Halsryggskada, Översikt

BAKGRUND

Definition

Fraktur/luxation i halsryggen. De olika halsryggskadorna tas upp mer i detalj här:

• Densfraktur.
• Spondylolistes av C2, Traumatisk.
• Halsryggskada, Subaxial.

Epidemiologi

• Halsryggraden och övergående bröst-ländrygg drabbas oftare av skador än övriga delar av ryggraden.
• Uppstår vanligen sekundärt till högenergitrauma så som trafikolycka (45 %) och fall från höjd (20 %). Andra orsaker är idrott (15 %) och aktivitet under dykning (15 %).
• Neurologiska skador uppstår i 40 % av patienterna med halsryggskador.
• Mellan 19-51 % av ryggmärgskadorna involverar halsryggen.
  • Ryggmärskador är vanligare vid lägre än högre halsryggskador/dislokationer.
• Cirka 2-6 % av traumapatienterna får halsryggskador.
• 20 % av traumapatienterna som har fokala neurologiska bortfall har en associerad halsryggskada.
• Vid förekomst av halsryggsfraktur har 15-20 % av patienterna multipla skadenivåer.²

 

Skademekanism

• Frakturer och luxationer i halsryggen uppkommer i regel vid högenergivåld, vanligen vid trafikolyckor (primärt unga patienter), ridolyckor, trubbigt våld, sportskador, dykolyckor eller fall (primärt hos äldre patienter).^1,2
  • Den vanligaste typen av skada hos äldre med lågenergitrauma är fraktur genom dens axis (utskottet på C2). I denna åldersgrupp förekommer även frakturer på atlasringen (C1).²
• Orsakas av forcerad flexions- eller extensionsrörelse i halsryggen eller kombinationer av flexions-extensionsrörelser som ohämmade decelerationskrafter (t.ex. vid pisksnärtsvåld), med eller utan distraktion eller axial kompression.
• Flexions-extensionsvåldet kan ske vid olika grader av rotation, vilket påverkar skadornas utseende.
• En annan skademekanism är axial kompression, t.ex. vid dykning på för grunt vatten.

Patoanatomi

• Frakturen drabbar ofta de översta halsryggssegmenten (C0-C2) eller segmenten i nedre delen av halsryggen (CS-C7).²  
• Halsryggstrauma kan leda till ett traumatiskt diskbråck, speciellt i samband med luxation.²
• En fraktur som engagerar foramen intervertebrale kan leda till skada av a. vertebralis med uttalad svullnad på halsen och risk för cerebral påverkan som följd.²
• Frakturer beroende på våld:
  • Flexionsvåld: Kan ge upphov till främre subluxation med ligamentskador, bilateral facettledsluxation, den vanliga kilformade kotkroppsfrakturen eller snett förlöpande spinalutskottsfrakturer.
    • Flexion och samtidig rotation kan leda till en unilateral facettsledsluxation.
  • Extensionsvåld: Kan ge upphov till tårdroppsfraktur i främre nedre delen av kotkroppen samt bågfrakturer. Densfrakturer kan uppstå både vid flexionsvåld och extensionsvåld.
  • Axial kompression: Åstadkommer sannolikt sprängfrakturer (burstfrakturer) av olika svårighetsgrad.

 

Klassifikation

Frakturklassifikationer vid halsryggsskador strävar efter att beskriva skadorna, beskriva hur skadan uppkommit, värdera stabilitetsgrad samt ge vägledning till behandling.²

• C0-C2-skador indelas i frakturtyper, vilka kan subklassificeras.
  • Fraktur C1 (Jefferson-fraktur) uppstår vid axialt våld mot huvudet där traumat spränger isär C1-ringen (atlasringen). Axialt våld kan medföra ruptur av lig. transversale. Halsryggraden blir då instabil.²
  • Fraktur C2 (densfraktur) omfattar utskottet framtill (dens axis) på andra halskotan. Fraktur på C2 kan även förekomma baktill, genom kotbågarna (hangman’s fracture). Denna fraktur uppstår vid hyperextension och distraklion i nacken. Frakturen kan vara odislocerad eller dislocerad, med eller  tan ventral subluxation av kotan. Vid uttalad dislokation leder skadan till omedelbar död, p.g.a. hög medullär kompression. Vid fraktur utan luxation föreligger som regel inga neurologiska bortfallssymtom.²
• C3-C7-skador klassificeras efter skademekanism. Frakturer på C3-C7 (subaxiala frakturer) föreligger med en rad olika utseenden, dislokationsgrader och instabilitetsgrader. En frakturtyp kan avlösa ett främre triangulärt fragment från kotans framkant intill disken (teardrop fracture), med eller utan bakåtglidning av kotan. Frakturtypen kan uppstå både genom extensions- eller flexionsvåld. Om denna fraktur orsakats av tlexionsvåld är skadan höggradigt instabil, och ibland associerad med allvarliga neurologiska bortfallssymtom. En annan typskada, som uppträder på C3-C7-nivån, är facettledsluxation. Ofta föreligger då ett mindre avlöst fragment från facettleden. Luxation i facettleden kan också förekomma efter enbart ligamentskador. Luxationen är ibland ensidig, ibland bilateral. Skadetypen är ofta associerad med neurologiska bortfallssymtom och halsryggen är dessutom ofta instabil.²

 

KLINISKA MANIFESTATIONER

Översikt

• Cervikala ryggradsskador ska alltid misstänkas i fall av direkt eller indirekt trauma mot halsryggen och där symtom förekommer i form av lokal nacksmärta, rörelsesmärta i nacken med eller utan utstrålande axel-och armsmärta, som uppkommit i anslutning till trauma.^1,2
• Vid medvetslöshet efter skalltrauma ska halsryggsskada misstänkas till att motsatsen har bevisats. Detta gäller även för multitraumapatienter. Halsryggen ska i detta fall immobiliseras i hård halskrage till instabilitet uteslutits.
• Det är viktigt att fort göra en neurologisk bedömning med dokumentation av eventuellt neurologiskt bortfall.
• Status ska tas och dokumenteras upprepade gånger första dygnet.

Status

Inspektion: Felställning, svullnad, hematom.
Palpation: Lokal ömhet över bakre medellinjen.
Rörelse: Smärtinskränkt rörelseomfång.²
Cirkulation: Monitorera cirkulation och andning/syresättning. Med ryggmärgsskada ses ofta hypotoni och lungdysfunktion med hypoxi.
Neurologisk undersökning: Neurologiska bortfallssymtom i armar och ben, allt från lättare sensorisk påverkan i övre extremiteten till total para- eller tetraplegi, kan föreligga.² Neurologstatus i en multitraumasituation blir ofta mer översiktligt varför undersökningen ofta får upprepas. Skilj mellan komplett och inkomplett ryggmärgsskada. Kriterierna för dessa skador baseras på kvarvarande sensorisk och/eller motorisk funktion inom sakrala segment:

• Inkomplett skada: Föreligger om motorisk eller sensorisk restfunktion finns kvar i de lägsta sakrala segmenten.
• Komplett skada: Föreligger om det inte finns någon sakral restfunktion.

Vaskulär undersökning: Vid medullär skada kan patienten ha låg puls och lågt tryck som tecken på sympatisk gränssträngsskada (neurogen chock).² 
 

Manifestationer Beroende på Cervikal Nivå
Komplett tvärsnittslesion ovanför C4-segmentet	Andningsförlamning där den skadade avlider på olycksplatsen
Komplett tvärsnittslesion i nivån C4-Th1	Tetraplegi
Komplett tvärsnittslesion nedanför nivån C4-Th1	Paraplegi

 

UTREDNING OCH DIAGNOS

Slätröntgen

Indikation: Förstahandsval för lågriskgrupper utan neurologiska symtom.
Projektioner: Lateral, gapande frontal, frontal och sned lateral.

• Provokationsbilder kan ibland vara ett komplement, tidigast några veckor efter trauma, för information om eventuell instabilitet och då vid konstaterad subluxationsskada i nedre halsrygg.

 

Datortomografi (DT)

Allmänt: Sker vanligen som spiral-DT med tunna snitt.
Indikation:

• Ska utföras för att kartlägga fraktur och/eller luxation-subluxation. Det är speciellt nödvändigt att få bra kartläggning av C7-Th1-nivån som normalt är ganska besvärlig att framställa.
• DT är ett komplement bl.a. vid densfraktur och facettledsluxation samt vid skador i nedersta halsryggen.
• Skador på ligamentkomplex får ofta bedömas indirekt e.g. genom ökade avstånd mellan definierade anatomiska strukturer, såsom spinalutskott. ledytor etc.
• Prevertebral mjukdelssvullnad indikerar instabil halsryggsskada. Vid undersökning anses upp till 4 mm mjukdelstjocklek vara normal på C3-nivå med > 7 mm anses patologiskt och ska utredas med MRT.

 

Nexuskriterierna
Avvakta med DT för en patient som inkommit med misstänkt halsryggskada vid: Avsaknad av bakre medellinjeömhet. Ej intoxikerad patient. Vaken och medverkande patient. Avsaknad av fokalneurologi. Avsaknad av annan distraherande smärtande skada.

 

Magnetresonanstomografi (MRT)

MRT är ett komplement vid och för att värdera misstänkta intraspinala mjukdelsskador, diskskador, rotpåverkan, ryggmärgsödem och ligamentskador. Enbart ligamentskador kan ge upphov till höggradig instabilitet.²

HANDLÄGGNING

Akut Behandling

Allmänt:

• Halsryggen ska alltid stabiliseras med hård halskrage vid multitrauma (då andra skador kan maskera halsryggsskador) och immobiliserande halskrage ska behållas på till halsryggen radiologiskt är frikänd.
• Medvetslösa patienter efter högenergiskada ska omhändertas som om de har en instabil nackskada, då detta förekommer i 25 % av fallen.²
• Luftvägar säkras och adekvat cirkulation säkerställs.
• En nackskadad patient ska förflyttas med största försiktighet och framför allt ska flexion i halsryggen undvikas. Förflyttning sker med halsryggen i det läge patienten själv spontant har intagit och som ger minsta möjliga besvär. Lätt extension genom försiktgt manuellt drag i huvudet i samband med förflyttning minskar risken för ytterligare skador på nervvävnad.
• Vid ryggmärgspåverkan erhåller patienten KAD.
• Neurologstatus ska alltid följas efter en halsryggskada då status kan förändras.²
• På sjukhus kan luxation och grav felställning i halsryggen behandlas med ett skallsträck, i väntan på slutgiltig åtgärd.²

Läkemedel:

• Ge syrgas vid neurologisk påverkan.
• Behandla hypovolemi och hypotoni orsakat av neurogen chock (hypotoni, bradykardi, varm hud) med inotropt stöd.
• Patienten bör ha förlängd trombosprofylax vid ryggmärgskada.

Behandlingsmål:

• Primärt behandlingsmål: Förhindra att neurologisk påverkan uppkommer/att redan uppkommen neurologisk skada inte förvärras.²
• Sekundärt behandlingsmål: Möjliggöra mobilisering och minska risken för framtida lokala besvär på basen av kvarstående felställning eller instabilitet.²

Definitiv Behandling

Följande alternativ bli aktuella beroende på skadans art och instabilitetsgrad:

• Fri mobilisering: Indicerat vid stabila skador som t.ex. spinalutskottsfraktur.²
• Hård halskrage: Indicerat vid måttligt instabil skada i nivåerna C2-C6. DT-kontroll utförs ofta efter 1 vecka och därefter individualiserat.²
• Cervikothorakal ortos: Indicerat vid måttligt instabil skada i halsryggen (främst nedre halsryggen och thorakala övergången).²
• Halovästbehandling: Indicerat vid instabil skada i halsryggen, som inte lämpar sig för operation och vid multipla skadenivåer där det krävs ett stabilare alternativ än ortos.²
• Operativ behandling: Indicerat vid uttalad instabilitet, vid uttalad felställning och vid neurologiska bortfallssymtom som baseras på mekanisk kompression. Operation innefattar korrigering av felställning, med eller utan dekompression av neurala strukturer, följt av intern fixation och steloperation (fusion) av ett eller flera segment. Ingreppen kan utföras genom främre eller bakre tillgång beroende på skadans art.²

KOMPLIKATIONER OCH PROGNOS

Komplikationer

Allmänt:

• Tromboembolism (DVT/LE): Vid ryggmärgskada bör patienten ha förlängd trombosprofylax. Överväg kompressionsstrumpor.
• Trycksår: Inte ovanligt. Framför allt ryggmärgsskadade och multipelskadade patienter.
• Ulcus: Vanligt och beror dels stresspåverkan men även på tarmparalys.
• Obstipation: Beror på tarmparalys.
• Ryggsmärtor: Förekommer framförallt vid frakturer nedom Th10.
• Ryggmärgskador och cauda equina-påverkan: Ger multipla problem som motorikstörningar av olika grader, sakrala skador (urinretention, avföringsinkontinens, sexualfunktionsrubbningar) samt smärtproblematik.
• Autonom dysreflexi: Beroende på sympatisk överaktivitet, kan ses efter en månad och kan vara livshotande.

Vid icke-operativ behandling: Försämrat frakturläge med risk för neurologisk försämring vid mobilisering utan adekvat yttre stöd vid instabil kotfraktur.
Efter operativ behandling:

• Infektioner: Sena infektioner kan vara svåra att diagnosticera. Lätt värk som stegras tillsammans med en måttlig CRP-stegring kan bero på lågvirulent infektion.
• Iatrogena ryggmärgsskador är ovanliga men förekommer.

Prognos

• Prognosen beror på skadetypen. Avsaknad eller graden av neurologiska bortfallssyrntom har oftast har större betydelse än själva behandlingen.²
• Höga halsryggskador kan leda till para- eller tetrapares eller plötslig död (mors subita). Plötslig död uppstår då ofta som följd av hög cervikal skada med andningsinsufficiens följd.²