Coronoidfraktur

BAKGRUND

Definition

Fraktur i processus coronoideus ulnae.

Epidemiologi

• Coronoidfrakturer står för 14 % av alla proximala ulnafrakturer⁴ och cirka 10-15% av alla armbågsfrakturer⁷
• Två till 5 % av alla armbågsluxationer leder till coronoidfrakturer.⁷
• Det är ovanligt att dessa frakturer uppkommer i isolerade former.⁴

Relevant Anatomi

• Incisura trochlearis ulnae formas av proc. coronoideus och olecranon med en relativ icke-artikulär tvärgående sulcus i incisura trochlearis.⁵
• Tillsammans med anterolaterala delen av caput radii, formar proc. coronoideus en främre stötpelare. Coronoidspetsen är högre än olecranonspetsen så att öppningen av incisura trochlearis tippar 30° bakåt, vilket ytterligare ökar stabiliteten.⁵
• Ungefär 60 % (58 %⁵) av den anteromediala facetten av coronoiden stöds inte av proximala ulnametafysen.⁵ vilket gör att den är benägen för frakturer under stark varusstress, vilket kan leda till varusinstabilitet.² Dock sträcker sig anteromediala facetten medialt från ulna, vilket förlänger armbågens ledyta och hjälper till att förhindra varusinstabilitet.²
• Främre kapseln fäster i genomsnitt 6,4 mm distalt om coronoidspetsen. Både det främre bandet av mediala kollateralligamentet (MCL) och LCL fäster vid basen av coronoiden, där MCL fäster på tuberculum sublumus LCL fäster på crista supinatoris.⁵

Skademekanism och Patoanatomi

• Frakturen kan förekomma som isolerad skada, men oftare i kombination med annan fraktur eller armbågsluxation.¹
• Coronoidfrakturer uppstår ofta p.g.a. en skjuvkraft och ses ofta efter en armbågsluxation.⁷ 

• Fraktur av spetsen och anterolaterala delen av coronoiden är de vanligaste typerna. Dessa förekommer vanligen vid posterolateral rotatorisk instabilitet, armbågsluxation och ibland vid caput radii-fraktur och/eller den förskräckliga triaden/terrible triad-skador (frakturer av coronoiden och caput radii samt skada av laterala kollateralligamentet – ses vanligen efter en armbågsluxation).2,3
  
• Frakturerna uppstår när coronoiden drivs under trochlea , vilket skjuvar av spetsen.² 

• Anteromediala frakturer uppstår från axial belastning och en varus posteromedial rotatorisk kraft.³
• Associerade skador inkluderar en LUCL-avulsion från laterala epikondylen. Caput radii skadas vanligtvis inte vid VPMRI-skador.²
• Det främre bandet av mediala kollaterala ligamentet är vanligtvis intakt, såvida inte VPMRI var associerat med en armbågsluxation, då främre bandet skadas.²
• Skada av laterala ulnara kollateralligamentet (LUCL) tillåter armbågen att rotera och kollapsa i varus, vilket tvingar anteromediala delen av coronoiden i den mediala delen av trochlea, vilket orsakar en “kollapsad coronoid”-skada till anteromediala coronoiden. Caput radii skadas vanligen inte.³
• Skadorna kan vara subtila och VPMRI-skador kan misstolkas som enkla armbågsluxationer. En VPMRI-skada ska misstänkas vid isolerade coronoidfrakturer utan caput radii-frakturer eller någon tydlig armbågsluxation.²
• Om det anteromediala fragmentet (även litet fragment) lämnas obehandlat, så leder varusinstabiliteten p.g.a. LCL-skada samt frakturerade anteromediala facetten till att den laterala ulnohumerala leden öppnar sig, vilket orsakar punktbelastning och ökad stress på den nu inkongruenta mediala ulnotrochleara leden under gravitationell varusbelastning (d.v.s. vid abduktion av armen från kroppen). Detta leder snabbt till medial ulnohumeral posttraumatisk artros. I dessa fall kan man ofta framkalla svår smärta och crepitus genom att applicera varusstress.²

• Dessa frakturer involverar majoriteten eller hela proc. coronoideus. Frakturlinjen börjar dorsalt bakom och inkluderar tuberculum sublimus. Frakturen sträcker sig sedan lateralt in i incisura radialis ulnae.³
• Dessa är ofta högenergiskador och är associerade med transolecranonfrakturer. De är ofta också associerade med caput radii-frakturer.³ 
• Basala coronoidfrakturer uppstår troligen från en direkt axiell kraft utan varus- eller valgus-rotationskrafter vilket resulterar i mindre frakturer i kombination med en dislokation.³ Skadeanergin absorberas vanligtvis av frakturen, med mindre mjuksdelsskador än vid posteromediala eller posterolaterala rotationsskador. Detta gör att fixation av frakturen enbart kommer troligen att återställa stabiliteten i armbågen.³

Klassifikation

Regan och Morrey beskriv coronoidfrakturer 1989 i 3 typer baserat på storlek.⁵ Klassifikationssystemet beskriver dock inte tillräckligt alla frakturmönster.³

• Typ 1: Fraktur av spetsen av proc. coronoideus.^3,5 Vanligaste typen av fraktur som vanligtvis förekommer i samband med posterolateral instabilitet eller luxation. Det rör sig vanligtvis om en skärningsfraktur av spetsen. De har tidigare beskrivits som avulsionsfrakturer men kapselinfästningen ligger 5-6 mm distalt om coronoidspetsen, vilket gör att den inte utövar en avulsionskraft på spetsen, varför skademekanismen väsentligen är en skjuvning/skärning.³ 
• Typ 2: Omfattar < 50% av proc. coronoideus (ett eller flera fragment).^3,5 
• Typ 3: Omfattar > 50% av proc. coronoideus.^3,5 

Regan-Morrey-klassifikation3,5
Typ 1	Fraktur av spetsen av proc. coronoideus.3,5 Vanligaste typen av fraktur som vanligtvis förekommer i samband med posterolateral instabilitet eller luxation.3 Det rör sig vanligtvis om en skärningsfraktur av spetsen. De har tidigare beskrivits som avulsionsfrakturer men kapselinfästningen ligger 5-6 mm distalt om coronoidspetsen, vilket gör att den inte utövar en avulsionskraft på spetsen, varför skademekanismen väsentligen är en skjuvning/skärning.3
Typ 2	Fraktur som omfattar < 50 % av proc. coronoideus (ett eller flera fragment).3,5  Dessa frakturer är ofta associerade med den fruktansvärda triaden.3
Typ 3	Fraktur som omfattar > 50 % av proc. coronoideus.3,5  Dessa frakturer är ofta komminuta.3
Klicka för större bild: Regan-Morrey-klassifikation.

En modifierad klassifikation av Adams et al. från 2012 som bygger på Regan-Morrey-klassifikation. Denna klassifikation bygger på frakturmorfologi efter en genomgång av 2D- och 3D-frakturmönster på DT. Frakturlinjernas snedgående förlopp har bättre visualiserats och uppskattas vilket gjort ytterligare två frakturtyper hittats.^3,6

Modifierad Regan-Morrey-klassifikation3,6
Typ	Beskrivning
Typ 1 (linje nr 1)	Fraktur av spetsen av proc. coronoideus.3,5  Sågs i 29 % av fallen.6
Typ 2 (linje nr 2)	Omfattar < 50% av proc. coronoideus (ett eller flera fragment).3,5  Sågs i 24 % av fallen.6
Typ 3 (linje nr 3)	Omfattar > 50% av proc. coronoideus.3,5  Sågs i 23 % av fallen.6
Typ 4 (linje nr 4 = anteromedial fraktur) (linje nr 5 = anterolateral fraktur)	Anteromedial (AM) snedgående fraktur och anterolateral (AL) snedgående fraktur.3 Sågs i 24 % av fallen, där AM typ sågs i 17 % och AL typ sågs i 7 % av fallen.6
Klicka för större bild:

Tar hänsyn till skademönstren associerade med coronoidfrakturer, vilket hjälper till att förutsäga associerade skador.²

• Typ 1: Tvärgående frakturer av spetsen av proc. coronoideus som inte sträcker sig förbi tuberculum sublimus eller in i coronoidens kropp.²
  • Typ 1 kan vidare delas in i 2 typer. Subtyp 1 är sällsynt, eftersom dessa frakturer nästan alltid innehåller en främre kapselinsertion. Dessa fragment kan vara viktiga för armbågens stabilitet eftersom återinsättning av fragmentet förstärker coronoidens stötpelare mot en bakre subluxation och eftersom återinsättning av den främre kapselinsertionen ökar stabiliteten.²
• Typ 2: Frakturen involverar anteromediala facetten av coronoiden. Dessa frakturer är associerade med varus posteromedial rotationsinstabilitet (VPMRI), som vanligtvis uppstår från en subluxation av armbågen, och inte en luxation.²
  • Associerade skador inkluderar en LUCL-avulsion från laterala epikondylen. Caput radii skadas vanligtvis inte vid VPMRI-skador.²
• Typ 3: Dessa frakturer är ofta stora och involverar 50% eller mer av coronoidhöjden och är associerade med transolekranon frakturluxationer.²
  • Typ 3-skador har mindre risk för mjukdelskador jämfört med andra frakturmönster. Vid främre olecranonfraktur-luxationer skadas vanligtvis inte kollateralligamenten, medan vid bakre olecranonfraktur-luxationer uppstår en LCL-skada i ungefär 50% av fallen. P.g.a. minskad risk för mjukdelskada kan prognosen vara bra om frakturen kan vara fixeras stabilt. Tyvärr är dessa frakturer ofta komminuta.²

O’Driscoll-klassifikation2
Fraktur	Subtyp	Beskrivning
Spets	1	< 2 mm av coronoidens benhöjd
	2	> 2 mm av coronoidens benhöjd
Anteromedial	1	Anteromedial kanten
	2	Anteromedial kanten + spetsen
	3	Anteromedial kanten + tuberculum sublimus (± spetsen).
Basal	1	Kroppen och basen av coronoiden.
	2	Transolecranon basala coronoidfrakturer.

KLINISKA MANIFESTATIONER

Symtom

Smärta, svullnad och rörelseinskränkning.¹

Tecken

• Som vid de flesta armbågsskador eller armbågsluxation.1
• Vid osäkerhet om instabilitet kan man antingen bedöva armbågen alternativt utföra en stabilitetskontroll under generell anestesi.⁴

UTREDNING OCH DIAGNOS

Slätröntgen

Fynd: Röntgen verifierar diagnosen.¹

• Observera att om caput radii är frakturerad vid en armbågsluxation bör man även misstänka skador av coronoiden.³ Detta är vanligtvis bara en spetsfraktur, men större frakturer kan förekomma och kan tyda på instabilitet.³
• Anteriomediala fragment:
  • Frakturfragmenten kan verka små och obetydliga, ofta bara 2 mm, utan avsevärd dislokation.^2,3 Dessa fragment är emellertid vanligtvis större än de verkar p.g.a. deras broskhölje.²
  • På frontalbilden ses dock en asymmetri av ledutrymmet med en vidgning lateralt och en minskning medialt (mediala ulnotrochleära ledutrymmet). Detta representerar en partiell subluxation av leden.^2,3
  • Varusstress-bilder visar radiocapitullär vidgning och ulnohumeral förträngning.²

Datortomografi (DT)

Indikation:

• Vid dislocerad fraktur och misstanke om engagemang av ledens mediala delar, högenergiskada, komminuta frakturer samt vid planering av operation.^1,3
• DT rekommenderas i alla fall av misstänkta coronoidfrakturer.⁵

HANDLÄGGNING

Behandlingsöversikt

• Som vid alla artikulära frakturer ger anatomisk reposition, stabil fixering och tidig rörelse ett optimalt resultat.²
• Generellt rekommenderas att alla coronoidfrakturer som är associerade med armbågsinstabilitet, oavsett storlek, ska opereras.²
• Endast patienter med små coronoidfrakturer, utan subluxation, och utan vidgning av radiocapitullära leden vid röntgen med varusstress kommer att ha acceptabla resultat efter icke-operativ behandling.²

Icke-operativ Behandling

Allmän indikation: Alla små coronoidfrakturer, utan subluxation, och utan vidgning av radiocapitullära leden vid röntgen med varusstress.⁵
Spetsfraktur:

• Indikation: De flesta spetsfrakturer (< 5 mm) där armbågen är stabil.³
  • Skadan kan ses som ett tecken på skada på främre ledkapsel och kollateralligament.¹ 
• Metod: Tidig rörelseträning.³ Om leden efter reposition av en bakre armbågsluxation är stabil krävs ingen specifik behandling av frakturen.¹

Anterolateral fraktur:

• Indikation: Små frakturer (< 5 mm) utan samtidig skada (eller odislocerad/minimalt dislocerad caput radii-fraktur) och/eller hos de där armbågen är stabil efter reposition.³ 
• Metod: Kan i vissa fall behandlas som vid efter en armbågsluxation.³

Operativ Behandling

• Frakturerna kan antingen fixeras med interfragmentära skruvar om fragmentet är tillräckligt stort eller med suturer som passerar runt fragmentet och de främre mjukdelarna, som dras igenom på den subkutana gränsen av ulna.⁴
  
  • Fragment är dock vanligtvis för små för att sättas fast med skruv varför en sutur användas för att sätta fast fragmentet vid resterande delen av coronoiden.³
  • Vid skruvfixation rekommenderas det att använda kompletterande suturfixation.²
• I de fall där armbågen är stabil, kan fragmenten ofta lämnas kvar eller exstirperas, då slutresultatet av stabilisering av fragment med sutur är förmodligen minimalt fördelaktig.³
• Om caput radii-frakturen ska opereras via ett lateralt snitt och spetsfrakturen är stor (> 5 mm), kan man fixera coronoidfrakturen med huvudlösa, kanylerade skruvar. Dessa skruvar sätts upp i fragmentet från dorsala ytan av ulna med hjälp av genomlysning och en riktad borrguide, t.ex. ACL-guiden.³
• Suturankare kan också användas för att reparera dessa fragment, men denna teknik gör det svårt att knyta suturen i slutet av proceduren.²

• Om caput radii-frakturen ska opereras via ett lateralt snitt och den anterolaterala frakturen är stor (> 5 mm), kan man fixera coronoidfrakturen med huvudlösa, kanylerade skruvar. Dessa skruvar sätts upp i fragmentet från dorsala ytan av ulna med hjälp av genomlysning och en riktad borrguide, t.ex. ACL-guiden.³

Metod: Öppen reposition och intern fixation för att fixera anteromediala frakturen med skruvar och ofta en prekonturerad stödplatta och åtgärda den laterala instabiliten genom att reparera laterala kollateralligamentet.^2,3 Osteosyntesen kompletteras ofta med suturfixering genom tunnlar, suturankare eller gängade stift.²

• Ovanliga frakturer kan vara för små för att skruvfixeras och då behandlas med osteosuturer.²
• Ibland är dock fragmenten för små och komminuta för att kunna fixeras och under dessa omständigheter kan en statisk fixator appliceras för att motstå varuskrafterna och låta coronoiden läka.³
• Vid tillräckligt stort fragment utan någon större komminution kan fragmentet skruvas från posterior till anterior riktning. En platta kan användas som stöd, framför allt vid en komminut fraktur.³ Genom att placera skruvarna från posterior till anterior riktning undviker man de främre neurovaskulära strukturerna samt att man har en bättre fixationsstyrka jämfört med en skruv som är insatt från anterior till posterior riktning.²
• Efter en stabil fixation testas stabiliteten. Om armbågen är stabil, vilket är ovanligt, behöver man inte reparera LUCL.³ Dock ska man vid minsta subluxation eller instabilitet reparera LUCL.³
• LUCL kan sutureras och repareras med betunnlar eller suturankare.³ Därefter testar man stabiliteten återigen. Om det finns någon kvarvarande instabilitet är det bättre att sätta en statisk extern fixering för att förstärka ligamentrekonstruktionen och för att inte riskera recidiv eller kvarvarande instabilitet.³

• Vid armbågsinstabilitet.³

Metod: Frakturen fixeras vanligen med skruvar alternativt platta och skruvar eller en kombination av dessa.³ Kombinationen av plattosteosyntes och skruvfixation används vid stora fragment.²

• Vid samtidig caput radii-fraktur: Caput radii-frakturen kan fixeras eller exstirperas (och ersättas med protes). Vid exstirpation och innan en protes sätt in, så fixeras coronoidfrakturen.³
• Vid samtidig transolecranonfraktur: Först retraheras proximala olecranonfragment proximalt, vilket ger tillgång till coronoid och möjliggör fixering, vanligen med små huvudlösa skruvar eller begravda skruvar. Olecranonfrakturen fixeras sedan med platta och skruvar.³
• Komminuta frakturer hos äldre: Äldre patienter kan behandlas med total armbågsartroplastik.⁴

• Vid osäkerhet om stabilitet eller fixation postoperativt kan en ledad, dynamisk, armbågsortos kan används i 4-6 veckor.² 
• Armbågen kan postoperativt gipsas i extension i upp mot 1 vecka. Motiverade patienten kan rörelseträna (lätt) redan efter 2-3 dagar. Kraftöverföring genom coronoiden är högst vid ≥ 60° flexion. Vid extension sker kraftöverföring mer genom det caput radii.²
• Patienter med frakturer genom anteromediala delen bör undvika varusstress (axelabduktion) under 1 månad.²

Operationsmetoder

Ett posteriort snitt precis utanför mittlinjen tillåter både medial och lateral tillgång till coronoiden och ger tillgång till alla aspekter av armbågen. Alternativt kan separata mediala och laterala snitt användas.²

Snittföring och tillgång: Tillgången beror på associerade skador som också ska behandlas.⁴

• Vid associerad caput radii-fraktur: Man får tillgång till coronoiden genom samma snitt som caput radii-frakturen, d.v.s. lateralt.⁴
• Isolerad skada: Ett medialt snitt föredras. Tillgång till coronoideus fås genom bädden av n. ulnaris. Genom att dela flexor carpi ulnaris och lyfta anteriora delen av muskeln, exponeras coronoiden utan att man skadar mediala kollateralligamentet.⁴

Teknik: 

• Vid associerad caput radii-fraktur är det rekommenderat att sätta suturerna runt coronoiden och genom ulna men inte säkra dem förrän man åtgärdat caput radii-frakturen och eventuellt satt i en protes. Detta förhindrar att man drar ur suturerna medan man försöker att reponera/sätta caput radii på plats.⁴
• En eller två starka suturer placeras genom tunnlar som borras från subkutana gränsen av ulna till bädden av coronoidfrakturen nära leden.² Man kan använda en ACL-guide.²
• Suturerna passeras genom borrhål i fragmentet om det är tillräckligt stort (sällsynt) eller mer ofta över coronoidfragmentet genom kapseln som fäster på fragmentet. Varje suturände bringas sedan genom ett separat hål genom användning av en suturpassare. Suturändarna knyts över subkutana ulnakanten.²
• Tunna gängade stift kan använda för att hålla coronoidfragmentet på plats under suturfixationen.²

Snittföring:

• Tillgång till armbågen kan fås med antingen ett enda posteriort snitt med lambåer medialt och lateralt eller via två separata snitt på mediala och laterala sidorna.³ 
• Vanligen används dock ett direkt medialt snitt, även vid associerad olecranonfraktur.²
• Tillgång till LUCL fås genom ett andra lateralt snitt där Kochers intervall exponeras.³

Teknik: 

• På medialsidan identifieras och skyddas n. ulnaris. Den dekomprimeras men lämnas in situ.³
• Man får tillgång till coronoiden genom golvet på kubitaltunneln, från distal till proximal riktning.³
• Flexor carpi ulnaris (FCU) och flexor pronator lyfts från ulna distalt till proximalt.³
• Därefter palperas tuberculum sublimus och mer proximalt kan främre bandet av MCL identifieras och bevaras när coronoid identifieras och exponeras.³
• Typiskt avulserar LUCL från laterala epikondylen. LUCL kan sutureras och repareras med betunnlar eller suturankare.³

• Utan olecranonfraktur: Medialt snitt föredras.²

Teknik: Centrala impakterade fragment ska höjas upp och reponeras samt fixeras för att återställa främre stödet mot till humerus. Tuberculum sublimus bör återställas då MCL fäster där.³

KOMPLIKATIONER OCH PROGNOS

Komplikationer

Heterotopisk ossifikation: Som uppstår p.g.a. kirurgisk dissektion är vanlig vid armbågen. NSAID och strålterapi är alternativ för att behandla detta.⁷
Stelhet: Armbågsstelhet är vanlig efter långa perioder med immobilisering.⁷
Recidiverande instabilitet: Vanligt efter coronoidfrakturer.⁷ Armbågens stabilitet kan återställas genom att behålla en anatomisk reposition under minst 4veckor, vilket gör att kollateralligamenten kan läka.⁷
Posttraumatisk artros: Vanligt efter coronoidfrakturer.⁷ En kongruent led minskar risken för artros.⁷ 
Felläkning och icke-läkning: Kan leda till recidiverande instabilitet.² 

Prognos

Frakturen läker ofta utan problem. Patienten blir vanligtvis återställd om läkning skett i anatomiskt läge och utan kvarvarande armbågsinstabilitet. Kvarstående instabilitet kan leda till försämrad armbågsrörlighet (oftast extension) och på sikt artros.¹