Flexorseneskada, Hand

BAKGRUND

Definition

Skada på flexorsena i handen.

Epidemiologi

• Inte helt vanlig skada.
• Flexorsenskador hör till de mest svårbehandlade tillstånden inom handkirurgin.³

Relevant Anatomi

• Distalt om MCP-lederna inom zon 2 är flexorsenorna inneslutna i senskidor, och en fullgod fingerflexion förutsätter att senorna kan glida obehindrat inuti sina senskidor. Senskidan är en tunnel av synovialmembran, förstärkt på vissa nivåer av tvärgående fibrösa band (annularligament).³
• Varje fingers böjsensystem kan liknas vid en kolv i en cylinder, där kolven (senan) rör sig över en lång sträcka inuti cylindern (senskidan) och där kraven på glidytorna är mycket stora. Normalt glider flexorsenorna flera centimeter vid fingrarnas extensions- och flexionsrörelser.³
• Senorna nutrieras via ett intratendinöst kärlsystem samt via diffusion från synovialvätskan inuti den synoviala senskidan. Senskidan är därför ur nutritiv synpunkt en viktig struktur som i möjligaste män ska bevaras vid flexorsenkirurgi.³
• Sammanväxningar och ärrbildningar i senskideregionen ger lätt ett orörligt eller dåligt rörligt finger. Tidigare har kirurgi på böjsenorna inom denna region regelmässigt gett mycket dåliga resultat och senskideregionen (zon 2) har länge kallats ingen mans land (”no man’s land”) och senare few men’s land.³

Skademekanism

Öppen skada (sårskada): Vanlig skada och vanligaste orsaken till flexorsenerupturer, då dessa skador nästan alltid sker i samband med sårskador. Rupturen kan uppkomma vid en minimal sårskada på ett finger. Öppen flexorseneskada är ofta associerad med skada på närliggande digitalnerver.² 
Sluten skada (extensionsvåld): Denna skada är mindre vanlig och kan uppstå vid ett plötsligt kraftigt drag, som vid fingerkroksdragning.² FDP eller FPL kan rupturera i samband med extensionsvåld mot aktivt flekterad DIP-led. Rupturen sker vanligen vid fästet på distala falangen.

Patoanatomi

Avulsion av profundussenans infästning i ytterfalangen kan ses vid kraftig akut belastning av fingret, som t.ex. när man drar ”fingerkrok”. Ett avlöst benfragment, som representerar böjsenans infästning, kan då ofta återfinnas på DIP-leds- eller mellanfalangsnivå.³ 

KLINISKA MANIFESTATIONER

Symtom

Smärta och svårighet/oförmåga att flektera det skadade fingret.

Tecken

Inspektion: Ofta ses en sårskada. Nedsatt sentonus kan ses där fingrarnas naturliga symmetri i lätt flexion i vila saknas och ofta vilar då ett eller flera fingrar i ett mer extenderat läge än övriga.² Vid avskärning av såväl profundussena som superficialissena saknas böjtonus helt i fingret.³
Palpation: Palpationsömhet volart över DIP-leden samt i proximal riktning över senskidan, då senan oftast retraherar sig proximalt.
Rörelse/rörelseomfång: Svårighet eller oförmåga till aktiv flexion i leden. Skada på FPL leder till oförmåga att aktivt böja i tummens IP-led. FDP-skada i dig 2-5 resulterar i oförmåga att aktivt böja respektive fingers DIP-led.² 

• Partiell flexorsenskada: Flexion ger upphov till svår smärta och/eller kraften är nedsatt. Jämför dock alltid med friska sidan.²
• Flexor digitorum profundus-senan (FDP) och flexor pollicis longus (FPL): FDP och FPL testas genom kontroll av aktiv rörlighet i distala falangen, genom att stabilisera mellanfalangen, d.v.s. hålla fingrets PIP-led rak (låst extension), och be patienten böja skadade fingret i DIP/IP-leden.²
• Flexor digitorum superficialis-senan (FDS) : FDS (sublimis) testas genom att inaktivera profundussenorna på “grannfingrarna”, genom att lägga handryggen mot ett fast, plant underlag, och fixera grannfingrarna mot underlaget. Detta håller övriga fingrar i full extension. Det skadade fingret kan då endast böjas med FDS i PIP-leden.²

UTREDNING OCH DIAGNOS

Slätröntgen

Vid sluten flexorseneskada ses ofta ett benfragment volart vid distala falangen (fästet för senan).²

HANDLÄGGNING

Behandlingsöversikt

Flexorseneskador är svårbehandlade och ställer stora krav på operativ teknik och rehabiliteringsträning. Skador i zon 2-5 bör remitteras till handkirurg för operation.³ 

Akut Handläggning

• Rengör och spola såret samt försluta huden med en lucker sutur i avvaktan på definitiv behandling.²
• Skador i senskidenivå (zon 2-skador) bör handläggas av handkirurgisk enhet med handterapeutisk rehabenhet.

Operativ Behandling

Indikation: De flesta flexorseneskador, både totala och partiella.
Metod: Okomplicerade flexorsenskador behandlas akut med sutur av senändarna. Många olika suturtekniker finns beskrivna. Olika varianter av sicksacktekniker ger god hållfasthet, men stryper senans blodförsörjning. Andra tekniker, t.ex. Kesslertekniken eller loopsutur, ger god hållfasthet utan att strypa senans mikrocirkulation.³ 

• Sutur av öppna kompletta flexorsenskador bör ske inom 24 timmar.²
• Utmaningen är att balansera mellan nyttan av tidig rörelseträning för att minska adherensbildning mot risken för reruptur.²

Postoperativ behandling: Träning under ledning av arbetsterapeut påbörjas efter att gipsskena och eventuellt stift avlägsnats. Efterbehandling bör helst sker på specialistenhet. 
Utfall: Flexorsenorna adhererar lätt under läkning och det finns risk för reruptur.² 

Indikation: Avulsion av profundussenans infästning i ytterfalangen liksom skärskador invid infästningen på ytterfalangen eller högst 5 mm proximalt därom (zon 1).³
Metod: Behandlas med reinsertion av senan med hjälp av ett suturankare.³
Postoperativ behandling: Mobilisering sker på samma vis som efter andra flexorsensuturer.³

Metod: Flexorseneskador inom senskideregionen (zon 2, ”no mans land”) bör alltid remitteras akut till handkirurgisk klinik. Specialistbehandlingen syftar till att rekonstruera flexorsystemets anatomi i alla delar, varefter, en tidig mobilisering inleds.³
Postoperativ behandling: Vanligtvis mobiliseras den suturerade senan på 3:e eller 4:e postoperativa dagen med aktiv kontrollerad mobilisering i skydd även dorsal ortos som håller MCP-lederna flekterade cirka 70° under 4 veckor.³

• Ett alternativ är mobilisering med ett ”flexionsdrag” enligt Kleinert. Enligt denna princip fixeras handen och handleden i en ortos som håller handleden rak och MCP lederna flekterade till cirka 70°. Det skadade fingret hålls tillsammans med övriga fingrar flekterade med hjälp av ett gummiband fäst på nageln. Patienten instruerats att flera gångar dagligen aktivt extendera fingret, varvid flexorsystemet reflektoriskt slappnas av. Denna behandling pågår under 4-5 veckor, varefter aktiv mobilisering inleds.³
• Det är viktigt att fingrarna mellan träningstillfällena och nattetid immobiliseras med PIP-lederna sträckta, annars finns det risk för flexionskontrakturer i dessa leder.³
• Tidig aktiv mobilisering innebär alltid ökad risk för senruptur – det är därför viktigt att den postoperativa träningen sker under överinseende av en erfaren sjukgymnast. Full belastning tillåts tre månader efter operationen.³

Indikation: Senskador inom handflata, handled och underarm är ofta förenade med allvarlig nervskada och bör alltid remitteras till handkirurgisk klinik.³
Metod: Samtliga skadade strukturer bör sutureras primärt. Avskurna senor på handledsnivå kan retrahera sig kraftigt och redan några dagar efter skadan kan det därför vara mycket svårt eller omöjligt att utföra sensutur. Kontakta därför handkirurg direkt.³

Indikation: Senskador läker alltid med viss adherensbildning (sammanväxningar) till omgivningen. Genom att använda en korrekt suturteknik och tidig rörelseträning kan tendensen till adheranser minskas. Adheranser kan försämra den reparerade senans glidförmåga.³ 
Metod: Det kan ibland bli nödvändigt att i en nyoperation lösa senan från omgivningen, en så kallad tenolys. En tenolys bör emellertid aldrig göras tidigare än 6 månader efter den primära operationen, eftersom glidytorna kring senan genom naturlig ombyggnad av adheranserna förbättras spontant under denna tid.³ Utfall: En tenolys är alltid ett riskfyllt ingrepp, eftersom den nya operationen sätter i gång en nysårläkningsprocess med risk för nya adheranser. Det är därför viktigt med intensiv träning efter en tenolysoperation, något som patienten ska informeras om före tenolysen.³

Allmänt: En senavskärning inom handens senskideregion kan ibland behandlas med sensutur upp till 2 veckor efter skadan. Efter denna tid är det ofta omöjligt p.g.a. att senändarna retraherats kraftigt och också ofta ärromvandlats och degenererat. Detta medför att ett sekundärt rekonstruktionsförfarande av annan art kan bli aktuellt.³

Indikation: Fall med isolerad profundussenskada och bibehållen funktion i superficialissenan (flexionsförnmåga i PIP-leden) som kommer sent till behandling.³
Metod: Artrodes i DIP-leden ge tillräcklig stabilitet och styrka. Artrodesens inställning (vinkling) varierar med fingret; på ett pekfinger bör ytterleden flekteras cirka 20°, på ett lillfinger cirka 30-40°.³

Indikation: Kombinerade profundus- och superficialisskador som kommer till behandling i sent skede behandlas som regel med fri sentransplantation.³
Metod: Gamla senrester avlägsnas och ett fritt sentransplantat, vanligtvis palmarislongus-senan från underarmens volarsida eller plantarissenan från underbenet, ersätter den skadade profundussenan. Detta ingrepp, som fordrar stor handkirurgisk vana, har utsikt att lyckas bra enbart om god passiv rörlighet finns ifingrets alla leder redan före operationen, och om glidbädden i fingret är väl bibehållen. Vid ärromvandling och fibrotisering på platsen för senskidan måste transplantationen utföras i två seanser. I den första seansen införs en silikonstav på platsen för det tilltänkta transplantatet. Runt staven bildas då, genom en främmandekroppsreaktion, ett tunt synovialliknande cellager – en ”pseudosenskida”. I den andra seansen, efter cirka 3 månader, ersätts staven med ett fritt sentransplantat som dras in i pseudosenskidan och fästs till ytterfalang respektive proximala senände.³
Utfall: Sentransplantation har som regel sämre prognos än primär sensutur. Särskilt 2 seansförfaranden kan bjuda på speciella problem, eftersom ”pseudosenskidan” i många fall undergår en longitudinell förkortning som kan ge en flexionskontraktur i fingret. Ett transplantationsförfarande i flera seanser kan också innebära en mycket långsjukskrivningsperiod. Okomplicerade senskador bör därför alltid behandlas akut.³

KOMPLIKATIONER OCH PROGNOS

Komplikationer

Reruptur: Suturering av rerupturerade senor har sämre prognos.²
Adherenser: Flexorsenorna adhererar lätt under läkning. Flexorsenorna distalt om MCP-lederna glider inuti vätskefyllda senskidor (synovialmembran). Risken för senadherenser efter skada är störst i detta område, varför dessa skador bör handläggas på handkirurgisk klinik.²

Prognos

Prognosen varierar. Nedsatt rörlighet och funktion ses hos många patienter, även efter adekvat behandling. Prognosen är sämre av den suturerade senan vid reruptur.² Prognosen försämras avsevärt om behandlingen försenas.³