Carpaltunnelsyndrom

BAKGRUND

Definition

Nervinklämning av n. medianus i carpaltunneln.^1-4

Epidemiologi

• Vanligaste kompressiva neuropatin i övre extremiteten.³
• Carpaltunnelsyndrom är ovanligt hos individer < 25 år och är vanligast bland kvinnor > 45 år (vanligen 40-60 år²) och hos gravida kvinnor i slutet av graviditeten.^1,2 CTS är mindre vanligt hos män och är ofta associerat med många års arbete med handhållna vibrerande verktyg.²
• CTS förekommer oftare hos personer med diabetes än hos befolkningen i övrigt.²

Relevant Anatomi

Carpaltunneln:

• Avgränsas av:³
  
  • Scaphoideumtuberkeln och trapezium radiellt.
  • Hamulus ossis hamati och pisiforme ulnart.
  • Retinaculum musculorum flexorum (karpalligamentet) palmart (taket).
  • Konkav båge som formas av carpalbenen dorsalt (golvet).
• Innehåller n. medianus och flexor pollicis longus (FPL), 4 flexor digitorum superficialis-senor (FDS) och 4 flexor digitorum profundus-senor (FDP).^3,4
• Retinaculum musculorum flexorum (karpalligamentet) består av tre distinkta segment som sträcker sig från distala radius till basen av metacarpale 3:³
  
  • Proximalt segment: Karpalligamentet går ihop med djupa underarmsfascian.³
  • Intermediärt segment: Består av karpalligamentet, som fäster på scaphoideumtuberkeln och trapezium radiellt och pisiforme och hamulus ossis hamati ulnart.³
  • Distalt segment: Består av aponeurosen mellan thenar- och hypothenarmusklerna.³
• Normalt ligger vävnadstrycket i carpaltunneln på 2,5 mmHg i vila (handleden i neutralt läge och fingrarna i full extension) och 30 mmHg vid handledsflexion. Vid carpaltunnelsyndrom är trycket 30 mmHg i vila och 90-110 mmHg vid flexion/extension.³ Ett tryck på > 20 mmHg leder till att det epineurala blodflödet minskar och att nerven blir ödematös.⁴ Ett vävnadstryck på 30 mmHg kan ge störningar i nervfunktionen.²

Medianusnerven:

• Ramus palmaris nervi mediani härstammar från radiopalmara delen av n. medianus ungefär 5 cm proximalt till handledsvecket.³
• Vid distala kanten av retinaculum musculorum flexorum delas nerven upp i 6 grenar: ramus muscularis thenaris (motorgrenen), tre egentliga digitala nerver och två vanliga digitala nerver (mycket varierande grenmönster).³
• Ramus muscularis thenaris kan uppvisa många anatomiska varianter där nervgrenen kan vara:^3,4 
  • Extraligamentär (50 %): Nervgrenen uppkommer utanför carpalligamentet.
  • Subligamentär (30 %): En eller flera grenar passera under carpalligamentet.
  • Transligamentär (20 %): En eller flera grenar kan passera rakt upp genom retinaculum musculorum flexorum (carpalligamentet).

Etiologi

I de flesta fall kan ingen bakomliggande orsak identifieras.¹ Mucopolysackaridos är den vanligaste orsaken hos barn.⁴

Patogenes

Ökning av vävnadsvolymen i tunneln: T.ex. tenosynovit, vätskeretention, blödning eller ödem vid trauma, ganglion eller förekomst av en extra muskelbuk (proximala lumbrikaler).²

• Arteria mediana: Ses hos cirka 8-10 % av befolkningen. Artären har sitt ursprung från a. ulnaris i proximala underarmen och löper mellan a. radialis och a. ulnaris. Går med n. medianus och försörjer samma strukturer som nerven.^3,4

Inskränkning i utrymmet: T.ex. en skelettförändring eller deformitet efter fraktur.²

• Akut CTS: Uppstår från högenergitrauma (t.ex. perilunär luxation, blödning eller infektion). Kan uppstå från exempel fraktur eller luxation av carpaltunnelgolvet och distala radius.³ Parestesierna kan bli kraftigt intensiva och kräva en akut dekompression/neurolys.⁴
• Felläkning (malunion) av distala radius kan orsaka CTS.³

Hormonella rubbningar:

• Hos kvinnor kan en vätskeretention på hormonell basis eller en lätt tenosynovit kring flexorsenorna vara orsaken.²
• CTS kan förekomma vid hypotyreos och akromegali.²

Predisponerande Riskfaktorer

• Obesitas, graviditet, diabetes mellitus, thyreoideasjukdom (hypotyreos), njursvikt, reumatiska sjukdomar, ämnesomsättningssjukdomar, vitaminbrist, alkoholism, hög ålder och exponering för många års arbete med handhållna vibrerande verktyg.^1-4
• Något direkt förhållande mellan upprepade arbetsaktiviteter (t.ex. tagentbordsarbete) och CTS har inte kunnat etablerats.⁴

Differentialdiagnos

Cervikal radikulopati, thoracic outlet syndrome, pronator-syndrom, ulnarisneuropati med Martin-Gruber-anastomoser och annan perifer neuropati.⁴

KLINISKA MANIFESTATIONER

Symtom

• I det tidiga skedet kännetecknas CTS av nattliga parestesier och domningar (vanligaste problemet) i handens medianusinnerverade fingrar. Ofta debuterar tillståndet i lång- och ringfingrarna.² Symtomen uppträder oftast sent på natten, då vävnadstrycket i carpaltunneln stiger p.g.a. bortfallen muskelpump och horisontellt kroppsläge.² Patienten vaknar upp när handen domnar och smärta uppstår. För att bli av med besvären skakar patienten handen och fingrarna.¹ Volarflexion i handleden kan bidra till att utlösa symtomen.² 
• Patienten beskriver att domningar och/eller stickningar (med eller utan värk) uppträder palmart över handleden och/eller palmara aspekten av de tre mest radiala och halva fjärde fingret (medianusinnerverade områden).^1,3
• Symtomen blir konstanta med känselstörning, domningar och fumlighetskänsla även dagtid vid mer avancerat stadium av CTS. I senare stadier kan patienten även få värk och atrofi inom thenarmuskulaturen.²
• Patienterna beskriver att handen domnar då man cyklar, håller en bok eller mobiltelefonen. Mer än hälften av patienterna har bilaterala symtom.¹

Tecken

Inspektion: Hypotrofi av thenarmuskeln ses vid långdragna symtom med kraftig kompression.¹
Sensibilitet: Stora sensoriska fibrer (lätt beröring, vibrationer) påverkas före små fibrer (smärta och temperatur).⁴

• Semmes-Weinstein-monofilament: Sensitivt test för att diagnosticera tidig CTS.⁴ Gränsen ska vara < 5 mm.³
• 2-PD: Onormalt 2-PD är ett sent fynd. I tidiga stadier är 2PD-förmågan alltid normal (2-5 mm).² 2PD-förmågan försämras först i mycket avancerade fall och kan oftast inte användas som kriterium på nervkompressionens svårighetsgrad.²
• Vibrationssinne: Vibrationssinnet kan vara försämrat, även tidigt.²
• Sensoriken längs radiella aspekten av handflatan bör vara normal eftersom den palmara kutana grenen av n. medianus (ramus palmaris nervi mediani) inte går under carpaltunneln.³

Motorik: Kraften i tummens opposition (palmarabduktion) kan vara nedsatt.² För övrigt är svaghet och förlust av finmotorik sena fynd.⁴
Specifika (provokativa) tester:

• Durkan-test: Det mest sensitiva provokativa testet. Kompression i upp mot 30 sekunder över carpaltunneln (i nivå med eller något proximalt till handledsvecket) leder till smärta/parestesier i medianusinnerverat område.³
• Tinel-tecken: Perkussion över n. medianus vid handleden leder till parestesier i fingrarna/elektriska stötar samt nedsatt känsel i dig. 1-3 och i halva dig. 4.^1-4
• Phalen-tecken: Handleden hålls maximalt flekterad med armbåge i extension. De typiska symtomen med parestesier volart i dig. 1-3 och i halva dig. 4 uppkommer vanligen efter 10-20 sekunder.¹ Ibland tar det dock upp till 60 sekunder.²
• Omvänd Phalen-test: Som ovan fast handledsextension.

UTREDNING OCH DIAGNOS

Diagnos

• Klinisk diagnos. EMG/ENeG behövs inte för diagnos vid typiska symtom/tecken.¹
• CTS-6 diagnostiskt verktyg (Graham, 2008): Det finns en 80 % sannolikhet för CTS om patienten har alla av nedanstående 6 tecken:⁴
  • Symtom som motsvarar medianusnervens utbredning.
  • Nattliga symtom.
  • Thenarhypotrofi eller svaghet.
  • Positivt Tinel-tecken.
  • Positivt Phalen-tecken.
  • Onormalt 2-PD.

Neurofysiologi

Neurofysiologiska undersökningar är vanligen inte nödvändiga för diagnos av CTS men kan hjälpa till att bekräfta diagnosen vid atypiska symtom/tecken eller tveksamma fall.^2-4 Eftersom 25 % av patienterna med kliniskt typiskt carpaltunnelsyndrom uppvisar normalfynd vid undersökning, utförs ENeG/EMG främst för att utesluta andra diagnoser.¹

• ENeG: En sänkt nervledningshastighet över carpaltunneln kan tala för en tryckpåverkan på medianusnerven. Störst noggrannhet ger så kallat fraktionerat överledningstest enligt Kimura, med inriktning på de sensoriska nervfibrerna specifikt på carpaltunnelnivå.²
  
  • Distal sensorisk latenstid (DSL) på > 3,5 millisekunder är onormalt.^3,4
    • Eller asymmetri ≥ 0,5 millisekunder mellan händerna.^3,4
  • Distal motorisk latenstid (DML) på > 4-4,5 millisekunder är onormalt.^3,4
    
    • Eller asymmetri ≥ 1,0 millisekunder mellan händerna.^3,4
  • Minskad ledningshastighet och minskad toppamplitud (<  20 µm) är mindre specifika och ses ofta senare i förloppet.^3,4
• EMG: Kan visa ökad insättningsaktivitet, positiva skarpa vågor, fibrillering och/eller abductor pollicis brevis-fascikulation.^3,4

HANDLÄGGNING

Behandlingsöversikt

• Tillståndet behandlas initialt med ortos, arbetsterapi och eventuellt NSAID vid behov. Vid utebliven förbättring rekommenderas operation.^1-4 Någon egenbehandling finns inte.¹
• Hos gravida kvinnor släpper symtomen oftast i samband med partus.² 

Icke-operativ Behandling

Patienten rekommenderas aktivitetsmodifiering, NSAID, ortosbehandling samt rörelseträning via arbetsterapeut.^3,4

Ortosbehandling/nattskena håller handleden i neutralt läge och minskar trycket i carpaltunneln. Ortos är ofta en effektiv behandling vid nattliga besvär. Ortos ska i princip alltid prövas i minst 6 veckor innan ställningstagande till operation.^1,2

Farmakologisk behandling, främst NSAID, är sällan framgångsrik, förutom vid tillfällig tenosynovit i carpaltunneln.¹

Indikation: Vanligen inte indicerat men kan provas om orsaken till nervkompressionen är svullnad kring flexorsenorna p.g.a. tenosynovit som ses hos reumatiker.¹
Metod: Lokal kortisoninjektion i carpaltunneln.²
Utfall: Effekten brukar vara övergående.² En enstaka injektion ger kortvarig effekt hos cirka 80 % av patienterna efter 6 veckor, men endast 20 % är symptomfria efter 1 år.⁴ Utebliven förbättring efter en kortisoninjektion är ett dåligt prognostiskt tecken där kirurgi är mindre framgångsrikt i dessa fall.^3,4

Operativ Behandling

Indikation: Utebliven förbättring av icke-operativ behandling efter 6-8 veckor där patienten har besvär både i vila och belastning.^1-4 

• Vid konstanta domningar bör man helst operera och dekomprimera nerven inom några få veckor.¹

Metod: Dekompression av n. medianus med klyvning av carpalligamentet (retinaculum musculorum flexorum manus; tidigare kallat ligamentum transversum carpi). Operationen kan antingen göras öppet eller endoskopiskt (endoscopic carpal tunnel release, ECTR).^1-4
Postoperativ behandling:

• Stadigt förband i 14 dagar som smärtlindring.
• Instruktion om vikten av högläge samt om aktiv fingerrörlighet med nagelkanten in till distala böjvecket i handflatan.

Uppföljning: Förbandsbyte efter 5 dagar i primärvården. Suturtagning efter 2 veckor.
Utfall: Resultatet efter operationen är vanligtvis mycket gott.³

Operationsmetoder

Allmänt: Görs i lokalbedövning där blodtomhet rekommenderas. Operationen gör det möjligt att vid behov samtidigt utföra en tenosynovektomi, om flexorsenornas senskidor är irriterade och svullna.²
Snittföring: En hudincision görs utmed tenarfåran, eventuellt vinklat ulnart proximalt om handledens volara böjveck. Det är viktigt att inte skada medianusnervens palmara hudgren som löper radialt om ett sådant snitt.² 

• Man bör inte göra hudsnittet för litet. Vid större snitt är det möjligt att tydligt identifiera n. medianus, att dela carpalligamentet i sin helhet och att vid behov göra en tenosynovektomi. Det är även lättare att undvika skada på n. medianus motoriska gren (ramus muscularis thenaris), som normalt avgår distalt om carpalligamentet men har många anatomiska variationer.² Motoriska grenen kan skadas om incisionen/snittföringen är för radiell.⁵
• Ulnara neurovaskulära strukturer inom Guyon-kanal kan skadas om incisionen/snittföringen är för ulnar.⁴

Metod: 

• Underarmsfascian klyvs några cm proximalt om handledsböjvecket. Medianusnerven identifieras med en försiktig longitudinell incision genom fascia antebrachii proximalt om carpalligamentet. Härefter delas ligamentet skarpt i hela sin längd under ögats kontroll i en longitudinell incision utmed tunnelns medellinje eller strax ulnart utmed hamulus ossis hamati. Man kan föra in skänklarna av en hopfälld sax eller peang försiktigt just under ligamentet, för att säkerställa orienteringen och skydda den underliggande nerven. Ytliga kärlarkaden liksom motoriska grenen av n. medianus identiferas (och skyddas) och bakre carpaltunnelväggen palperas för att utesluta volymsinskränkande process som ganglion eller protruderande carpalben.²
  • Ligamentet måste klyvas i sin helhet, eftersom kvarvarande enstaka stråk längst distalt kan ge ett fortsatt tryck på nerven.²
  • Nerven kan vara blåaktigt missfärgad eller timglasformad som tecken på att den varit rejält komprimerad men i många fall uppvisar nerven inga synliga tecken på att den varit komprimerad.²
  • Tenosynovektomi och fascia antebrachialis-klyvning förbättrar inte utfallet.⁴

Utfall:

• Nypstyrkan återfås till preoperativ nivå efter 6 veckor och greppstyrka efter 3 månader.⁴
• Pillar-smärta (smärta och ömhet lokaliserat prominensen trapeziumkanten, tuberculum ossis scaphoidei, pisiforme och hamulus ossis hamati) intill snittet är vanligt i 3-4 månader postoperativt.⁴
• Kvarvarande symtom efter klyvning kan uppstå p.g.a. inkomplett klyvning av flexorretinaklet, iatrogenisk n. medianus-skada, samtidig perifer neuropati, tumör eller fel diagnos.⁴
  Förvärrade symtom efter operationen kan tyda på iatrogen nervskada.⁴

Postoperativ behandling:

• Ett kraftigt förband anläggs postoperativt, så att handledens rörlighet begränsas. Fingrarna lämnas helt fria. Efter suturtagning 10-14 dagar postoperativt mobiliseras handleden.²
• Det är viktigt att komma ihåg att carpalligamentet kräver 4-6 veckor för att läka fullständigt. Patienter med hårt manuellt arbete bör därför inte återgå i arbete innan fullgod läkning av alla strukturer hunnit ske, risken för recidiv kan annars vara stor.²

Översikt: 

• Vid endoskopisk carpaltunnelklyvning klyvs carpalligamentet ”underifrån” med en liten kniv som fälls upp från endoskopet, som förs in i carpaltunneln. I endoskopet finns inbyggt ett optiskt system.²
• Ingen längsgående hudincision behövs, vilket betyder att man därmed inte behöver dela de många tvärgående hudnerver, som passerar på tvären över operationsområdet mellan tenar- och hypotenarregionen.²
• En annan fördel är att palmaraponeurosen i handflatan inte behöver delas, vilket gör att oppositionskraften i tummen kan återkomma något snabbare.² 

Ingångsportaler: Vid operationen kan enportsteknik eller tvåportsteknik användas.²

• Endoskopet införs ulnart om medianusnerven via en liten incision i hud och underarmsfascia på handledsnivå. Om endoskopet förs in alltför långt radialt finns risk för skada på n. medianus, men vid införsel alltför långt ulnart finns risk för penetration in i Guyon-kanal.²
• Vid tvåportsteknik görs en hudincision också distalt om carpaltunneln i handflatan och ett särskilt riktinstrumentet kan genom carpaltunneln föras ut genom huden distalt om carpaltunneln. Sedan endoskopet förts in i detta riktinstrument kan en kniv, under ögats kontroll på bildskärmen, föras upp och ligamentet klyvs underifrån.²
• Vid enportstekniken görs ingen hudincision distalt om carpaltunneln, utan positionen av endoskopets distala del avgörs enbart genom den bild som projiceras på bildskärmen.² 

Utfall:

• Fördelen med endoskopisk dekompression är minskad risk för postoperativ pillar-smärta (ärrsmärta), förbättrat grepp/nypstyrka, snabbare återgång till arbete och bättre patientnöjdhet i vissa studier.^2-4
• Långtidsresultaten är de samma jämfört med öppen teknik.⁴
• Endoskopisk teknik är hos ovana operatörer associerad med en brantare inlärningskurva och högre risk för komplikationer (nervskada eller inkomplett klyvning).⁴

KOMPLIKATIONER OCH PROGNOS

Komplikationer

Öppen carpaltunnelklyvning: Skada på ramus muscularis thenaris (motorgrenen), ärrsmärta (pillar-smärta).^1-4
Endoskopisk carpaltunnelklyvning: Komplikationer kan inkludera n. ulnaris-skada, skada på mindre nerver samt skada på arcus palmaris superficialis (kärlarkaden).³

Prognos

Behandling med ortos och exspektans leder till att upp till 80 % av patienterna blir förbättrade. Operation medför i regel besvärsfrihet, men med en kvarvarande ömhet i ärret i handloven under veckor till månader efter operationen.¹