BAKGRUND
Definition
Luxation som involverar lederna mellan talus och naviculare samt mellan calcaneus och cuboideum, som p.g.a. sin kopplade biomekanik nästan alltid luxerar tillsammans.Epidemiologi
- Svårigheter att diagnostisera dessa skador är välkända och fördröjd diagnostik förekommer i upp till 40 % av fallen.
- Många skador feltolkas som enkla fotledsdistorsioner ledande till otillräcklig behandling och kvarstående symptom.
- Många luxationer spontanreponeras och ibland är det endast associerade frakturer som indikerar våldets riktning och magnitud.
Skademekanism
Luxationsriktningen beror på den externa kraftens riktning:- Longitudinellt riktat våld (40 %): Högenergiskada med axiell belastning på metatarsalhuvuden mot plantarflekterad fot. Ofta associerad med frakturer.
- Medialt riktat våld (30 %): Inversionsvåld mot plantarflekterad fot, i.e. våld som vid vanlig fotledsdistorsion.
- Lateralt riktat våld (17 %): Skademekanismen är ofta en kraftig abduktion av framfoten. Traktion av den mediala pelaren leder till avulsionsfraktur av naviculare medan kompression av den laterala pelaren leder till s.k. “nötknäpparfrakturer’ på cuboideum som kläms mellan MT-5 och främre delen av calcaneus.
- Plantart riktat våld (7 %): Ofta ses avulsionsskador på dorsala delen av talus, naviculare eller calcaneus. Chopartluxation utan fraktur (ovanligt) förekommer mestadels genom denna skademekanism.
Patoanatomi
Associerade frakturer ses på talus, naviculare, distala calcaneus och cuboideum.Klassifikation
Main-Jowet-klassifikation: Delar in skadan i 5 typer efter våldets riktning.| Main-Jowet-klassifikation | |
|---|---|
| Typ 1 | Medial dislokation, oftast kombinerat med fraktur på os naviculare (kantfraktur eller lateral corpusfraktur) |
| Typ 2 | Axiellt våld mot första strålen. Leder till central fraktur på os naviculare |
| Typ 3 | Lateral dislokation. Kombinerad med cuboideum- eller calcaneusfraktur samt ofta avulsionsfraktur av os naviculare |
| Typ 4 | Plantar dislokation med antingen både talonaviculär- och calcaneocuboidluxation eller talonaviculär- och talocalcaneusluxation |
| Typ 5 | Krosskada. Högenergiskada |
KLINISKA MANIFESTATIONER
Symtom
Smärta och belastningssvårigheter/hälta.Tecken
Allmänt: Ofta väldigt lite lokalstatus och varierar, varför skadan kan misstolkas som enkel fotledsdistorsion.Inspektion: Ibland ses endast svullnad dorsalt över mellanfoten och ibland kan patienten har kraftig svullnad, ekkymos och variabel deformitet.
- Plantarekkymos kan tyda på mellanfotskada, så som Lisfranc- eller Chopart-luxation.
UTREDNING OCH DIAGNOS
Slätröntgen
Visar ofta minimala förändringar. Avulsionsfrakturer vid dessa skademekanismer skall inte underskattas.Datortomografi (DT)
Indicerat vid klinisk misstanke men negativ slätröntgen.HANDLÄGGNING
Akut Handläggning
- Patienter med acceptabla frakturlägen och lågenergivåld kan slutbehandlas konservativt från akuten.
- Övriga patienter erhåller temporär gipsskena och ordineras högläge. Ofta inläggningsfall.
- Vid luxation bör tidig sluten reposition utföras för att minimera blodflödespåverkan till omgivande vävnad. Stabilisera temporärt med extern fixation eller perkutana stift om det är svårt att retinera läget.
| Accepterade Frakturlägen | |
|---|---|
| OTK1 | Isolerade ligamentskador och/eller frakturer utan subluxation |
Icke-operativ Behandling
Indikation: Accepterat frakturläge (isolerad ligamentskada och/eller frakturer utan subluxation).Metod: Gipsstövel/ortos med markeringsgång under cirka 6 veckor.
Uppföljning: Radiologisk kontroll, eventuellt med DT efter 2-3 veckor.
Operativ Behandling
Indikation: Subluxation och total luxation.Metod: Kräver anatomisk reposition, oftast via öppen reposition med skruv- eller stiftfixation. Sluten reposition brukar vara svår i dessa fall.
Postoperativ behandling: Gipsstövel under 6 veckor, utan belastning.
Uppföljning: Följt av 4-6 veckors successivt ökande belastning i ortos, kombinerat med rörelseövningar.
Kirurgisk Teknik
Öppen reposition:- Snittföring: Rak anteromedial och sned anterolateral incision för att få åtkomst till både talonaviculära och calcaneocuboidala lederna.
- Det anteromediala snittet går från os cuneiforme mediale till sustentaculum tali.
- Det anterolaterala snittet (observera n. peroneus och suralis) centreras över sinus tarsi i riktning från EHL till laterala fotranden.
- Metod: Man börjar med att återställa den talonaviculära leden, vilket kan innebära rekonstruktion av både caput tali och os naviculare. Därefter återställs den calcaneocuboidala leden. Är leden förstörd kan man få goda resultat genom fusion. Det är viktigt att återställa längden av den laterala pelaren, eventuellt med benblock. En minidistraktor kan vara till god hjälp.