Charcotfot

BAKGRUND

Definition

Charcotfot är en icke-infektiös osteoartropati (sönderfall av skelettdelar och leder) som drabbar ben, leder och mjukdelar av foten och fotleden hos patienter med neuropati. Tillståndet karaktäriseras av patologiska frakturer och dislokation av fotens leder vilket kan leda till deformitet vid sen eller utebliven behandling. Tillståndet är en sällsynt senkomplikation till diabetes med samtidig perifer sensorisk och sensomotorisk neuropati.

• Tillståndet har fått namnet efter den franske neuropatologen Jean-Martin Charcot som först beskrev tillståndet 1868.

Epidemiologi

• Tillstånder förekommer nästan uteslutande hos diabetespatienter.⁹ Neuroartropati är ovanligt bland den allmänna diabetespopulationen och incidensen är av neuroartropati svår att bestämma exakt eftersom studierna varierar och kommer ofta från specialcentra som behandlar mer allvarliga fall av diabetes. Dessutom variera diagnoskriterierna för neuroartropati bland studierna.
• En prevalens på 0,2–0,3 % hos patienter med diabetes har uppgets i utländska studier.¹
• Sker bland patienter med perifer neuropati. Vanligtvis diabetes neuropati. Studier visar en prevalens mellan 0,08-7,5% bland diabetiker.
• 25 % av patienterna missas i de tidiga stadierna.

 

Etiologi

• Kan uppstå som en komplikation till perifera neuropatier.
• Diabetes mellitus är vanligaste orsaken till neuropatisk (Charcot) artropati i västvärden.
• Andra orsaker kan vara neurosyfilis eller lepra.

 

Patogenes

• Den exakta patogenesen är okänd men är sannolikt multifaktoriell. Tillståndet uppstår p.g.a. en kombination av mekaniska och vaskulära faktorer som orsakas av diabetisk perifer och autonom neuropati och metaboliska abnormiteter hos ben (ökad benresorption).
• Det antas att brist på proprioception sekundärt till perifer neuropati kan leda till ligamentär laxitet, ökat rörelseomfång, instabilitet och skada vid mindre trauma.
• Den resulterande förändringen i fotens arkitektur leder till en förändring i belastningen och efterföljande lokaliserat trauma. Det försvagade skelettet utsätts för upprepade små trauma vilket först leder till mikrofrakturer, och därefter mer omfattande frakturer och luxationer, oftast i mellanfoten.⁹
• Trauma till den neuropatiska foten kan leda till en överdriven lokal inflammatorisk respons.
• Autonom neuropati kan leda till vasomotoriska förändringar och formation av arteriovenösa shuntar. Dessa resulterar i sin tur till minskning av effektivt hud- och benblodflöde, trots de goda och ibland palperbara fotpulserna hos dessa patienter.
• En initial resorptiv fas kan uppstå vid utvecklingen av en neuropatisk led, som därefter följs av en hypertrofisk reparationsfas.

 

Patofysiologi

• Slutstadiet för en fot med Charcots artropati är ett tillstånd där fotens normala anatomi har förändrats.
• Tillståndet utvecklas under flera månader och år och har vanligtvis en förhållandevis akut debut och en multifaktoriell patogenes.

 

Predisponderande Faktorer

Diabetes med neuropati och då med framför allt osteopeni, obesitas och alkoholism.

Klassifikation

Finns diverse olika klassifikationssystem. Inget som indikerar specifik prognos men kan vara hjälpsamt vid behandling. Dessa inkluderar:

• Anatomisk klassifikation av Sanders och Frykberg (1991).
• Klinisk och radiologisk klassifikation av Eichenholtz (1966) är den som vanligtvis används.

 

Sanders-Frykberg-klassifikation
Typ 1	IP- samt MTP-leder är påverkade
Typ 2	TMT-leder är påverkade (Lisfranc-skada)
Typ 3	Naviculocuneiforme-, talnavicular- och calcaneocuboidalleder är påverkade (Chopart-ledskada)
Typ 4	Talocrural- och subtalarleder är påverkade
Typ 5	Calceneus är påverkad

 

Modifierad Eichenholtz-klassifikation
Stadium 0	Ledsvullnad Negativ slätröntgen (endast skelettscintigrafi är positiv i alla stadier) MRT kan potentiellt visa mikrofrakturer
Stadium 1	Kallas även för den akuta fasen, utvecklings- samt fragmenteringsfasen) Tar flera månader för att uppstå Kliniskt påvisad svullnad, rodnad och värmeökning. Eventuell asymmetri jämfört med den kontralaterala sidan Röntgen visar osseös fragmentering och diverse ledluxationer
Stadium 2	Kallas även för den subakuta eller fusionsfasen Minskade inflammationstecken (i.e. svullnad, värme, rodnad) Beroende på storlek så resorberas eller fusionerar benfragmenten. Övrigt påverkat skelett blir mer sklerotiskt
Stadium 3	Kallas även för den kroniska, remodellerings- eller konsolideringsfasen Röntgen kommer att visa remodellerat skelett Kliniskt har svullnaden och rodnaden avtagit. Kvarvarande är en stabil men deformerad (minimalt till kraftigt) fot. Deformiteten ger en benägenhet till ulcerösa sår

 

Differentialdiagnoser

Erysipelas, djup abscess, artrit (septisk, aseptisk), osteomyelit, hematom, DVT, giktartrit, fraktur (av annan orsak).

KLINISKA MANIFESTATIONER

Symptom

Allmänt:

• Beror stadium enligt Einchenholtz-klassifikation.
• Kännetecknet är mellanfots-kollaps, som beskrivs som “gungfot”, även om tillståndet uppträder i andra leder och med andra kliniska manifestationer.

Akut Charcotfot: Patienten kan vanligtvis inte förklara varför foten har svullnat. En del patienter kan berätta om ett mindre trauma inträffat. I vissa fall kan tillståndet även uppstå när fotskelettet är försvagat till följd av immobilisering, t.ex. vid en fotledsfraktur eller fotkirurgi.^3,4

• Typiskt diffus svullnad, rodnad och värmeökning, i regel utan smärta. Endast hälften av patienterna känner smärta p.g.a. av nedsatt smärtkänslighet (sensorisk neuropati).⁹
• För övrigt har patienten neuropatisymtom med nedsatt känsel eller smärtupplevelse.
• Symtomen kan uppstå i samband med aktiviteter där patienten belastar foten extra mycket, t.ex. långa promenader.
• Atypiska symtom kan vara molande värk och känsla av instabilitet.
  • Smärta som symptom är en sorts gråzon då det är en jämn fördelning mellan smärtpåverkade och icke-smärtpåverkade patienter (cirka 50 %).
  • Smärta eller obehag kan vara dock kännetecknet av tillståndet vid det aktiva (akuta) stadiet, men smärtnivån kan minska avsevärt jämfört med individer med normal sensorik och likvärdiga grader av skada.

Kronisk Charcotfot: Oftast har patienten få besvär under den akuta fasen, varför det kan gå flera månader från symtomdebuten till dess att diagnosen ställs. Detta kan leda till deformerad fot och symtom som kommer i samband med det.

Tecken

Allmänt: Beror stadium enligt Einchenholtz-klassifikation. En nydebuterad Charcot-fot uppvisar klassiska inflammatoriska tecknen som rodnad, svullnad och värmeökning.⁹
Inspektion:

• Tydlig svullnad och rodnad.
• En charcotfot bleknar när man lyfter upp den. Vid infektion kvarstår rodnaden.
• Fotdeformitet: Beniga protuberanser, kollaps av fotvalvet, och i värsta fall utveckling av konvex fotsula (gungfot). Detta leder till callusbildning och ökad förekomst av fotsår.

Palpation:

• Temperaturökning: Detta är vanligt. Temperaturmätning kan göras med en sond som man placerar på det varmaste stället på foten och då efter 15-20 minuter (då kroppen anpassat sig till omgivningen).
  • En temperaturskillnad på flera grader (upp till 6° C) jämfört med den kontralaterala foten kan noteras.
  • Temperaturskillnaden avtar dock efter några månader.

Rörelse/rörelseomfång: Begränsad. Stadie 2-3 kan påvisa ligamentär instabilitet.
 Neurologiskt status: Patienterna har neuropati. Testa Achilles-reflex och undersök sensibiliteten med Semmes-Weinstein-monofilament (10 g) och vibrationssinnet med stämgaffel.

• Avsaknad av Achilles-reflex är ett tidigt tecken på neuropati.
• Sensibiliteten och vibrationssinnet är båda i regel tydligt nedsatta eller helt upphävda.

 

UTREDNING OCH DIAGNOS

Diagnos

• En patient med diabetesneuropati (nedsatt känsel) och en akut röd, svullen och värmeökad fot, i synnerhet när det inte finns några sår, får anses ha Charcotfot till att motsatsen är bevisad.
• Diagnosen av en aktiv Charcotfot fås genom kliniska manifestationer men bör verifieras radiologiskt.
• Det finns inga dokumenterade fall av att charcotfot som utvecklats utan perifer neuropati.
• Djup infektion är mindre sannolik när det saknas sår.

Blodprover

Aktuella prover: Ta SR, CRP, LPK, Krea, HbA1c.
 Fynd: Vanligen normala infektionsprover.

• Ett HbA1c > 9% fördubblar risken för Charcotfot jämfört med ett HbA1c < 7 %.
• CRP kan ligga runt 20 vid akut Charcotfot. Tresiffrigt tyder mer på infektion.

 

Slätröntgen

Projektioner: AP, lateral- och vridbild (45°). Fråga efter Charcotförändringar.
Fynd: Slätröntgen är ofta normal under de första veckorna. Fynden är inte obligatoriska och avsaknaden av nedstående fynd utesluter inte Charcotfot. Förändringar som kan ses:

• Subkondral skleros.
• Degenerativa förändringar.
• Ledbroskdestruktion.
• Pen-punkts-deformitet av caput ossis metatarsi.
• Fria kroppar.
• Luxationer/subluxationer.
• Frakturer i en eller flera leder i foten.

 

Scintigrafi

Undersökningen hög sensitivitet men dålig specificitet.

Magnetresonanstomografi (MRT)

• Bra för differentialdiagnostik. Kan även användas vid osäkerhet och är den bästa radiologiska undersökningen för avbildning av skelettstrukturen.⁶
• Differentierar asbcesser från mjukdelssvullnad.
• MRT är mest sensitiv för mjukdelsinfektion och osteomyelit.
• Begränsining finns dock då det inte utesluter annan infektion.

 

HANDLÄGGNING

Akut Handläggning

Misstänkt Charcotfot behandlas med avlastning till att motsatsen har bevisats. Se icke-operativ behandling nedan.

Icke-operativ Behandling

Indikation: De flesta patienter.
Metod: Avlastning är primärbehandlingen. Endast misstanke krävs för att påbörja avlastning.

• Gipsbehandling:
  • Avlastning med underbensgips (gipsstövel) som sitter tätt åt samt. Det essentiella ligger i avlastningen. Själva gipset är mest för ökad compliance.
  • Gipsbehandling är dock resurskrävande eftersom gipset måste bytas varje vecka för att minska risken för gipsorsakade trycksår.
• Ortosbehandling: Behandlingsstövel (walkerortos) eller -sandaler särskilt avsedd för charcotfot kan ges istället för gips vid Eichenholtz-stadie 1.⁸
• Remiss till diabetesfotmottagningen eller enligt lokal rutin.
• Om röntgenundersökningen är negativ bör avlastningen fortsätta till att andra undersökningar har gjorts.

Uppföljning:

• Återbesök om 1 vecka till gipstekniker för omgipsning samt MRT om den inte redan är utförd.
• Då ställningstagande till fortsatt behandling (operativ alt fortsatt definitiv icke-operativ behandling), som bör utföras av fot-inriktad ortoped.
• Vidare handläggning från diabetesfotmottagningen. Här får patienten utökad information och ställningstagande till fortsatt behandling.
• Lång behandlingstids gäller. Den avlastande gipsstöveln eller ortos fortsätter man med till att foten är radiologiskt stabil. Detta kan variera mellan 6-18 månader beroende på initialt diagnostiserad stadie.
• Notera att patienten har neuropati, där balansen försämras och fallrisken ökar. Det är viktigt att patientens underliggande tillstånd är kontrollerade, i.e. diabetes, hjärt-och kärlsjukdomar, obesitas etc. (remiss till vårdcentral).

Efter avslutad immobilisering: Rehabilationstiden är individuell

• När skillnaden mellan fötterna börjar jämna ut sig, d.v.s. när foten är stabil och när svullnaden lagt sig och hudtemperaturen är normal övergår man till behandlingsskor/sandalkänga samt planerar för ett utfasningsschema av detta. 
• Patienten går övergår gradvist till specialanpassade skor (OTA-skor) och formgjutna inlägg.
  • Man kan mäta för dessa skor under de sista månaderna av avlastningsperioden. Anpassningen bör gälla båda fötterna.
• Behandlingen ska även handla om att optimera gångfunktionen (med/utan hjälpmedel) och öka muskelstyrkan.
• Fysioterapibehandling ska motverka kontrakturer och bibehålla så god muskulär funktion som möjligt.

Operativ Behandling

Indikation: 

• Akut luxation (framför allt de som hotar hudytan), med deformitet och instabilitet.
• Protuberanser som ger risk för kroniska sår, t.ex. kroniska sår under mittfoten orsakade av exostoser:
• Grav deformering av foten där kirurgisk korrektion måste ske för att kunna tillåta belastning.
• Med kronisk fotledsinstabilitet som inte kan kontrolleras med ortos.
• Akut Charcotfot bör inte opereras.⁷

Metod: Varierar mellan osteotomier, artrodeser, exostosektomi.

• Vid uttalad felställning kan amputation vara ett alternativ.⁹

KOMPLIKATIONER OCH PROGNOS

Komplikation

Amputation.

Prognos

• Obehandlat tillstånd kan det leda till sammanbrott av fotskelettet vilket slutligen leder till stora felställningar. De frakturer och luxationer som uppstår är ofta komplicerade och svårbehandlade.⁹ Tillståndet läkare ibland med omfattande felställningar.⁹
• Sämre prognos och otillräckliga resultat beror i regel på att patienten inte följer behandlingsinstruktionerna.
• Inte helt sällan är amputation nödvändig.⁹