Chondrosarkom

BAKGRUND

Definition

En långsamt växande, broskbildande, malign bentumör utan direkt osteoidbildning.²

Epidemiologi

• Tumören utgör cirka 20 % av alla primära skelettumörer.¹ Det är den näst vanligaste primära skelettsarkomet, där osteosarkom är den vanligaste.²
• Den årliga incidensen i Sverige är omkring 2 nya fall per miljon invånare.¹
• Chondromsarkom uppträder sällan hos patienter yngre än 40 år.^1,2 De flesta patienter är mellan 40-60 år.²
  • Patienter yngre än 25 år har en betydligt lägre risk att få en malign brosktumör jämfört med äldre patienter.²

Patoanatomi

• Mer än tre fjärdedelar av tumörerna är belägna proximalt i extremiteterna och i bäckenskelettet.²
• Chondrosarkom förekommer i olika malignitetsgrader.¹ Vissa typer av chondrosarkom är mycket maligna och aggressiva, medan andra är benigna och kanske aldrig metastaserar.² Beroende på tumörens aggressivitet kan den vara intraosseös med små förkalkningar eller, som i fallet med de
  högmaligna typerna, bilda en lytisk och sklerotisktumör med stor extraosseös komponent.¹ 

Klassifikation

Primärt (konventionellt) eller sekundärt chondrosarkom:

• Konventionellt chondrosarkom: Bildas i märgkanalen i normalt ben.²
• Sekundärt chondrosarkom: Bildas som ett resultat av malign transformation av en benign brosktumör såsom ett osteochondrom eller ett enchondrom.²
  • Associerade tillstånd kan vara Ollier-sjukdom (tillstånd med multipla enchondrom) eller multipla ärftliga exostoser (multipla hereditära exostoser, hereditära multipla osteochondrom).²
  • Ollier-sjukdom eller Mafucci-syndrom ökar risken för en malign tumör, särskilt Mafucci-syndrom, där risken för chondrosarkom har visat sig vara nära 50 %.² Det finns också en risk för visceral malignitet hos dessa patienter.² Risken för malignitet vid Ollier-sjukdom är 5-20 %.²

Exostotiskt (utanför ben) eller enostotiskt chondrosarkom: Detta är en annan indelning av chondrosarkom.²
Varianter: Sällsynta varianter av chondrosarkom inkluderar juxtacorticalt, klarcell, de-differentierade och mesenkymala chondrosarkom.²

Centralt konventionellt chondrosarkom:

• Centrala chondrosarkom uppstår i benets märgkanal, vanligen i proximala femur, ilium och proximala humerus. Dessa tumörer tros främst uppstå primärt från benet, dock har det föreslagits att upp till 40 % av de centrala konventionella chondrosarkomen kan uppstå från asymptomatiska enchondrom.²
• Dessa tumörer är vanligast hos patienter över 50 år och är något vanligare hos män.²
• Smärta är det vanligaste symtomet och har en smygande debut (månader till år). Smärtan är vanligtvis värre på natten och kan åtföljas av lokal svullnad. Patologisk fraktur förekommer i upp till 17 % av fallen (vid diagnos).²

Sekundärt chondrosarkom:

• Sekundära chondrosarkom har sitt ursprung i en tidigare existerande brosklesion. De kan förekomma hos patienter med solitära eller multipla osteochondrom eller som följd av ett ärftligt tillstånd, såsom Ollier-sjukdom eller Mafucci-syndrom.² 
• Totalt sett är prognosen bra för sekundärt chondrosarkom där de flesta tumörer är låg- till medelgradiga och metastaser är ovanliga.²
• Lokalrecidiv kan vara ett problem för vissa patienter, särskilt de med sekundära chondrosarkom i bäckenet.²

Mesenkymalt chondrosarkom:

• Mesenkymala chondrosarcom är mycket maligna tumörer med stor risk för metastaser och recidiv. Cirka 20 % av patienterna har metastaser vid diagnos. Dessa tumörer skiljer sig från andra condrosarkom i och med att patienterna är mycket yngre, med en genomsnittlig ålder på 25 år.²
• En tredjedel av de mesenkymala chondrosarkomen kommer att uppvisa extraskeletala manifestationer. Dessa tumörer har en hög affinitet för det axiala skelettet, där kraniofacial-, vertebral- och bäckenben främst drabbas.²

De-differentierat chondrosarkom:

• De-differentierande chondrosarkom är också mycket maligna tumörer och inkluderar histologiskt två olika komponenter: 1. En väl differentierad brosktumör, som oftast är ett enchondrom eller låggradigt chondrosarkom; 2. Höggradigt sarkom som är icke-broskartat. Båda komponenterna i tumören delar flera genetiska markörer, vilket leder till slutsatsen att de sannolikt är derivat av samma cellinje.²
• Patienterna är vanligtvis äldre (medelåldern är 50-60 år) än vid konventionellt chondrosarkom.²
• Tumörerna uppstår oftast i humerus, femur och bäckenet.²

Klarcellschondrosarkom:

• Detta är en låggradig tumör som härleder sitt namn från den klara och tomma cytoplasma som ses vid ljusmikroskopi. Det är en långsamt växande tumör, som ofta finns i epifysen av långa rörben, vanligtvis i proximala femur, vilket skiljer den från andra typer av chondrosarkom.²
• Långsiktig överlevnad är mycket bra trots tumörernas benägenhet att sent metastasera.² 

Periostealt chondrosarkom:

• Periostealt chondrosarkom uppstår från periosteala ytan, oftast av femurdiafysen.²
• Denna tumör är extremt ovanlig, och ses oftast hos unga vuxna, 20-40 år gamla.²
• Tumören är väl differentierad och kan därför ofta misstas för en benign tumör. Dock ser man ofta att tumören invaderar omgivande mjukdelar.²
• Även om tumören är låggradig så förekommer metastaser.²

KLINISKA MANIFESTATIONER

Symtom

• Smärta är det vanligaste symtomet som patienten söker för. Nattsmärta bör väcka oro för en eventuell malignitet, särskilt om smärtan förvärras på natten. Vissa patienter med chondrosarkom har dock ingen smärta och tumören hittas då en passant.² 
• Patienter kan även ha patologiska frakturer.²

UTREDNING OCH DIAGNOS

Prover

Rutinblodprover är normala.¹

Slätröntgen

Diagnostisk tankegång: 

• Dessa tumörer kan ofta hittas en passant i proximala humerus eller distala femur när dessa områden röntgas av andra skäl, t.ex. vid subacromiell inklämning eller knäsmärta.²
• Vid förekomsten av multipla medullära tumörer bör man tänka på ärftliga tillstånd så som Ollier-sjukdom eller Mafucci-syndrom.² Multipla lesioner bör höja misstanken om ett möjligt chondrosarkom, medan en solitär lesion är mer sannolikt en benign process.²

Fynd: Chondrosarkom har ett heterogent utseende med cortikal förtjockning, expansion eller förtunning. De flesta tumörer har en intralesionell broskförkalkning.² Låggradiga lesioner är ofta mindre och oftast intraosseösa, utan tecken till mjukdelsspridning. Däremot är höggradiga chondrosarkom ofta stora och destruktiva med cortikal expansion och en mjukdelsmassa.² Hos exostotiska lesioner kan mjukdelskomponenten mineraliseras.²

• Hos patienter med höggradiga, centrala, chondrosarkom så är slätröntgen vanligen diagnostisk då den ofta visar bendestruktion, förtjockning eller förtunning av corticalis och intralesional mineralisering med broskbildning.²
• Vid låggradiga lesioner eller när slätröntgen är icke-diagnostisk krävs MRT för diagnos.²

Datortomografi (DT)

Indikation och fynd:

• Kan vara indicerat för att vidare utvärdera benabnormaliteter, särskilt endosteala ytan eller corticalisintegriteten, främst i bäckenet eller andra platta ben.² Dessutom kan DT definiera hela omfattningen av den intraosseösa och extraosseösa komponenten.²
• DT kan också hjälpa till att visualisera lytiska förändringar intill en mineraliserad lesion, vilket tyder på ett chondrosarkom som har genomgått en malign transformation från en benign brosktumör.²

Magnetresonanstomografi (MRT)

Indikation: MRT är indicerad för att ytterligare bedöma tumörens intraosseösa och extraosseösa egenskaper och mjukdelsutbredning.^1,2
Fynd: 

• T1-viktad sekvens: Låg signal.²
• T2-viktad sekvens: Hög signal.²

Skintigrafi

Indikation: Med helkroppsskintigrafi inhämtas upplysning om tumörens utbredning och eventuell metastasering.¹

HANDLÄGGNING

Behandlingsöversikt

• Huvudbehandlingen för patienter med chondrosarkom är radikalt, operativt avlägsnande av primärtumören.^1,2 Strålbehandling är av begränsat värde, och i regel är chondrosarkom resistent mot kemoterapi.^1,2 
• Behandlingen bestäms utifrån stadium, grad och tumörlokalisation.² 
  • Lågmaligna (låggradiga) tumörer: Dessa chondrosarkom växer inuti rörbenen utan att infiltrera omgivningen. De har obetydlig metastasrisk.¹ 
  • Högmaligna (höggradiga) tumörer: Dessa chondrosarkomen växer infiltrativt i omgivningen.¹ 
• Patienterna bör rutinmässigt följas med noggranna undersökningar med avseende på lokalrecidiv och/eller lungmetastaser. Regelbundna röntgenkontroller bör utföras i upp till 10 år efter en lokal resektion.²

Icke-operativ Behandling

Kirurgisk excision är den enda terapin som har visat sig vara effektiv. Dessa tumörer har inte visat sig vara känsliga för kemoterapi eller strålning.²

Operativ Behandling

Tumörer belägna akralt: Lokaliserade tumörer belägna akralt (t.ex. hand) metastaserar sällan, oavsett gradering.² 

• Metod: Dessa tumörer kan behandlas med begränsad excision eller urskrapning (curettage), så länge marginalerna är tillräckliga.

Tumörer som växer inuti rörbenen:

• Metod: Dessa kan behandlas med mindre omfattande operation som urskrapning och cementering.¹
• Utfall: Dessa tumörer brukar sällan att metastasera men kan dock recidivera efter intralesionell excision/urskrapning.² Av detta skäl är excision med god marginal ibland den rekommenderade behandlingen för låggradiga chondrosarkom.² Man bör dock tänka på att excision med bred marginal ofta ger funktionella bortfall och är en mer morbid procedur än en intralesionell behandling.²

Chondrosarkom i bäckenet:

• Metod: Behandlas nästan alltid med excision med god marginal, eftersom även låggradiga tumörer i bäckenet har en hög risk för lokalrecidiv.² 

Tumörer som växer inuti rörbenen:

• Metod:
  • Resektion: Dessa kräver mer omfattande operation med god marginal, om möjligt.^1,2 I de flesta fall kan extremiteten sparas med hjälp av rekonstruktiv operation.¹
  • Amputation: Vid tumör kring höften och bäckenet krävs ibland hemipelvektomi (halva bäckenet resekeras) och i regionen kring axeln så kallad forequarter-amputation (avlägsnande av övre extremiteten inkluderande skuldran).¹

KOMPLIKATIONER OCH PROGNOS

Komplikationer

Postoperativa komplikationer: 

• Lokalrecidiv: Otillräcklig resektion leder till hög incidens av lokalrecidiv för tumörer i bäckenet, humerus, tibia och femur.²

Prognos

• Individer med chondrosarkom har en 5-årsöverlevnad på 70-80 %. Malignitetsgrad är en stark prognostisk faktor. Risken för metastasering vid lågmaligna tumörer är låg, medan 75 % av högmaligna tumörer metastaserar.¹
• En unik egenskap hos chondrosarkom är att lokalisationen av tumören kan antyda risken för metastasering. Till exempel metastaserar chondrosarkom i handen sällan medan chondrosarkom i bäckenet har en högre sannolikhet för att metastasera.²
• Egenskaper som gör en tumör mer benägen att vara malign inkluderar:²
  • Tumörstorlek.
    • Stora brosktumörer har större risk för malignitet jämfört med mindre brosktumörer.²
  • Central och medullär lokalisation.
    • Tumörer i bäckenet och det axiala skelettet är mer benägna att vara maligna än lesioner av i det perifera skelettet.²
  • Proximal lokalisation.
    • Tumörer i bäckenet, proximala femur, scapula och proximala humerus kan uppträda mer aggressivt än tumörer som uppstår i de distala delarna av extremiteten.² 
  • Tumör hos patienter äldre än 50 år.