Fotledsinstabilitet, Kronisk

BAKGRUND

Definition

Kronisk instabilitet i fotled. 

Epidemiologi

Kronisk instabilitet är det vanligaste resttillståndet efter en lateral ledbandsskada i fotleden.¹ Ungefär 10 % av patienterna som har ådragit sig en akut ligamentskada löper risk för kronisk instabilitet.²

Etiologi

Instabiliteten uppkommer främst efter upprepade distorsioner. Det är oklart varför tillståndet utvecklas hos vissa och inte andra.¹ Det anses att utebliven behandling eller dålig rehabilitering efter akut skada kan bidra till instabilitet.²

Klassifikation

Kroniska besvär efter ledbandsskada kan indelas i funktionell instabilitet och återkommande smärta.²

KLINISKA MANIFESTATIONER

Symtom

• Patienten beskriver återkommande vikningstendens/distorsioner och ostadighetskänsla, speciellt vid belastning eller vid gång på ojämnt underlag. Detta gör att patienten inte vågar lita på fotleden.^1,2 Fotleden viker sig hos vissa även på slät mark.¹
• Vid idrottsutövning kommer besvären vid snabba vändningar och riktningsförändringar.¹
• Smärtan sitter på utsidan över ledkapseln och ledbandet.¹
• Efter varje ny distorsion uppstår smärta och svullnad lateralt över fotleden. Mellan stukningarna är patienten smärtfri.^1,2

Tecken

Specifika tester: Stabilitetstester är relativt lätta att utföra hos patienter med kroniska besvär eftersom dessa i regel inte har ont.²

• Främre draglådetest: Innebär att talus på den skadade sidan går att skjutas framåt i fotleden i förhållande till tibia i större grad än på friska sidan. Positivt fynd talar för FTA-skada.^1,2
• Inversionstest/talustippning (talar tilt): Man utför en passiv inåtvridning och supination i fotleden.Testet värderar ledens faktiska förskjutbarhet (laxitet). En ökad inåtvridning jämfört med friska sidan talar för skador på både FTA och CF.^1,2
• Övriga tester: Balans-, styrke-, uthållighets- och funktionstester.¹

UTREDNING OCH DIAGNOS

Diagnos

Diagnosen ställs via noggrann anamnes och klinisk undersökning som förstärks med stabilitetstester.²

Slätröntgen

• Slätröntgen är indicerat vid långvarig värk eller smärta som inte går över efter fotledsdistorsion. Röntgenundersökning kan i många fall användas för att bedöma graden av instabilitet och för att definiera mekanisk instabilitet.²
• Mekanisk instabilitet definieras som främre draglåda (anterior talar translation, ATT) på > 10 mm och talar tilt (TT) på ≥ 9°.² 

Magnetresonanstomografi (MRT)

MRT kan vara indicerad.

HANDLÄGGNING

Behandlingsöversikt

Tillståndet behandlas primärt icke-operativt. Vid långvarig värk eller smärta som inte går över efter fotledsdistorsion bör brosk- eller skelettskada uteslutas.¹ 

• Funktionell instabilitet: Vissa av dessa kan behandlas med rehabilitering, t.ex. vid störd nervmuskelfunktion, försämrad koordination och muskelsvaghet.^1,2
• Mekanisk instabilitet: Som beror på förlängning av de skadade ledbanden måste däremot opereras.²

Icke-operativ Behandling

Indikation: Primär behandling.¹ 
Metod: Strukturerat rehabiliteringsprogram som bör pågå under minst 12 veckor.¹
Utfall:

• Störd nerv-/muskelfunktion, med försämrad koordination, och muskelsvaghet i fot-/fotled och underben går att träna upp.¹
• Man kan förvänta sig att ungefär 50 % av patienterna med funktionell instabilitet kan återhämta god funktion efter väl genomfört program.²

Operativ Behandling

Indikation: Patienter med kraftiga besvär där tillräcklig funktionell stabilitet inte uppnåtts efter 12 veckors rehab.¹
Metod: Det finns över 60 olika operationsmetoder beskrivna för behandling av denna typ av instabilitet.

• Anatomisk rekonstruktion: Detta är den mest använda metoden. Den bygger på att skapa stabila och fungerande ledband genom delning, förkortning och reinsertion (återinfästning) av lokala ligamentrester till anatomisk fästpunkt på skelettet.^1,2 Denna operation är möjlig att genomföra i de allra flesta fall. Det rekommenderas att både FTA och FC rekonstrueras samtidigt. Operationen bör genomföras utan alltför stor fördröjning, eftersom resultaten är sämre vid mycket långvarig ligamentinstabilitet.²
• Tidigare operationsmetoder: Dessa byggde på tenodes, t.ex. Evans, Watson-Jones och Chrisman-Snok. Dessa operationer, som innebär en rekonstruktion med någon av senorna på utsidan av fotleden, har blivit ersatta av anatomisk rekonstruktion.²

Postoperativ behandling: Tidig rörelseträning med ortos, utan gips, med tidig, full belastning rekommenderas.^1,2 Rehabiliteringstiden efter operation är cirka 12 veckor.²
Utfall: Tidig, full belastning förkortar rehabiliteringsstiden, förkortar både sjukskrivningsperioden och frånvaron från idrott, samt förbättrar det kliniska slutresultatet, utan ökad risk för ny skada på ligamentet.^1,2

Operationsmetoder

Anatomisk rekonstruktion: Ligamenten delas och efter subperiostal friläggning uppmejslas en rå benhylla och hål borras. Den distala ligamentfraktionen dras in i benhyllan och förankras med osteosuturer. Avslutningsvis dupliceras ligamenten.²

PROGNOS

Prognos

• Ungefär 50 % av patienterna återfår till full funktion efter väl genomförd rehabilitering.^1,2
• Över 90 % av patienterna blir nöjda efter operativ behandling.¹ Prognosen är något sämre hos patienter med generell ledlaxitet.²
• De flesta aktiva idrottsutövare kan återvända till samma aktivitetsnivå som innan skadan.²