BAKGRUND
Definition
Fraktur som uppstår när den normala integriteten och styrkan av benet har förändrats av en invasiv sjukdom eller destruktiva processer.- Denna översikt kommer att till stor del behandla patologiska frakturer till följd av cancersjukdom.
Epidemiologi
- Tre till 4 % av alla carcinom har ett okänt ursprung. Tio till 15 % av dessa patienter har benmetastaser.1
- Sjuttiofem procent av patienterna med patologisk fraktur kommer att överleva 1 år.1
- Den genomsnittliga överlevnadstiden är cirka 21 månader och varierar beroende på primär diagnos (e.g. kortare tid för lungcarcinom).1
Skademekanism
- Patologiska frakturer uppkommer vanligtvis efter ett minimalt trauma eller t.o.m. under normala aktiviteter.
- Patologiska frakturer kan även inträffa vid högenergitrauma som involverar en region som är predisponerad för fraktur.
Etiologi
- Tumörsjukdom: Primärtumör eller metastatisk sjukdom.
- Andra orsaker: Nekros, metabolisk sjukdom, missbruk, infektion, osteoporos, förändring av normala benreparationsmekanismer samt iatrogena orsaker (e.g. kirurgisk defekt).
Patoanatomi
Frakturer är vanligare vid benigna tumörer (jämfört med maligna tumörer):- De flesta är asymptomatiska före fraktur.
- Föregående nattliga symtom är sällsynta.
- Vanligast hos barn: Humerus och femur.
- Vanliga predisponeringsbetingelser är enkel (unicameral) bencysta, icke-ossifierande fibrom (NOF), fibrös dysplasi och eosinofilt granulom.
- Exempel är osteosarkom, Ewing-sarkom, kondrosarkom, malignt fibröst histiocytom och fibrosarkom.
- Kan förekomma hos patienter med strålningsinducerad osteonekros (Ewing-sarkom, lymfom).
- Tecken till primär malign tumör hos yngre patienter kan vara:
- Dåligt definierade marginaler (bred övergångszon).
- Matrisproduktion.
- Periosteal reaktion (Codman-triangel).
- Stor mjukdelskomponent.
- Patienterna har vanligtvis föregående smärta före uppkomsten av frakturen, speciellt nattvärk.
Klassifikation/Typer
Springfield-klassifikation: Baseras på mönstret av beninvasionen.- Systemisk:
- Osteoporos: Vanligaste orsaken till patologiska frakturer hos äldre. Observera att behandlingen av osteoporos med bisfosfonater kan förändra den normala benremodelleringsprocessen, vilket ökar risken för femoral stressfraktur.
- Metabolisk bensjukdom: Osteomalaci, hyperparathyreos och renal osteodystrofi.
- Paget-sjukdom: Ses hos 5-15 % av den äldre befolkningen. Patologisk fraktur är den vanligaste ortopediska komplikationen och ses hos 10-30 % av patienterna och är ofta den första manifestationen av en okänd Paget-sjukdom.
- Lokaliserad: Står för majoriteten av de patologiska frakturerna och inkluderar:
- Primär benmalignitet.
- Hematopoietiska tillstånd: Myelom, lymfom, leukemi.
- Metastaser:
- De flesta patologiska frakturer (80 %) från metastatisk sjukdom har sitt urprung från bröst, lungor, thyreoidea, njure och prostata.
- De vanligaste lokalisationerna är ryggrad, revben, bäcken, femur och humerus.
KLINISKA MANIFESTATIONER
Allmänt
Anamnes: Som kan tyda på patologisk fraktur:- Fraktur vid normal aktivitet eller minimalt trauma.
- Överdriven smärta vid frakturplatsen före skadan.
- Patienter med känd primär malign sjukdom eller metabolisk sjukdom.
- Anamnes på flera frakturer.
- Leta efter mjukdelsmassa vid frakturplatsen.
- Leta efter tecken på (primär) tumör så som lymfadenopati, thyreoideanoduler, bröstmassa, prostatanoduler och rectala lesioner.
UTREDNING OCH DIAGNOS
Diagnos
- Diagnosen baseras på kliniska manifestationer, prover och radiologisk undersökning.
- Man bör misstänka primär skelettumör (sarkom) hos patienter med solitär skelettdestruktion utan känd cancer. Dessa patienter bör remitteras utan ytterligare utredning till ett sarkomcentrum.
- Trots en detaljerad upparbetning, kommer den primära tumör inte att hittas hos 15% av patienterna med misstänkt metastatisk sjukdom.
Prover
Allmänt:- Blodstatus med differentialräkning.
- SR, CRP.
- En allvarlig risk för metastasorsakad kalciumrubbning kan finnas.
- Man kan inte förvänta sig att patienten har en normal koagulationsförmåga.
Paget-sjukdom: Urinhydroxiprolin i 24 timmar.
Specifika prover: Thyreoideaprover, CEA, PTH, PSA.
| Tillstånd som leder till Osteopeni | ||||
|---|---|---|---|---|
| S-calcium | S- fosfat | ALP | Urin | |
| Osteoporos | Normal | Normal | Normal | Normalt Ca |
| Osteomalaci | Normal | Normal | Normal | Lågt Ca |
| Hyperparathyreos | Normal till högt | Normal till lågt | Normal | Högt Ca |
| Renal osteodystrofi | Låg | Högt | Högt | |
| Paget-sjukdom | Normal | Normal | Väldigt högt | Hydroxiprolin |
| Myeolm | Normal | Normal | Normal | Protein |
Slätröntgen
Skelett: Man bör röntga hela det engagerade benet då det annars finns risk för att missa ytterligare destruktioner i samma ben. Inkludera även leden ovan och under frakturen. Observera att > 30 % av benet måste vara destruerat innan frakturen kan detekteras med vanlig slätröntgen.- Man bör vara liberal med slätröntgen hos cancerpatienter med värk från rörelseapparaten då en patologisk fraktur ofta saknar bakomliggande trauma.
Datortomografi (DT)
Skelett: Mer sensitiv undersökning för frakturer som destruerar < 30 % av benet. Kan även påvisa mjukdelsextension av lesionen.DT-thorax/buk/bäcken: För att leta efter primär tumör eller metastaser.
Magnetresonanstomografi (MRT)
- Mer användbart för primära bentumörer. Visar involveringen av benet, benmärgsförändringar, periosteal reaktion och mjukdelsinvolvering.
- MRT-rygg är användbart för att utvärdera involvering i ryggmärgskanalen.
Scintigrafi
Mest sensitiva indikatorn för skelettsjukdom. Ger information om förekomst av multipla lesioner, korrelerar “heta” områden med vanlig slätröntgen och kan vara “kall” vid myelom och andra hematologiska maligniteter.Positronemissionstomografi (PET)
Mer sensitiv undersökning än scintigrafi för att hitta metastatiska lesioner. Kan framför allt vara hjälpsamt vid primär lungcancer.Cytologi
- Perioperativ tumörvävnad kan tas för PAD utan vidare utredning om patienten har en sedan tidigare känd metastaserande malignitet.
- Man bör annars utföra en finnålspunktion av frakturen preoperativt för att inte missa ett eventuellt sarkom.
HANDLÄGGNING
Behandlingsöversikt
Behandlingsprinciper:- En normal frakturläkning kan inte förväntas av en tumörorsakad fraktur, vilket ställer större krav på kirurgisk behandling och fixation.
- Oavsett om frakturen läker eller inte, ska en osteosyntes eller skelettrekonstruktion hålla patientens återstående liv.
- Man bör inte förvänta normal hållfasthet av skelettet, då tumörväxt oftast finns i omgivande skelett även vid normalt röntgenfynd.
- Smärtlindring: Man bör omedelbart återställa en smärtfri funktion, varför ortos eller gips inte bör användas (utom till uppenbart terminala patienter).
- Mekaniskt stöd och återställande av funktion: Mekaniskt stöd bör ges för försvagat eller frakturerat ben för att underlätta de dagliga aktiviteterna. Man bör sträva att operera samtliga patologiska frakturer belägna i långa ben och periacetabulärt, medan övriga frakturer strålbehandlas.
- Sjukhusvistelse:
- Man bör sträva efter minskad längd och kostnad för sjukhusvistelse.
- Behandlingen ska även sträva efter att förenkla omvårdnaden.
- Strålbehandling och kemoterapi är användbara som adjuvant behandling vid behandling av patologiska frakturer.
- Behandlingarna kan minska storleken på lesionen, stoppa lesionprogressionen och lindra smärtan.
- De fördröjer dock mjukdelsläkningen och bör inte administreras fram till 10-21 dagar efter operationen.
- Njurcellscancer är resistent mot strålning och kemoterapi.
Akut Handläggning
- Reposition (om möjligt) och immobilisering.
- Utvärdera den underliggande patologiska processen.
- Optimera det medicinska tillståndet.
Icke-operativ Behandling
Frakturbehandling:- Indikation: Uppenbart terminala patienter.
- Patientens allmäntillstånd är nedsatt och patienten kan inte tolerera anestesin och det kirurgiska ingreppet.
- Minskat medvetande som inte kräver en lokal åtgärd för att lindra smärtan.
- Den förväntade livslängden är < 1 månad (kontroversiellt).
- Metod: Gips eller ortos.
- Frakturer genom primära benigna benlesioner kan läka utan kirurgisk behandling.
- Läkningstiden är långsammare än i normalt ben, särskilt efter strålbehandling och kemoterapi.
- Smärtstilllande: Många cancerpatienter behöver höga doser opioider p.g.a. tillvänjningseffekt.
- Trombosprofylax: Enligt lokal rutin. Sätts in kvällen innan operation och behandlingen varar vanligen i 4 veckor.
- Antibiotika: Per- och postoperativ antibiotikaprofylax är viktigt speciellt vid operation i nyligen strålbehandlat område.
Operativ Behandling
Indikation: Samtliga patologiska frakturer belägna i rörben och periacetabulärt hos patienter med tillräckligt lång överlevnadstid och som är i tillräckligt bra skick.Metod: Se nedan för specifika lokalisationer.
- Allmänt om fixationsval:
- Protes: Proteser är belastningsbärande, i.e. konstruerade att ersätta ben och leder.
- Artroplastik gäller för periartikulära frakturer, framför allt runt höften.
- Protesrekonstruktioner anses vara säkrare än osteosyntes.
- Observera att det finns en risk för fatal lungkomplikation vid märgborrning och vid användning av protes med lång stam hos patienter med nedsatt lungkapacitet.
- Artroplastik gäller för periartikulära frakturer, framför allt runt höften.
- Osteosyntes: Osteosyntesmaterial är som bäst belastningsfördelande och drabbas av utmattningsbrott förr eller senare vid utebliven frakturläkning.
- Låsta märspikar med eller utan bencement stabiliserar hela benet och är indicerade vid behanling av rörben.
- Man bör borra upp märghålan och använd grövsta möjliga märgspik. Observera att det finns en risk för fatal lungkomplikation vid märgborrning och vid användning av märgspik hos patienter med nedsatt lungkapacitet.
- Låsta märspikar med eller utan bencement stabiliserar hela benet och är indicerade vid behanling av rörben.
- Protes: Proteser är belastningsbärande, i.e. konstruerade att ersätta ben och leder.
- Bencementering: Är ofta nödvändig
- Vid plattosteosyntes bör lesionen skrapas ur och den återstående kaviteten fyllas med cement i största möjliga utsträckning.
- Även vid märgspikning bör curettage och cementering övervägas.
- Blödning: Peri- och postoperativt tranexamsyra (Cyklokapron) och/eller desmopressin (Octostim) bör övervägas. Tänk på att åtminstone ha ett erytrokoncentrat extra till operation jämfört med motsvarande icke-patologiska fraktur.
- Metastaser från njurcellscancer och thyreoideacarcinom samt myelomdestruktioner kan vara mycket vaskulära och kan ge upphov till livshotande blödningar.
- För övrigt ger de flesta skelettmetastaser inte speciellt stor blödning om koagulationsstatus är normalt.
- Preoperativ lokal embolisering eller strålning kan övervägas vid omfattande destruktion, speciellt i bäcken och kotpelare.
- Att med diatermi eller ligatur stilla blödning från tumörvävnad är oftast inte lönt. Man kan istället skrapa ur tumören med stor slev och tamponera med tork.
- Blödningen avstannar oftast efter att defekten fyllts med bencement.
- I extrema fall kan såret slutas med torkar på plats och patienten reopereras dagen efter eller efter utförd embolisering.
- Metastaser från njurcellscancer och thyreoideacarcinom samt myelomdestruktioner kan vara mycket vaskulära och kan ge upphov till livshotande blödningar.
- Biopsi: Vävnad ska alltid skickas till PAD, detta då avvikande patologi kan förekomma trots känd metastaserande tumörsjukdom. Den patologiska frakturen kan ha uppstått p.g.a. osteopati orsakad av cancerbehandlingen eller av en ny malignitet (primär eller sekundär).
- Remiss till fysioterapeut för rörelseträning och på så sätt smärtlindring.
- Remiss till onkolog för ställningstagande till postoperativ strålbehandling. Dock bör onkolog vara inkopplad redan från start.
- Mirel-kriterier för frakturrisk: Se tabell nedan. Varje patients situation ges en poäng (1, 2 eller 3) för varje aspekt av patientens kliniska manifestationer (lokalisation, smärta, lesion och storlek) och sedan läggs poängen ihop.
- Bedömning: De patienter vars totala poäng är ≤ 7 kan strålbehandlas och observeras medan de med ett poängantal ≥ 8 bör få en profylaktisk fixation.
| Mirel-kriterier för frakturrisk1 | |||
|---|---|---|---|
| Poäng | |||
| 1 | 2 | 3 | |
| Lokalisation | Överarm | Nedre extremitet | Peritrochantär |
| Smärta | Mild | Måttlig | Kraftig |
| Lesion (enligt röntgen) | Blastisk | Blandad | Lytisk |
| Storlek | < 1/3 av diametern av benet | 1/3–2/3 av diametern av benet | > 2/3 av diametern av benet |
Specifika Frakturer
Humerusfraktur:- Proximal fraktur:
- Vanligen föredras en konventionell endoprotes framför märgspik och cement.
- En tumörprotes kan övervägas vid mer utbredda destruktioner proximalt.
- Diafysär fraktur: Antegrad eller retrograd tvärlåst märgspik.
- Distal fraktur: Dessa frakturer är ofta komplicerade att rekonstruera. Exempelvis på åtgärder är:
- Curettage, cementering samt långa, dubbla plattor.
- Ibland kan man utföra en osteotomi och avlägsna destruerat ben och korta humerus för att få en stabil rekonstruktion.
- En modulär tumörprotes kan vara indicerat vid en stor destruktion.
- Profylaktisk kirurgi: Kan bedömas e.g. enligt Mirel-kriterier.
- Collum femoris:
- Patologiska frakturer av collum femoris läker vanligen inte oavsett graden av dislokation, varför collum inte bör osteosynteras då det vanligen leder till reoperation. I dessa fall bör de flesta patienter få en cementerad endoprotes.
- Om acetabulum inte är involverad så är en cementerad hemiprotes ofta förstahandsval då den visat sig ha lägre luxationsfrekvens än totalplastik.
- Vid samtidig destruktion av acetabulum används totalprotes ofta i kombination med förstärkningsring.
- Profylaktisk operation: Indikation för profylaktisk kirurgi (enligt Harrington) är:
- Destruktion av cortikalt ben ≥ 50 %.
- Lesion av proximala femur ≥ 2,5 cm.
- Patologisk avulsion av trochanter minor.
- Ihållande smärta efter strålbehandling.
- Patologiska frakturer av collum femoris läker vanligen inte oavsett graden av dislokation, varför collum inte bör osteosynteras då det vanligen leder till reoperation. I dessa fall bör de flesta patienter få en cementerad endoprotes.
- Trochantär och subtrochantär fraktur: Glidspik/skruv och platta har en mycket hög reoperationsfrekvens och bör inte användas.
- Om acetabulum är intakt är förstahandsvalet cementerad hemiprotes med en lång stam.
- Vid grav destruktion kan man använda en rekonstruktionsprotes eller tumörprotes.
- Ett tänkbart alternativ är rekonstruktionsspik med låsning till caput, speciellt vid fler mer distala metastaser. Dock har reoperationsfrekvensen visat sig vara något högre än för protes.
- Diafysär fraktur:
- Förstahandsval är ante- eller retrograd tvärlåst märgspik och eventuellt i kombination med curettage och bencement.
- Rekonstruktionsspik kan övervägas då den förhindrar stressfraktur i collum och ofta har grövre bredd än traditionell märgspik.
- Distal fraktur:
- Metafysär destruktion behandlas med curettage, cement och en lång platta, e.g. DCS eller femurkondylplatta med flertal skruvar.
- Vid destruktion där det är möjligt att få en märgspik förbi destruktionen är detta ett ofta bättre alternativ.
- Vid epifysär- eller omfattande destruktion övervägs tumörprotes.
- Periacetabulär destruktion med eller utan protrusion av caput in i bäckenet ger ofta svåra smärtor och upphävd gångförmåga. Kartlägg destruktionen preoperativt med DT.
- Rekonstruktion av acetabulum sker med endoprotes förstärkt med en protrusionsring eller en Harrington-procedur (armering med gängade Steinmanpinnar) vilket ofta ger god funktion.
- Överväg preoperativ strålning och i vissa fall embolisering för att minska blödningsrisken.
- Diafysär fraktur: Förstahandsval är ante- eller retrograd tvärlåst märgspik och eventuellt i kombination med curettage och cement.
- Proximal och distal fraktur: Vinkelstabil platta i kombination med cement. Vid större destruktioner proximalt är det indicerat med en tumörprotes.
- Kan behandlas med strålbehandling hos en patient med smärta men utan neurologiska bortfall eller förlust av höjd.
- Vid neurologiska bortfall kan dekompression och fusion utföras.
KOMPLIKATIONER
Komplikationer
Haveri och reoperation:- Ses i minst 1/10 av de tumörorsakade frakturerna. De flesta patienter hinner dock att avlida innan de behöver reopereras för tumörrecidiv eller att implantaten lossnat.
- Vanligaste orsaken till reoperation är att frakturen inte läker eller att tumördestruktionen progredierar vilket leder till att osteosyntesmaterialet drabbas av utmattningsbrott.
- Njurcancer är vanligast av de tumörformer som kräver reoperation p.g.a. den relativt långa överlevnaden hos vissa patienter i denna grupp och p.g.a. den låga strålkänsligheten.