Femurfraktur, Diafysär

BAKGRUND

Definition

Fraktur av femurskaftet/diafysen som omfattar området mellan trochanter minor ner till knäledens suprakondylära område.

Epidemiologi

• Står för cirka 5 % av alla femurfrakturer.^2,3
• Den högsta ålder- och könsspecifika förekomsten av femurskaftfrakturer ses hos män från 15-24 år och hos kvinnor 75 år eller äldre. Frakturen är dock generellt vanligare hos kvinnor än hos män.³
• Frakturerna förekommer oftast hos unga män efter högenergitrauma och äldre kvinnor efter ett lågenergifall.
• Bimodal fördelningen toppar vid 25 och 65 år.
• Samtidig höftfraktur förekommer hos 2-6 % av patienter med en femurdiafysfraktur, och även proximal tibiafraktur och knäligamentskador förekommer i samma extremitet.³

 

Skademekanism

 

Patoanatomi

Femurskaftet utsätts för stora muskeldeformerande krafter:

• Abduktorerna (gluteus medius och minimus): Dessa fäster på trochanter major och abducerar proximala femur vid subtrochantära och proximala femurskaftfrakturer.
• Iliopsoas: Flekterar och utåtroterar proximala fragmenten genom dess fäste till trochanter minor.
• Adduktorerna: De spänner över de flesta skaftfrakturer och utövar en stark axiell dragning och varusbelastning av benet genom traktion på det distala fragmentet.
• Gastrocnemius: Verkar på distala femurskaftfrakturer och suprakondylära frakturer genom att flektera (rotera superiort) det distala fragmentet.
• Fascia lata: Fungerar som ett spänningsband genom att motstå adduktorernas medialvinklingskrafter.

Kärlförsörjning:

• Vid de flesta femurskaftfkraturer så är den endostala blodtillförseln störd och de periostala kärlen prolifererar för att verka som den primära blodförsörjningskällan för läkning. Den medullära försörjningen återställs eventuellt sent i läkningsprocessen.
• Brotschning kan ytterligare utplåna endostealcirkulationen men återvänder ganska snabbt (efter 3-4 veckor).
• Femurskaftfrakturer läker snabbt om blodtillförseln inte är alldeles för påverkad. Det är därför viktigt att undvika för stor periostborttagning, speciellt posteriort, där artärerna går in i benet vid linea aspera.

 

Klassifikation

AO/OTA-klassifikation (diafysär femurfraktur Typ 32 A-C) är den mest använda klassifikationen. Den bygger på frakturens utseende och dess läge inom femurdiafysen (subtrochantärt, mittdiafysärt, distalt) samt graden av splittring (komminution). Ju högre frakturtypsnummer desto mer splittrad och instabilt frakturutseende.
 

Diafysär Femurfraktur enligt AO/OTA Typ 32 A-C
Typ 32A: Enkel fraktur med		Klicka för större bild:
A1	Spiralutseende
A2	Snedgående fraktur
A3	Tvärgående fraktur
Typ 32B: Fraktur med böjkil (”Fjärilsfragment”)
B1	Spiralformad böjkil
B2	Snedgående böjkil
B3	Splittrad böjkil
Typ 32C: Fraktur med splittring
C1	Splittrad spiralfraktur
C2	Segmentell fraktur
C3	Komplext/splittrad splittrad fraktur

• Öppen eller sluten skada.
• Lokalisation:
  • Proximal, mittdiafysär eller distala tredjedelen.
  • Istmal, infraistmal eller suprakondylär.
• Mönster: Spiral, sned eller tvärgående.
• Komminut, segmentell eller fjärilsfragment.
• Angulations- eller rotationsdeformitet.
• Dislocering: Förkortning eller translation.

 

KLINISKA MANIFESTATIONER

Allmänt

ATLS vid högenergitrauma.

Symtom

Lårsmärta och oförmåga att stå på benen.

Tecken

Inspektion: Lokal svullnad och deformitet, stora intramuskulära hematom (efter högenergetiskt våld) och ibland förkortning och rotation av den drabbade extremiteten. Inspektera hudkostymen med tanke på eventuella öppna skador.

• Avhandskningsskada (degloving injury): Innebär att huden avskiljs från underliggande mjukdelar. Denna skada kan orsaka stora blödningar och mjukdelsskador i skikten mellan subcutis, fascia och muskel. Denna typ av skada kan förekomma även om frakturen är sluten och huden intakt.³

Palpation: Direkt och indirekt smärta (svår smärta vid provokation). Ibland frakturkrepitationer och kraftig instabilitet.³
Neurovaskulärt: Kontrollera distalstatus.

• Patienter med femurfraktur har ofta en betydande blödning i frakturområdet, framför allt vid högenergiskador. Blödningschock kan uppstå (uppkommer från stora intramuskulära hematom). Det kan stå 1-2 liter, t.o.m. upp till 3 liter, i låret. Det finns en stor risk för stora muskelnekroser med sekundära effekter såsom utströmning av myoglobin, potentiell risk för njurskador, elektrolytrubbningar etc.
  • Högenergiorsakade diafysära frakturer kan vara associerade med stora muskelnekroser.³ 
  • Stora muskelnekroser kan i det tidiga efterförloppet till frakturen ge upphov till myoglobinstegring med njurskada och elektrolytrubbning (crush syndrome).³
• Finns risk för nerv- och/eller kärlskador, särskilt om frakturerna är komminuta, detta p.g.a. avsevärd mjukdelsskada. Intimaskada av a. femoralis kan ge upphov till en tilltagande cirkulationsstörning som kan ge symtom först efter flera dygn. Distalstatus ska tas upprepade gånger.
• Finns även risk för kompartmentsyndrom, även om akut kompartmentsyndrom i låret är ovanligt.³ 

Kombinerade/associerade skador:

• Uppstår i 5-15 % av fallen. Dessa skador är ofta kombinerade med andra frakturer och skador av övriga organ (multitrauma) och ska primärbehandlas enligt ATLS-konceptet.
  • Frakturer i ipsilateral nedre extremitet (knäled, patella, tibia), bäcken samt kotpelare kan uppstå.
• Kombinationen höftfraktur och femurdiafysfrakutr är inte helt ovanlig och skall uteslutas (eventuellt med tätare DT-snitt).
• Ligament- och meniskskador i det ipsilaterala knäet kan förekomma (upp mot 50 % av fallen vid sluten skaftfraktur) men bör undersökas efter frakturfixationen.

UTREDNING OCH DIAGNOS

Slätröntgen

Allmänt: Röntgenundersökning av hela femur ger upplysning om frakturtypen.
Projektioner: Frontal (AP) och sida (lateral) av hela femur, höft och knä samt frontal av bäckenet.

• Utvärdera frakturmönstret, benkvaliteten, benförlust, associerad komminution, förekomst av luft i mjukvävnaden och frakturförkortning.
• Hela femur bör röntgas för att utesluta fraktur i höft och eventuella metastaser vid suspekt patologisk fraktur vid lågenergitrauma. Vid patologisk fraktur föreligger ofta multipla förändringar i samma ben.³ 

Datortomografi (DT)

DT är indicerat för närmare kartläggning av frakturens utseende.³

HANDLÄGGNING

Akut Handläggning

Högenergiskada:

• Patient med lung-, CNS-, eller större buk-thoraxskador bör inte definitivfixeras akut med inre fixation utan hellre bli föremål för s.k. damage controlbehandling, vilket innebär temporär extern fixation eller sträckbehandling i väntan på att patienten stabiliserats. Sträckbehandling medför dock att patienten är mer svårskött i en intensivvårdssituation.
• Smärtlindring kan ges via femoralisblockad.
• Observera avseende kompartmentsyndrom och stora blodförluster.

Lågenergiskada:

• Allmänt omhändertagande sker såsom vid cervikala femurfrakturer.
• Temporärfixation med gipsskena, sträck eller eventuellt Hare-traktion övervägs.

Allmänt övrigt:

• Analgetika, laxantia, trombosprofylax enligt klinikens riktlinjer, överväg femoralisblockad eller fascia iliaca-blockad.
• Monitorera oxygensaturation och ge syrgas (2 liter) på grimma de första 2-3 dygnen.
• Överväg KAD.
• Vid fördröjd operation (om operation inom 1 dygn inte är möjlig) bör tibiasträck alternativt femursträck anläggas med belastning med minst 10 % av kroppsvikten. Detta för att minska smärta, blödning och inflammatoriskt svar. En icke-stabiliserad fraktur fortsätter att blöda och att stimulera det inflammatoriska svaret.³
• IVA-vård: Vid högenergetiskt våld samt för blodförlustersättning.
• Öppen fraktur: Behandlas utan dröjsmål. Ge antibiotikaprofyax efter eventuell odling. Tetanusprofylax vid behov. Även vid öppna femurfrakturer kan i de flesta fall frakturstabilisering ske med låsbar märgspik. Finns det mycket omfattande mjukdelsskador bör frakturen stabiliseras akut med extern fixation.
• Multipeltrauma med flera frakturer och skador i andra organ: Särskilt viktigt att stabilisera frakturerna akut. Ibland kan temporär stabilisering med extern fixation vara lämplig. Därigenom minskas framför allt risken för ARDS, samtidigt som smärtorna lindras avsevärt och patienten blir mera lättskött.
• Reposition: Grovreposition av större felställning och därefter försiktig lindning.

Icke-operativ Behandling

 

Operativ Behandling

Allmänt:

• Operativ stabilisering är standardbehandlingen.
• Definitiv kirurgi sker när patientens tillstånd medger det. Den operativa behandlingen bör göras inom 24 timmar, om möjligt. Studier finns som indikerar en ökad dödlighet för patienter som opererats med märgspikning inom 24 timmar. Vid operativ behandling av högenergitrauma är det oftast säkrare att enbart göra minsta möjliga operativa insats i akutskedet, framför allt vid tveksamhet. Temporär extern fixation användas då primärt, och den kan efter någon vecka bytas till märgspik.³
• Målet med behandlingen är att uppnå stabilitet, som möjliggör omedelbar rörlighetsträning och belastning. ³

Indikation: De flesta frakturer.
Metod: Märgspik eller plattfixation. Slutbehandling i extern fixation eller sträck kan ibland ses (sällan hos vuxna).

• Antegrad märgspikning (insatt från trochanterspetsen i distal riktning) är vanligaste metoden idag.
• Vid periprostetisk fraktur bör man undvika att implantaten möts, eftersom det föreligger en stor risk för fraktur inom detta område vid ett fall. I stället bör implantat överbrygga varandra.³
• Plattfixation är behandlingsalternativet vid skada i ändarna av diafysen.³
• Patologiska frakturer opereras med märgspik för att uppnå smärtfrihet och möjlighet till direkt mobilisering. Under operation alltid prov till PAD.³ 

Postoperativ behandling:

• Patient får normalt belasta benet dagen efter operation. Vanligen gäller också fri rörlighetsträning i höft- och knäled. Vid instabilt fraktursystem hos äldre patient bör avlastning i rullstol övervägas.
• Om tilltagande smärta över låret bör kompartmentsyndrom uteslutas kliniskt och/eller med hjälp av tryckmätning.
• Hb och elektrolyter bör kontrolleras dagen efter operation.
• Förband över operationssår bör inte röras på 2 dagar, om inte förbandet är mättat.
• Eventuellt dränage bör avlägsnas inom 24 timmar.

Uppföljning:

• Radiologisk kontroll postoperativt och därefter var 6-8:e vecka tills läkning. En fraktur är läkt när patienten går utan smärta och inte har någon ömhet vid palpation över frakturen och vid byrttest.³
• Läkningstiden är normalt 4-6 månader, men kan vara upp till 9 månader vid öppna högenergiskador.

Operationsmetod

• Operationen kan utföras med hjälp av sträckbord eller med benet fritt på vanligt operationsbord, förslagsvis i sidoläge. I förekommande fall kan extern fixationen användas för reposition och behållas peroperativt om apexpinnarna backas så att de sitter unicortikalt. Vid svårreponerad fraktur kan femurdistraktor användas.
• Rotationsfelställning ska kontrolleras peroperativt och är en klinisk bedömning på den är svårbedömd på slätröntgen.

• Mindre omfattande exponering och dissektion.
• Lägre risk för infektion.
• Mindre ärrbildning av quadriceps.
• Lägre traktions- och skjuvstress på implantatet.
• Sluten märgspikning vid slutna frakturer bibehåller både frakturhematomet och det vidhäftande periostet. Om brotschning utförs kan dessa element ge en kombination av osteoinduktiva och osteokonduktiva material till fraktursplatsen.
• Andra fördelar inkluderar tidig funktionell användning av extremiteten, återställning av längd och alignment vid komminuta frakturer, snabb och hög läkningsfrekvens (> 95%) och låg incidens för refraktion.

Indicerat framför allt vid mycket distala frakturer, såsom ipsilateral periartikulär-, eller intraartikulär tibiafraktur, periprotetisk fraktur eller vid samtidig operation av artärskada om operationssnittet för denna frilägger frakturen.

Temporär stabilisering med extern fixation kan ibland akut vara särskilt lämpligt vid mycket stora mjukdelskador.

KOMPLIKATIONER OCH PROGNOS

Komplikationer

Icke-läkning eller fördröjd/försenad läkning: Patienten upplever smärta i låret. Ses hos > 5 % av patienterna. Vid pseudoartros reopereras frakturen med uppfräschning av frakturytorna följt av förnyad stabil fixation med grövre märgspik.³ 
Smärta: Smärta vid ingångsöppningarna för märgspiken, liksom stumhetskänsla eller värk i låret, behandlas ibland genom att avlägsna märgspiken när frakturen har läkt.³

• Lårsmärta: Främre lårsmärta kan uppkomma efter operation med märgspik.
• Knäsmärta: Inte ovanligt efter retrograd märgspikning.

Rotationsfelställning: Störande rotationsfelställning behandlas med rotationsosteotomi.³
Andra komplikationer: Benlängdsförkortning.³

Prognos

• Öppna frakturer har längre läkningstid än genomsnittsfrakturen. Prognosen är sämre och komplikationer vanligare ju mer splittrad och instabil frakturen är.³
• En som stabiliserats med märgspik läker vanligen på 4-5 månader.³
• Vid multitrauma beror prognosen i första hand på de övriga skadorna.³