Femurfraktur, Subtrochantär

BAKGRUND

Definition

En subtrochantär femurfraktur (STFF) är en fraktur mellan trochanter minor och en punkt 5 cm distalt till trochanter minor. Se bild nedan.

Epidemiologi

• Mindre vanlig osteoporosfraktur som står för cirka 10 % av alla höftfrakturer.
• Kan uppstå hos personer i alla åldrar.
• Bimodal fördelning, förkommer dels hos individer 20-40 år samt hos personer äldre än 60 år.

 

Skademekanism

Lågenergitrauma: Uppkommer efter fall i samma plan hos en predisponerad individ (äldre, osteoporotiskt ben).
Högenergitrauma: Uppkommer efter trafikolyckor, skottskador eller fall från hög höjd även hos de med normalt ben, t.ex. yngre individer.
Patologisk fraktur: Subtrochantära regionen är också en vanlig plats för patologiska frakturer.

Patoanatomi

• Proximala fragmentet abduceras av gluteusmuskulaturen, utåtroteras av de korta rotatorerna och flekteras av psoas.
• Distala fragmentet (skaftsegmentet) dras proximalt och in i varus av adduktorerna.
• Frakturen är ofta felställd vilket bidrar till större blödning jämfört med pertrokantära frakturer.
• Samtliga subtrokantära frakturer är instabila.

Klassifikation

Används ofta. Klassifikationen bygger på antalet frakturfragment och graden av dislokation i frakturen. Ju högre siffra desto mer splittrad och instabilt frakturutseende.

Seinsheimer-klassifikation
1	Odislocerad fraktur	Klicka för större bild:
2A	Tvärgående tvåfragmentfraktur, dislocerad
2B	Snedgående tvåfragmentfraktur, trochanter minor på proximala fragmentet
2C	Snedgående tvåfragmentfraktur, trochanter minor på distala fragmentet
3A	Trefragmentfraktur med trochanter minor avlöst
3B	Trefragmentfraktur med lateralt fragment avlöst
4	Fyrfragmentfraktur eller flera fragment
5	Subtrochantär fraktur som även avlöser trochanter major

Delar in frakturerna enligt:

• A3.1: Enkel, (A), tvärgående (3).
• B3.1: Kilformad, fragmenterad (3).
• C1.1: Komplex (C), spiralformad (1).

Skapades som svar på utvecklingen av första generationens och andra generationens (cephalomedullära) märgspikar med distal låsning som en guide till implantatval (är föråldrad nu).

Russell-Taylor-klassifikation
Typ 1	Frakturer med en intakt fossa piriformis	Klicka för större bild:
A	Trochanter minor är fäst till det proximala fragmentet
B	Trochanter minor är avskiljd från det proximala fragmentet
Typ 2	Frakturer som sträcker sig in i fossa piriformis
A	Har en stabil medial konstruktion (posteromediala cortex)
B	Har en komminution av fossa piriformis och trochanter minor, associerat med varierande grader av femurskadtkomminution

 

KLINISKA MANIFESTATIONER

Allmänt

Vid högenergitrauma följs ATLS.

Symtom

Smärta i höft/lår. Patienten kan inte stå/gå.

Tecken

Inspektion: Varierande grader av deformitet av nedre extremiteten. Svullnad ses också.
Palpation: Palpationsömhet över proximala låret.
Rörelse/rörelseomfång: Smärta vid rörelse av höften.
Neurovaskulär undersökning:

• Både i samband med skadetillfället och vid operationen finns risk för en signifikant blodförlust från blödning i låret. Patienten bör därför övervakas för hypovolemisk chock, med invasiv övervakning vid behov (IVA).
• För övrigt är neurovaskulär skada relaterad till en subtrochantär fraktur ovanlig.

 

UTREDNING OCH DIAGNOS

Slätröntgen

Projektioner: Frontalbild av bäcken samt frontalbild och sidobild av höften och vid behov frontal- och sidobild av femur.

• En kontralateral bild av femur kan vara användbart för att bestämma femurlängden vid mycket komminuta frakturer.
• Vid misstanke om patologisk fraktur ska hela femur röntgas för att kunna utesluta distalt belägen metastas.

 

HANDLÄGGNING

Akut Handläggning

• Frakturerna är instabila och ska alltid opereras.
• Det finns ingen plats för icke-kirurgisk behandling. Mycket grav medicinsk sjukdom eller mycket hög operationsrisk är inga absoluta kontraindikationer mot kirurgisk behandling. Tidigare användes långvarig sträckbehandling, men den svårt sjuke, äldre patienten har dåliga förutsättningar att överleva en lång tids sängläge.
• Ordinera analgetika, laxantia, trombosprofylax enligt klinikens riktlinjer.
• Monitorera oxygensaturation och ge syrgas (2 liter) på grimma de första 2-3 dygnen.
• Överväg KAD.
• Vid högenergivåld: Fixera frakturen temporärt akut (t.ex. Hare-splint) till att trauma-DT är genomförd. Vid lång förväntad tid till operation bör femur- alternativt tibiasträck appliceras.

 

Operativ Behandling

Indikation: Frakturerna är instabila (då de ofta är ofta komminuta) och ska alltid opereras.
Metod: Förstahandmetod är lång märgspik med distal låsning. Det går att fixera med plattosteosyntes men risken är större för redislokation av frakturen. I de fall där platta används bör möjlighet till biaxial kompression övervägas.
Postoperativ behandling:

• Fri mobilisering och belastning, i.e. patienten får normalt belasta det opererade benet dagen efter operationen.
• Röntgenkontroll efter belastning/mobilisering (innan hemgång). Behövs dock inte alltid om de peroperativa bilderna är bra.
• Hb och elektrolyter bör kontrolleras dag 1-3 efter operation.
• Förband över operationssår bör inte röras på minst 2 dagar, om inte förbandet är mättat.
• Daglig kontroll av hudkostym och aktiv avlastning av sköra områden bör utföras för undvikande av trycksår.
• Om patienten ådragit sig fraktur genom lågenergivåld ska vid utskrivning ställningstagande till utredning och behandling av osteoporos ske.
• Remiss utfärdas till sjukgymnast för träning av muskelstyrka, balans och koordination.

Vid hemgång:

• Stygnborttagning 3 veckor postoperativ hos DSK.
• Trombosprofylax (e.g. Fragmin 5000 enheter s.c.) i 4 veckor eller enligt klinikrutin.
• Vanligen ingen uppföljning men vid behov (e.g. försämrat läge) kan patienten tas tillbaka 6 veckor postoperativt eller enligt klinikrutin.

 

Kirurgisk Teknik

Reposition:

• Frontal: Ska göras till neutralläge eller lätt valgus. Varusfelställning ska inte accepteras.
• Lateral: Vinkelfelställningen bör vara < 20°. Fragmentdislokation bör vara mindre än 4 mm.

 

KOMPLIKATIONER OCH PROGNOS

Komplikationer

• Det föreligger en ökad risk för osteosynteshaveri, framför allt vid plattfixation, p.g.a. större avlastning på osteosyntesmaterialet.
• Med platta och skruvar så uppstår haveri sekundärt till skruvlossning från caput femoris och collum hos patienter med osteoporotiskt ben.
• Vid märgspikning med distal låsning uppkommer fixationsförlust sekundärt till låsning av spiken statiskt, komminution av ingångsportalen eller användning av märgspik med mindre diameter. Märgspikar tenderar att haverera när läkning inte sker. Märgspiken tenderar att havera genom uttröttning som sker genom låsskruvhålet i spiken.

• Unga: Korrektionsosteotomi och/eller revisionskirurgi.
• Äldre: Totalprotes om acetabulum hunnit skadas eller om patienten har höga funktionella krav, annars halvprotes.

Redislokation vid osteosyntes uppstår där osteosyntesmaterialet förlorar sitt fäste i benet. Detta kan uppkomma redan någon dag efter operationen. Risken för tidig dislokation ökar om osteosyntesmaterialet har placerats subobtimalt eller om frakturen inte reponeras till anatomiskt läge. Kan behandlas med en re-osteosyntes eller protes.³

Allmänt: Icke-läkning ska misstänkas om patienten inte kan belasta fullt utan smärta efter 4-6 månader. Risken ökar om frakturen fixerats i varus.
Behandling: Kan behandlas genom byte av märgspik till en med större diameter samtidigt som eventuell varus- eller flexionsdeformitet korrigeras.

• Patienten kan ha hälta, benlängdsskillnad eller rotationsdeformitet.
• Kvarvarande varusfelställning beror vanligen på att det proximala segmentet fixerats i abducerat läge. Kan behandlas med valgusosteotomi och bentransplantation.
• En valgusosteotomi och revision med bentransplantation är den vanligaste behandlingen av en varusmalreposition.
• Malrotation kan uppstå vid användning av platta och skruvar eller en märgspik hos en ovan operatör.

Prognos

• Höftfrakturer läker normalt på cirka 3-4 månader.³
• Subtrochantära frakturer har en ökad risk för läkningsstörning vilket gör att perioden för läkning kan vara förlängd upp till 6 månader.