BAKGRUND
Definition
Subluxation av caput radii ur ligamentum anulare radii.Epidemiologi
- Relativt vanlig skada hos barn i 2-5 årsåldern (förskoleåldern), men förekommer från 6 månader till 6 årsåldern.
- Vanligaste armbågsskadan hos barn under 4 års ålder. Är mest frekvent i 1-3 års ålder.
- Vanligare hos flickor (K:M=2:1 eller cirka 65 %).
- Drabbar vänster armbåge 70 % av fallen.
- Recidivfrekvensen är 5-30 %.
Skademekanism
- Kraftigt ryck (longitudinell traktion) i pronerad och extenderad underarm gör så att caput radii delvis/partiellt halkar ur ligamentum anulare. Detta kan exempelvis ske då man håller i ett barn som plötsligt faller, eller lyfter barnet i armen (härav namnet när pigorna förr i tiden skötte mycket av barntillsynen).3,4
- Kan även röra sig om en låsning i den proximala radio-ulnara leden.
- Anamnesen är dock ofta oklar. Inträffar ofta under lek med barn eller vuxna eller t.ex. då man håller i ett barn som plötsligt faller eller då man försöker dra upp ett barn som har fallit. I en del fall krävs mycket ringa våld för att åstadkomma subluxationen.
Patoanatomi
- Orsakas av subluxation av caput radii och interposition av ligamentum anulare in i radiocapitellar-leden.
- Möjligen kan en ökad ledlaxiditet vara en bidragande orsak.
KLINISKA MANIFESTATIONER
Symtom
Smärta över laterala aspekten av armbågen. Den initiala smärtan försvinner snabbt och barnet håller då armbågen lätt flekterad och underarmen pronerad och vägrar att använda den ipsilaterala handen (pseudoparalys).Tecken
Inspektion:- Barnet håller armbågen lätt flekterad (cirka 45°) och hängande efter sidan samt underarmen pronerad. Dessutom vill de inte ta med handen trots att man lockar med leksaker eller godis.
- Det finns ingen synlig svullnad eller felställning.
Rörelse/rörelseomfång: Passiv extension-flexion med undvikande av ytterlägena framkallar ingen stor smärta, det gör däremot pro- och supination.
UTREDNING OCH DIAGNOS
Slätröntgen
- Röntgen är inte indicerad då den inte ger någon ytterligare upplysning. Dock kan den utesluta andra skador. Röntga vid misstanke om fraktur eller om repositionen inte lyckas. Ibland reponeras subluxationen vid själva röntgenundersökningen.
- Några typiska tecken på slätröntgen brukar inte ses. Dock har vissa författare föreslagit att > 3 mm sidodislocering (på AP-röntgenbilden) av caput radii med avseende på capitellum är indikativt för subluxation. Dock är avbrott i radiocapitellara axeln subtila och skyms ofta av (även) lätt rotation. Detta tecken ses endast i 25 % av fallen.
Ultraljud
Vanligen inte indicerat men kan påvisa en ökning i den ekonegativa arean mellan caput radii och capitellum. Radiocapitellära avståndet är vanligen cirka 7,2 mm. En skillnad av > 3 mm mellan den normala och skadade armbågen tyder på subluxation av caput radii.HANDLÄGGNING
Icke-operativ Behandling
Indikation: De flesta akuta fall.Repositionsteknik: Görs på akuten utan sedering/narkos.
- Alternativ 1: Fatta barnets hand, flektera armbågen till 90° och samtidigt håll din tumme över caput radii. Gör en snabb manuell supination (eller pronation) till ytterläget under samtidig flexion (d.v.s. > 90°) i armbågen. Man kan då (ofta) känna en knäppning/klick motsvarande reposition av caput radii. Man märker även att barnet börjar att använda handen igen (vilket kan vara näst intill omedelbart).
- Alternativ 2: Hyperpronation av underarmen som är i flekterat läge.
- Alternativ 3: Lägg den ena tummen vid caput radii. Utför en rask pro-och supinationsrörelse av underarmen med armbågen 90° flekterad. Det är viktigt att ta ut hela rörelseomfånget vid underarmsrotationen. Repositionen inträffar ofta i ytterläget av pro- eller supination. Känns inget knäpp, pröva med extension och pronation.
Uppföljning: Efter en lyckad repositionen kan barnet gå hem utan annan åtgärd. Uppföljning behövs i regel inte utan kan vara indicerat om barnet inte använder sin arm under de följande veckorna.
| Vid Misslyckad Reposition | |
|---|---|
| Alternativ 1 | Om inget sker direkt efter repositionen, gå ut ur rummet och åt barnet leka ostört till att barnet använder armen igen. Efter 20-30 minuter kan man iaktta barnet igen och locka det att använda den skadade armen. |
| Alternativ 2 | Du kan också göra ytterligare ett repositionsförsök, eventuellt genom att pronera handen med armen i extension. |
| Alternativ 3 | Utför en röntgen för att utesluta andra orsaker till problemet. Ibland sker repositionen oavsiktligt i samband med röntgen, då man manipulerar armen för att erhålla standardprojektionerna. |
| Alternativ 4 | Man kan också låta barnet gå hem efter ett par repositionsförsök, även om det inte har börjat använda handen. Det kan vara svårt att utvärdera om repostionen lyckats i de fall då barnet varit rädd. Be föräldrarna återkomma dagen efter, om det inte blivit bättre. |
| Alternativ 5 | Förse barnet med en gipsskena med armbågen fixerad i 90° flexion och underarmen supinerad i 3-4 dagar. Barnet är därefter ofta besvärsfritt när gipset tas av. Om besvären kvarstår, får man utföra repositionsmanövern i narkos. |
Operativ Behandling
Indikation: Kroniska fall.Metod: Öppen reposition.
KOMPLIKATIONER OCH PROGNOS
Komplikationer
Kronisk oreponerad subluxation: Okänd subluxation av caput radii brukar vanligen reponeras spontant med lindring av smärtanRecidiv: Uppkommer hos 5-39 % av fallen men brukar upphöra efter 4-5 år, när lig. anulare blir starkare, särskilt vid dess distala fäste till radius
Icke-reponerbar subluxation: Ovanligt. Uppstår p.g.a. interposition av lig. anulare. Öppen reponering kan bli nödvändigt med transektion och reparation av lig. anulare för att erhålla stabil reposition.