Femurfraktur, Cervikal

BAKGRUND

Definition

• Fraktur centrerad distala utsträckningen av caput femoris ledytebrosk (A) och linea intertrochanterica distalt (B). Se bild nedan.
• Den cervikala frakturen är intrakapsulär. Den basocervikala frakturen är dock extrakapsulär.

 

Epidemiologi

• Majoriteten av frakturerna uppstår hos äldre. Genomsnittsåldern för en höftfraktur i Sverige är 82 år.
• De cervikala frakturerna utgör 50 % av alla höftfrakturer medan de basocervikala utgör 3-4 %.
• Majoriteten (70-75 %) uppstår hos kvinnor.
  • Incidensen dubblas varje 5-6 år hos kvinnor > 30 år.
  • Männens andel har dock ökat de senaste decennierna, orsakad av kraftigare ökning av medellivslängden hos män.
• Det ses en bimodal incidens. Incidensen hos yngre patienter är väldigt låg och kan vara associerat med högenergitrauma men behöver inte vara det.
• Frakturerna uppstår p.g.a. lågenergitrauma (fall i samma plan) och tillhör osteoporosfrakturerna.
• Incidensen hos yngre patienter är väldigt låg och kan vara associerat med högenergitrauma men behöver inte vara det.
  • Studier som visat enbart högenergi som mekanism är från traumacenter eller militärsjukhus.

 

Skademekanism

Lågenergitrauma: Vanligast hos äldre.

• Direkt: Fall på trochanter major (valgusimpaktion) eller forcerad utåtrotation av nedre extremiteten som klämmer in en osteoporotisk collum på bakre kanten av acetabulum (leder till bakre komminution).
• Indirekt: Muskelkrafter som är kraftigare än collum femoris och på så sätt leder till fraktur av collum.

Högenergitrauma: Kan vara trafikolycka eller fall från hög höjd. Detta är orsaken till collum femoris-frakturer hos både yngre och äldre patienter.
Cykliska belastning-stressfrakturer: Dessa ses hos idrottare, soldater och balettdansörer.
Insufficiensfrakturer: Patienter med osteoporos och osteopeni löper särskilt stor risk.

Patoanatomi

• Områdets speciella kärlförsörjning kan skadas vid frakturen och bidra till komplikationer.
• Basocervikal femurfraktur är dock extrakapsulär och omfattas vanligen inte av ovanstående, varför den behandlas som en trochantär femurfraktur.

 

Predisponerade Faktorer

Kvinnligt kön, kaukasier, ökad ålder, dålig grundhälsa, tobak- och alkoholanvändning, tidigare fraktur, falltendens, osteopeni- eller -poros.

Klassifikation

• Subcapitulär (vanligast).
• Transcervikal.
• Basicervikal/basocervikal (övergångsform mellan cervikala och trokantära frakturer).

 Denna klassifikation baseras på vinkeln av frakturen från horisontalplanet. Ökande skärningskrafter med ökad vinkel leder till större frakturinstabilitet.

Pauwel-klassifikation
Typ 1	< 30°	Klicka för större bild:
Typ 2	31-70°
Typ 3	> 70°

 Baseras på graden av valgusdislokation. Vid bedömning används endast frontalbilden.

• Garden 1 och 2: Odislocerade frakturer som har god prognos med endast 5-10 % läkningskomplikation.
• Garden 3 och 4: Dislocerade frakturer som har en sämre prognos vid skruvfixation. Totalt drabbas 35-40 % av läkningskomplikationer.

 

Garden-klassifikation
Typ 1	– Ofullständig/inkomplett fraktur/valgus-impaktion (inkilning) där caput kilas in i collum – Dislokation bakåt/lateralt	Klicka för större bild:
Typ 2	Genomgående/komplett fraktur men odislocerad (utan felställning)
Typ 3	– Genomgående, felställd fraktur med partiell dislokation men med fortsatt kontakt mellan frakturfragmenten – Det trabekulära mönstret i caput femoris ligger inte i linje med acetabulums trabekulära mönster. Caput är vanligen varusställt
Typ 4	– Genomgående, felställd fraktur med total dislokation, där kontakten mellan frakturfragmenten brutits – Det trabekulära mönstret av caput femoris antar en parallell orientering med acetabulums trabekulära mönster. Caput är normalställt

 

KLINISKA MANIFESTATIONER

Symtom

Smärta i ljumske samt smärta vid rörelse av höftleden.

Tecken

Inspektion:

• Dislocerad fraktur: Patienten kan inte stå på benet. Förkortning och utåtrotation ses av det påverkade benet.
• Inkilad/stressfraktur: Behöver inte ha fynden ovan och patienten kan ofta belasta/stå på benet. Patienterna kan dock ha subtila tecken, så som ljumsksmärta och smärta vid axial kompression.

Palpation: Palpationsömhet i ljumsken.
Rörelse/rörelseomfång: Smärta vid rörelse och smärta vid axial kompression.

UTREDNING OCH DIAGNOS

Slätröntgen

Projektioner: Rak frontalbild av bäckenet (över bägge höfterna) och en frontalbild samt en tvärgående sidoprojektion av den skadade höften.

• Intraoperativ inåtrotationsbild av höften kan vidare visa frakturmönstret.
• Vid misstanke om patologisk fraktur ska hela femur röntgas för att kunna utesluta distalt belägen metastas.

 

Datortomografi (DT)

DT är indicerat vid trauma, t.ex. DT-buk-bäcken.

Magnetresonanstomografi (MRT)

• MRT är för närvarande bästa metoden för att påvisa odislocerade eller ockulta frakturer som inte är uppenbara på vanliga röntgenbilder.
• Indicerat vid kvarstående statusfynd i höften.
• Scintigrafi eller DT är reserverat för de där MRT är kontraindicerat.

 

HANDLÄGGNING

Akut Handläggning

• Behandlingen av cervikal höftfraktur är kirurgisk.
• Det finns ingen plats för icke-operativ behandling, detta då den svårt sjuke, äldre patienten har dåliga förutsättningar att överleva en lång tids sängläge. Icke-operativ behandling kan i sällsynta fall vara indicerat hos patienter med extrem medicinsk risk för kirurgi och/eller med några få dagars sannolik återstående levnad (terminal sjukdom).
• Vilken operationsteknik som används beror på klassifikationen av frakturen samt patientens funktion.

 

• Patienten ska bedömas med hög prioritet och bör undersökas av läkare inom 30 minuter efter ankomst till akutmottagningen, om inte patienten går direkt till röntgen och därefter avdelning (“höftkedja/frakturkedja”).
• Sjuksköterska bör bedöma patientens allmäntillstånd, behov av smärtlindring och andra åtgärder inom 5 minuter från ankomst till akutmottagningen. Omvårdnad inleds innan röntgen. Smärtlindring med stabilisering av ben med hjälp av stödkudde, trycksårprofylax och vätsketillförsel, framförallt vid lårsvullnad.
• Tidig adekvat smärtlindring är mycket viktig av flera skäl:
  • För att undvika ökad risk för tryckskador då patienten annars inte ändrar ställning.
  • För att undvika försämrad andning.
  • För att dämpa oro och rädsla som kan utlösa förvirringstillstånd.
• Fascia iliaca-blockad eller femoralisblockad ges om inte kontraindicerat.
• Patienten sidomarkeras i aktuella området med pil (höger alternativt vänster) samt signatur och även datum.
• Varje patient ska bedömas enligt ASA och prover tas enligt respektive ASA-klass. Därutöver ska blodgruppering, bastest och EKG tas.
• Läkemedel:
  • Analgetika: T.ex. oxikodon depot (Oxycontin/Targiniq) i låg dos, paracetamol i full dos och vid behov snabbverkande oxikodon (Oxynorm).
  • Laxantia: T.ex. makrogol (Movicol).
  • Trombosprofylax: T.ex. Fragmin 5000 E s.c. (7500 E om patienten väger > 100 kg) eller enligt klinikens riktlinjer.
• Monitorera oxygensaturation och ge syrgas (2 liter) på grimma de första 2-3 dygnen.
• Överväg KAD.

 Målet är att minimera obehag hos patienten, återställa höftfunktionen och möjliggöra snabb mobilisering genom att få tidig anatomisk reposition och stabil intern fixering eller protes.

• Tidig mobilisering är väldigt viktigt för att undvika ökade risker och komplikationer av långvarig immobilisering så som pneumoni, atelektas, tromboembolism (DVT/LE) och trycksår.

Icke-operativ Behandling

Indikation: Odislocerad fraktur som diagnostiseras först efter flera veckor.³
Metod: Avlastning och därefter markeringsbelastning under en viss tid. 

Operativ Behandling

Val av operationsmetod bör utgå från om frakturen är odislocerad eller dislocerad, kognitiv funktion, ASA samt funktionskrav. Operationen bör ske inom 24 timmar från traumat om inga medicinska kontraindikationer föreligger.

 Upp till 40 % av dessa kommer att dislocera utan fixation. 5-15 % utvecklar osteonekros.

• Behandlas vanligen med skruvar (t.ex Olmed) eller krokförsedda pinnar (t.ex. LIH eller Pinloc). 
• Patienter med patologiska frakturer, grav artros, reumatoid artrit, Paget-sjukdom eller andra metaboliska tillstånd bör behandlas med protes.

Av dislocerade frakturer opereras knappt två tredjedelar med halvprotes övriga antigen med total höftprotes eller osteosyntes.

• Ung patient med högenergitrauma och normalt ben: Har bättre kärlförsörjning och därmed möjligen en något bättre större chans till läkning jämfört med äldre. Huvudsakliga orsaken till osteosyntes är dock att de klarar en sekundär operation (protes) vid behov, utan att ”gå ned sig” i period då man hoppas på läkning. Dessutom får de ha caput kvar om de läker.
  • Behandlas som Garden 1-2, d.v.s. med skruv/spik. Glidskruv/spik och platta kan också användas i vissa fall.
• Äldre patienter: Opereras ofta med höftprotes p.g.a. den stora risken for läkningsstörning vid dislocerade frakturer.
  • Höga funktionskrav och lång förväntad överlevnad (> 3-5 år): Totalprotes.
  • Låga funktionskrav och kort förväntad överlevnad: Halvprotes med en cementerad unipolär protes.
  • Vid artros-/artritförändringar i leden: Rekommenderas totalprotes.³
  • Gravt funktionsnedsatta eller svårt sjuka individer:
    • Osteosyntes: Då det är en mindre operation än höftprotes. Vid akut livshot bör osteosyntes utföras så snabbt det medges. Detta för smärtlindring och efterföljande fokus på övrig medicinsk vård. För icke-gångare får valet mellan osteosyntes, halvprotes eller icke-operativ behandling individualiseras.
    • Icke-operativ behandling: Kan övervägas hos mycket svårt sjuka och helt sängbundna individer. Detta är dock en mycket liten grupp
    • Girdlestone (slinkled): Girdlestone som primärbehandling behöver övervägas noggrant då ingreppet är stort, där man lika gärna kan sätta in en protes, samt att det är lätt att felbedöma patientens sanna funktionsstatus preoperativt. Kan övervägas vid kraftig kontraktur i höft/knä samt om patienten är säng/rullstolsburen.

 Är en extrakapsulär fraktur. Behandlas som trochantär fraktur, således med glidskruv och platta.

• Fri mobilisering. Patienten får normalt belasta det opererade benet dagen efter operationen.
• Trombosprofylax (e.g. Fragmin) i 4 veckor eller enligt rutin.
• Hb och elektrolyter bör kontrolleras dagen efter operation.
• Förband över operationssår bör inte röras på minst 2 dagar, om det inte blött igenom.
• Daglig kontroll av hudkostym och aktiv avlastning av sköra områden bör utföras för undvikande av trycksår.
• Om patienten ådragit sig fraktur genom lågenergivåld tas ställningstagande till utredning och behandling av osteoporos.
• Remiss ska utfördas till fysioterapeut för träning av muskelstyrka, balans och koordination.

 

Operationsmetod

• Odislocerad cervikal fraktur och fraktur i lätt valgusfelställning opereras och fixeras i befintligt läge. Andra typer av felställningar reponeras innan fixation. Fixation sker från lateralsidan med två parallella skruvar eller pinnarsom förs upp genom collum femoris över frakturspalten och fästs i  caput femoris. Metoden tillåter frakturkompression vid belastning i collum femoris riktning.³
• Två till tre skruvar/spikar räcker för fixation. Ytterligare skruvar/spikar ger ingen extra stabilitet och ökar risken för att penetrera leden. 

Används vid basocervikala frakturer. Om de används vid övriga intrakapsulära frakturer bör en andra spik/skruv sättas in superiort för att kontrollera rotationen under glidspik/skruvsinsättningen.

Fördelar jämfört med osteosyntes:

• Patienterna mobiliseras fortare Eliminerar pseudartros, caputnekros och fixationshaveri (> 20-40 % av fallen med osteosyntes kräver reoperation).

Nackdelar jämfört med osteosyntes: Mer omfattande procedur med större blodförlust. Andra typer av komplikationer (luxtion, djup infektion, periprotesfraktur), men betydligt ovanligare med reoperation (5-10 %).
Bipolära och unipolära implantat vid halvprotes:

• Ingen skillnad när det kommer till komplikationer, mortalitet och duration.
• Möjligen mindre risk för acetabulumerosion med bipolära halvproteser.
• Revisionsfrekvens för halvprotes oavsett typ ligger kring 4-7 %, på det sätt vi använder implantatet i Sverige.
• Unipolära proteser är billigare.

Cementerad jämfört med ocementerad protes:

• Lägre incidens för intraoperativ fraktur och senare periprotesfraktur vid cementerad stam, som också medför och mindre lårsmärta.
• Det finns en risk för intraoperativ hypotoni och död vid cementeringsprocessen. Risken minskas av noggrann rengöring av femurkanalen och försiktig trycksättning av cementen, i kombination med att anestesiläkare monitorerar och upprätthåller medelblodtrycket.
• Efter en vecka är dödligheten lika, eller till och med lägre efter cementerad protes. Detta är sannolikt orsakat av den ocementerade protesens större risk för periprotesfraktur.

Totalprotes (THA):

• Ses bättre funktionella resultat jämför med halvprotes (hos aktiva individer) och osteosyntes generellt.
• Har något större risk för luxation än helvprotes.
• Eliminerar risken för acetabulumerosionen som kan uppkomma med halvprotes.

 

KOMPLIKATIONER OCH PROGNOS

Komplikationer

Utebliven läkning förekommer främst vid en dislocerad cervikal femurfraktur och vanligen inom de första 12 månaderna.  Manifesterar sig som ljumsk- eller skinksmärta, smärta vid höftextension eller smärta vid gång. Kan uppstå i 5 % av de odislocerade frakturerna och upp till 25-30 % av de dislocerade frakturerna. Vid fortsatt svår smärta efter 3-4 månader med successivt försämrat frakturläge på röntgen, bör pseudartros misstänkas.³

• Äldre patienter kan behandlas med höftprotes.
• Yngre patienter kan behandlas med proximal femurosteotomi.

 Allmänt: Caputnekros uppkommer efter osteosyntes och kan utvecklas flera år efter frakturtillfället.
Symtom: Vilo- och belastningssmärta återkommer efter en period med relativ besvärsfrihet.³ Smärtan är belägen i ljumske, glutealt eller proximala låret. Caputnekros ses i upp till 10 % av odislocerade frakturer och upp till 10-20 % av de dislocerade frakturerna.
Diagnos: Tecken på caputnekros ses sent på slätröntgen medan MRT och skelettskintigrafi påvisar förändringar tidigare. Någon gång kan radiologiska förändringar förekomma utan subjektiva besvär.³
Behandling:  Behandling av kliniskt symtomgivande caputnekros är höftledsprotes.³

Redislokation vid osteosyntes uppstår där osteosyntesmaterialet förlorar sitt fäste i benet. Detta kan uppkomma redan någon dag efter operationen. Risken för tidig dislokation ökar om osteosyntesmaterialet har placerats subobtimalt eller om frakturen inte reponeras till anatomiskt läge. Kan behandlas med en re-osteosyntes eller protes.³


Luxation varierar mellan 2-12 % beroende på snitt och protestyp. Totalprotes har en större incidens för luxation än halvprotes.

Allmänt: Kan ses vid höftledsprotes. Risken för protesnära fraktur är större när ocementerad protes används, samt vid proteslossning.³
Behandling:

• Välförankrad protes: Protesnära frakturen opereras med en stabil osteosyntes medan protesen får sitta kvar.³
• Lös protes: Om protesen är lös ska den bytas ut.³ 

• Infektion: Infektion är för frakturproteser lika vanligt som luxation. 
• Proteslossning: Detta tillstånd är mycket ovanligt.
• Benlängdsskillnad: Uppstår beroende på kompressionen i frakturen. En skillnad på på mer än 1,5 cm behandlas med inlägg eller skoförhöjning.³

Prognos

• Ses en ökad mortalitetsrisk med cirka 20 % det första året efter operationen.
• Höftfrakturer läker normalt på cirka 3-4 månader.³
• Hälften av alla patienter har kvarvarande höftsmärtor 4 månader efter operation och lika många återfår inte sin tidigare funktionsnivå. Otillräcklig rehabilitering är ofta är en bidragande orsak.³