Clavus

BAKGRUND

Definition

En förtjockning av överhudens hornlager, ett slags hyperkeratos som oftast uppkommer på fötterna till följd av tryck.

Etiologi

• Vanligaste orsaken till att ledhuvuden överbelastas är komplikation till en stortåoperation, där förkortning av 1:a metatarsalen ger en belastningsförskjutning till 2:a metatarsalhuvudet (transfermetatarsalgi).¹
• Andra orsaker kan vara felläkt fraktur i metatarsalben, överrörlighet i 1:a metatarsalen, degeneration av plantara fettkudden hos reumatiker, sekundärt till hammartå med dorsal subluxation, samt förstorat ledhuvud vid aseptisk nekros.¹

Patoanatomi

Clavus, smärtande hudförtjockning, uppstår p.g.a. prominenta ledhuvuden i fotsulan.¹
 

Differentialdiagnoser

Vårtor kan simulera liktorn men är inte lokaliserade specifikt till belastade ytor.¹

KLINISKA MANIFESTATIONER

Symtom

En plantar liktorn kan vara mycket smärtande vid belastning. Ofta utvecklas ett ändrat gångmönster där patienten belastar antingen utsidan eller insidan av foten beroende på var liktornen sitter. Det kan vara helt omöjligt att gå längre promenader och att motionera.¹

Tecken

Inspektion: En clavus som är lokaliserad direkt under metatarsalhuvudet.¹
Palpation: Ofta känner man att ledhuvudet ligger lägre än omgivande ledhuvuden.¹ 

UTREDNING OCH DIAGNOS

Slätröntgen

Vanligen inte indicerat. 

HANDLÄGGNING

Behandlingsöversikt

Ofta provas initialt konservativ behandling. Oftast är dock ledhuvudet alltför prominent för att kunna hanteras icke kirurgiskt.¹

Icke-operativ Behandling

Indikation: Kan provas initialt, framför allt hos äldre patienter. 
Metod: 

• Flertalet patienter har i det längsta försökt fila och skära bort förhårdnaden. Liktornen kommer dock alltid tillbaka eftersom grundorsaken är tryckökningen under metatarsalhuvudet som beror på en skelettdeformitet.¹
• Inlägg i olika former kan ge bra smärtlindring.¹
• Pelottinlägg fördelar trycket under framfoten och minskar belastningen på liktornen.¹
• Inlägg med urtag under det prominenta ledhuvudet kan också ha effekt.¹
• Ofta kan det räcka med inlägg och trimning av liktornen, särskilt hos äldre patienter med små belastningskrav.¹ 

Operativ Behandling

Indikation: Vid utebliven förbättring av icke-operativ behandling.
Mål: Olika operativa ingrepp syftar alla till att minska ledhuvudets tryck mot den plantara huden.¹ 
Metod: 

• Plantar kondylektomi: Metatarsalhuvudet friläggs enklast med en dubbelskålad mejsel och den volara plattan avlöses. Den plantara kondyldelen avsägas jäms med skaftet.¹
• Osteotomi: Vill man undvika att gå in i leden kan man med en osteotomi lyfta hela ledhuvudet. Bäst läkningsförhållanden är det metafysärt vilket innebär att subcapitulära osteotomier är att föredra, t.ex. Helalosteotomi eller chevronosteotomi.¹ Proximal osteotomi är också möjlig.¹

Operationsmetod

En sned osteotomi enligt Helal, ska i originalversion lämnas ofixerad och belastas för att ledhuvudet ska finna sin optimala position. Det är tveksamt om så verkligen sker varför fixation med K-tråd i 4 veckor i det läge man eftersträvar är ett alternativ. Osteotomin glider inte i läge utan vidare utan man måste aktivt manipulera sågytorna med mejsel eller Viberg för att få en dorsalförskjutning på ett par millimeter. Om osteotomin görs tillräckligt sned kan den fixeras med 2,0 mm corticalisskruv. Det är viktigt att palpera samtliga metatarsalhuvuden i planta och se till att man får en jämnt belastad rad innan fixationen görs.¹

• En Helalosteotomi med sned sågning ger möjlighet till stabil skruvfixation. Om osteotomin görs alltför tvär och distalt är skruvfixation svår och en plantar bennabb riskerar att bli kvar med kvarstående metatarsalgi.¹

En chevronosteotomi i vertikal riktning med spetsen distalt är ett alternativ. Fördelen är att osteotomin är stabilare och man kan ganska exakt bestämma ledhuvudets position. Osteotomin kan sannolikt lämnas utan fixation, men K-tråd rekommenderas om man tagit bort en skiva för att uppnå förkortning. Det är sällan meningsfullt att lyfta ledhuvudet mer än ett par mm, annars riskerar man belastningsförskjutning med liktorn under ett angränsande ledhuvud. Också här bör man naturligtvis noga palpera angränsande ledhuvuden i planta när man bestämmer positionen på ledhuvudet efter osteotomin, det går att få en god bild av hur belastningen kommer att ske.¹

Indikation: En proximal metafysär osteotomi kan komma ifråga vid korrektion av felläkt fraktur. Det är sällan indicerat att göra osteotomi på fler än två metatarsaler. Ligger alla fyra småtår för lågt kanske 1:a metatarsalen istället ska sänkas.¹ 
Metod: Det är emellertid svårare att ställa in exakt position av ledhuvudet, med risk för belastningsförskjutning, och den långa hävstången gör osteotomin instabil vid belastning. Proximal osteotomi kräver fixation med K-tråd eller skruv.¹
Postoperativ behandling: Gipsbehandling i 6 veckor.¹ 
Utfall: Operationen ger god läkning.¹

Det mest radikala ingreppet att resecera enstaka ledhuvuden hör inte hemma i modern fotkirurgi. Det ger praktiskt taget alltid mycket svårbehandlad belastningsförskjutning.¹