 10 % av fallen och kan resultera i klotå av de mindre tårna. I bakfoten finns ett centralt, plantart kompartment, som kommunicerar med underbenets djupa bakre kompartment. Fotens flexormuskulatur omges av detta centrala kompartment men de båda peroneussenorna och tibialis posteriorsenan kan också vara belägna här. Smärtan är oproportionerligt stark och minskar inte vid immobilisering. Passiv dorsalextension av tårna medför en ännu starkare smärta och detta tecken talar starkt för ett kompartmentsyndrom.⁴
Associerade skador:

• Upp till 50 % av patienterna kan ha associerade skador så som:
  • Lumbala kotkompressioner i 10 % (vanligen vid högenergivåld).
  • Andra frakturer av de nedre extremiteterna 25 % (vanligen vid högenergivåld).
    • Samtidig distal tibia- eller fibulafraktur ipsilateralt eller kontralateralt kan uppstå.⁴
  • Bilaterala calcaneusfrakturer i 5-10 %.
• Frakturförlängning till calcaneocuboidala leden (sker i 63 %).

 

Tecken beroende på Frakturtyp
Avulsionsfraktur på processus anterior calcanei (Snuppe-fraktur)
Lokal ömhet några cm anteroinferiort om FTA skiljer från den normala fotledsdistorsionen.
Isolerad processus anterior calcanei-kompressionsfraktur
Lokal ömhet runt sinus tarsi.
Tuber calcanei-fraktur
Lokal svullnad, ömhet och echymos. Ibland kommer patienten sent och klagar på svaghet i vaden, svårighet att gå på tå, i trappor etc..
Processus mediale calcanei-fraktur
Lokal svullnad ömhet och echymos plantart.
Sustentaculum tali-fraktur
Lokal medial svullnad av häl och bakfot ses. Ömheten under mediala malleolen kan förväxlas med en enkel fotledsdistorsion. Smärtan kan förvärras av dorsalextension av stortån vilket ger tension i FHL-senan och därmed provokation av sustentaculum.
Corpus calcanei-fraktur, extraartikulär
Kraftig smärta och svullnad. Blåsbildning medialt och lateralt uppkommer ofta inom 24 timmar.
Intraartrikulär calcaneusfraktur
Svår smärta och lokal ömhet. Blåsbildning vanligt inom 24 timmar.

 

UTREDNING OCH DIAGNOS

Slätröntgen

Projektioner: Lateral, frontal (AP), snedbild, axial hälprojektion (Harris-axial).³
Lateral bild:

• Böhler-vinkel: Fås om en linje dras från högsta punkten av processus anterior calcanei till högsta punkten av facies articuarlis calcanea posterior (bakre fasetten) och en linje tangentiellt från bakre fasetten till övre kanten av tuberositeten. Vanligtvis är vinkeln mellan 20-40°.
  • En minskning i denna vinkel indikerar att den viktbärande bakre fasetten av calcaneus har kollapsat, varigenom kroppsvikt förflyttas anteriort.
• Gissane-vinkel (kritiska vinkeln): Formas av två starka cortikala strutar som sträcker sig lateralt, en längs laterala kanten av bakre fasetten och den andra sträcker sig anteriort till calcaneus näbb. Dessa cortikala strutar bildar en trubbig  vinkel vanligen mellan 105-135° och visualiseras direkt under processus lateralis tali. En ökning i denna vinkel indikerar kollaps av den bakre fasetten.

Frontal (AP) av foten: Kan påvisa en förlängning (frakturutlöpare) in i calcaneocuboideum-leden.
Harris-axial-bild:

• Denna tas med foten i dorsiflexion och röntgenstrålen vinklas 45° cefaliskt.
• Möjliggör visualisering av ledytan samt förlust av höjd, breddökning och vinkling av tuber-fragmentet, vanligtvis i varus.

Broden-projektion: Har blivit ersatt av DT. Används intraoperativt för att bedöma repositionen och för att visualisera den subtalära leden.

• Patienten ligger på ryggen och röntgenkassetten läggs under benet och fotleden. Foten är i neutral flexion och benet inåtroteras 15-20° (gaffelbild). Röntgenstrålen centreras sedan över lateral malleolen och fyra röntgenbilder, vinklade 40, 30, 20 och 10 grader mot patientens huvud, tas.
• Dessa röntgenbilder visualiserar den bakre fasetten när den rör sig från posterior- till anterior-riktning. 10-graders projektionen visar den bakre delen av fasetten och 40-graders projektionen visar den främre delen.

Radiologi beroende på Frakturtyp
Avulsionsfraktur på processus anterior calcanei (Snuppe-fraktur)
Ses framför allt på lateral- och snedbild. DT är onödig vid primär diagnos.
Isolerad processus anterior calcanei-kompressionsfraktur
Ses framför allt på lateralbild. DT kan vid osäkerhet visa eventuell inkongruens i calcaneocuboidleden.
Tuber calcanei-fraktur
Ses på sidobilden.
Processus mediale calcanei-fraktur
Axialbild av calcaneus.
Sustentaculum tali-fraktur
Axialbild av calcaneus.
Corpus calcanei-fraktur, extraartikulär
Slätröntgen med minst 3 projektioner. Gärna jämförande bild med motsatt sida för kontroll av Böhlervinkel. DT kan göras för att utesluta eventuellt ledengagemang.
Intraartrikulär calcaneusfraktur
Slätröntgen med vridbilder (Brodenprojektion). DT-undersökning är ett måste.

 

Datortomografi (DT)

Indikation: DT bör göras vid misstänkt eller säkerställd calcaneusfraktur, där operation kan bli aktuell.³ Detta för att kartlägga antalet fragment samt grad av felställning, nedpressning, förkortning, breddökning och vinkelfelställning.³
Projektioner: En preoperativ DT måste göras i två plan, axialt, d.v.s. parallellt med fotsulan, och frontalt i underbenets längsriktning, dvs. vinkelrätt mot den bakre leden.⁴

HANDLÄGGNING

Behandlingsöversikt

Behandlingen påverkas av frakturutseende, benkvalitet, mjukdelsskada, patientens aktivitetsnivå och behandlade ortopeds operationsvana.^1,2,4 De flesta calcaneusfrakturer behandlas icke-operativt.³

Akut Handläggning

• Kompressionsförband, kyla och högläge minskar svullnaden och motverkar uppkomst av blåsor som är vanligast på medialsidan.⁴
• Patienter med kraftig svullnad kan behöva att läggas in för att få gips under vårdtillfället. Efter avsvällning mobiliseras patienten till kryckgång.^1,2

Avulsionsfraktur på processus anterior calcanei (Snuppe-fraktur): Anlägg underbensgips.
Isolerad processus anterior calcanei-kompressionsfraktur:

• Ofta inläggningsfall.
• Sätt en dorsal gipsskena och ordinera högläge.
• Eventuell definitiv gipsbehandling får avvakta till att svullnaden lagt sig, p.g.a. risk för svullnad.

Tuber calcanei-fraktur:

• Fraktur med acceptabelt läge kan slutbehandling från akuten.
• Patient med dislocerad fraktur läggs in med foten i högläge i avvaktan på kirurgi.

Processus mediale calcanei-fraktur:

• Ofta inläggningsfall p.g.a. smärta.
• Annars, vid acceptabelt läge, kan patienten slutbehandlas från akuten.

Corpus calcanei-fraktur, extraartikulär:

• Ofta inläggningsfall. Anlägg eventuellt en gipsskena, kompressionsförband och ordinera högläge.

Intraartikulär calcaneusfraktur:

• Ofta inläggningsfall. Lägg benet i högläge med vadderat kompressionsbandage, eventuellt kompletterat med gipsskena.
• Huden är känslig så var försiktig avseende trycksår. Avvakta lugnt med operationsanmälan, det kommer att ta tid innan patienten är operabel.

 

Icke-operativ Behandling

Indikation: Acceptabelt frakturläge enligt tabell nedan. Allmänna indikationer inkluderar:Metod: Underbensgips, lindning eller ortos och avlastning. Belastning tillåts som regel först efter 6-12 veckor. Efter detta följer inlägg som stöttar och formar den breda bakfoten under 6-12 månader efter skadan.³

• Underbensgips: Vanligaste behandlingen. Ges framför allt till en något äldre patient och patienter med dålig compliance. Om gipset görs akut ska gipset klyvas p.g.a. risken för fortsatt svullnad.⁴
• Elastiskt bandage: Den odislocerade calcaneusfrakturen hos en ung patient (gott samverkande patient med god compliance) kan istället behandlas med kompressionsförband/stödbandage, högläge, tidig rörelseträning och avlastning med kryckkäppar.⁴ Patienten bör påbörja tidig rörelseträning och införskaffa individuella fotinlägg.
• Ortos: Gott samverkande patient med god compliance. Foten ska vara i 90° för att förhindra equinus-kontraktur. Under kan man linda med elastisk linda för att minska på ödem.

Immobiliseringstid:

• Extraartikulär, odislocerad fraktur: (4-) 6-12 veckor.
• Intraartikulär, odislocerad fraktur (Sanders 1): 8-12 veckor.

Acceptabla Frakturlägen2

Isolerad processus anterior calcanei-kompressionsfraktur: < 2 ml inkongruens i ledytan mot cuboideum. Tuber calcanei-fraktur: Odislocerad eller minimalt dislocerad fraktur. Processus mediale calcanei-fraktur: Odislocerade eller minimalt dislocerade frakturer. Corpus calcanei-fraktur, extraartikulär: Samtliga frakturer med måttligt minskad Böhlervinkel och bibehållen hälvidd. Intraartikulär calcanceusfraktur: Samtliga Sanders typ 1-frakturer.

Indikation: De flesta odislocerade frakturer.²

• Metod: Anlägg en polstrad gipsstövel, som hos pålitlig patient kan avlägsnas efter några veckor, varefter patienten kan börja rörelseträna foten. Ingen belastning på 6 veckor.²

Operativ Behandling

Indikation: Icke-acceptabelt läge. Det finns ingen klar konsensus kring operationindikationerna men dessa stärks ju mer komplex en intraartikulär fraktur är (dock inte alltför komminut fraktur). Allmänna indikationer inkluderar:

• Frakturer som pressar ihop calcaneus så att Böhler-vinkeln blir uträtad.³
• Frakturer med ledytehak ≥ 5 mm.³
• Frakturer med kraftig breddökning i koronarplanet och/eller förkortning i sagittalplanet.³
• Dislocerad intraartikulär fraktur som involverar bakre fasetten.
• Fraktur av proc. anterior med > 25 % involvering av calcaneocuboidala leden.
• Tungfrakturen (dislocerad fraktur av tuber calcanei) bör opereras akut p.g.a. risk för hudproblem.
• Fraktur-luxation av calcaneus.
• Öppen fraktur.

Behandlingsmål: Målet med operationen är att återställa så mycket som möjligt av calcaneus normala form (bredd, höjd, längd, ledytor och Böhler-vinkel), ledernas kongruens och fixera frakturen medan den läker.^3,4 
Behandlingstidpunkt: Vid kraftig svullnad måste man vänta 7-14 dagar med operation.^3,4 Detta p.g.a. risken för hudproblem vid operationen. När huden åter är rynkbar kan operation genomföras.³ Dock ska patienten opereras inom 3 veckor efter skadan, innan tidig frakturkonsolidering.
Metod: 

• Perifera dislokerade frakturer utan ledengagemang fixeras med skruv(ar).³
• Ledengagerande frakturer opereras med en platta och skruvar.³
• Som alternativ till platta kan extern fixation användas. Fördelen med denna metod är att man minimerar risken för mjukdelsproblem.
• Tungtypsfraktur är enovanlig frakturtyp där achillesfästet släpper med ett stort övre fragment  från calcaneus som disloceras. Frakturen måste åtgärdas akut med reposition och skruvfixation, då den annars kan leda till svårbehandlade hudnekroser.³

Postoperativ behandling:

• Underbensgips i 4 veckor. Efter avgipsning, aktiv rörelseträning och successivt ökad belastning till full belastning efter cirka 8-10 veckor. Inlägg ska användas under minst 6-12 månader efter skadan.³ Frakturen förväntas vara läkt på cirka 12 veckor.⁴
• Hos en pålitlig patient kan en avtagbar gips, ortos eller enbart linda användas. På detta sätt kan rörelseträning påbörjas tidigt medan full belastning tillåts först efter 10-12 veckor.⁴

Rehabilitering:

• Rehabiliteringstiden är relativt lång med sjukskrivningstid kring 9 månader i rörliga arbeten.⁴
• Patienten behöver hjälp av fysioterapeut för rörelseträning, styrketräning och inte minst gångträning. En ortos med medialt uppbyggt stöd och högt/halvhögt hälstöd kan vara av stort värde. Flertalet patienter med calcaneusfraktur är i livslångt behov av anpassade inlägg.⁴

Utfall: Återställande av ledytan garanterar inte med full säkerhet bra funktionellt slutresultat. Däremot korrelerar inkongruens av ledyta med tidig posttraumatisk artrosutveckling.⁴


Metod: Öppen reposition och osteosyntes med cerklage eller skruvfixation för att återställa funktion i Achillessenan.²

• Tungtypsfrakturerna opereras med fixation av det upplyfta fragmentet. Tidig reposition är av största vikt för att undvika tryckneuros på huden över det upplyfta fragmentet. Fixation sker med spongiosaskruvar från det övre fragmentet till det stora bakre tuberositasfragmentet.⁴

• I bukläge kan en Steinmannpinne borras tvärs genom tuber calcanei, varefter Böhlervinkeln återställs genom traktion. Steinmannpinnen gipsas därefter in i en gipsstövel.²
• Ett alternativ är reposition enligt Essex-Lopresti där en Steinmannpinne borras in längsgående i tuber calcanei bakifrån. Genom att använda Steinmannpinnen som hävstång återställs vinkeln. Stift borras därefter vidare in mot os cuboideum eller talus, eventuellt som temporär artrodes.²
• För båda metoderna gäller att gips och stift avlägsnas efter 4 veckor varefter rörelseträning påbörjas. Belastning tillåts efter 8 veckor.²

KOMPLIKATIONER OCH PROGNOS

Komplikationer

Avulsionsfraktur på processus anterior calcanei (Snuppe-fraktur): Sena besvär i form av lokal smärta värk kan förekom m a som om de kvarstår efter 6-12 månader kan kräva extraktion av fragmentet.

Ett obehandlat kompartmentsyndrom: Kan ge upphov till klotår och cavusfot samt i uttalade fall stram achillessena och inskränkt dorsalextension i fotleden.⁴

Prognos

Många patienter drabbas av kronisk vilovärk och belastningssmärta, p.g.a. kvarvarande ledinkongruens mellan talus och calcaneus, eventuellt med utveckling av artros. Dessutom är det är ovanligt att patienter med calcaneusfraktur kan återgå till löpträning.³De flesta individer, även de med manuellt arbete, återgår dock till samma arbete som innan skadan, om än med vissa restsymtom. Återgång till arbetet tar ofta 6 månader eller längre.³