Hammartå

BAKGRUND

Definition

Deformitet i tåns proximala interfalangealled (PIP-led) där tån kröker sig.¹ Hammartå karakteriseras av flexionskontraktur i PIP-leden och oftast hyperextension i MTP-leden.²

Etiologi

Orsaken är oklar.¹

Patogenes

• Det uppstår en obalans mellan intrinsiska  den muskulaturen och flexor- och extensorsenor, något som medför att den plantara plattan disloceras, vilket leder till att proximala falangen i tån extenderas för att luxeras dorsalt i MTP-leden.¹
• Vid hallux valgus kan stortåns valgisering påverka den andra tån med instabilitet i MTP-2-leden som följd. I ett försök att stabilisera tån utvecklas överaktivitet i extensorerna.³

Patoanatomi

Allmänt: Vanligast drabbas den andra tån enbart, men samtliga småtår kan utveckla hammartår.³
Instabil MTP-led: När tån luxerar dorsalt i MTP-leden vid belastning men reponeras spontant i obelastat läge brukar man tala om en instabil MTP-led. Det ger metatarsalgi-liknande smärta men oftast saknas clavusbildning plantart. Tillståndet är vanligast i 2:a tån men även 3:e-4:e tån kan drabbas. Orsaken kan vara instabilitet i plantara strukturer, särskilt i den plantara plattan.³

KLINISKA MANIFESTATIONER

Symtom

Patienten upplever att den krökta tån ger besvär när tån trycker mot ovanlädret på skorna.² Detta leder till smärtande clavus dorsalt på PIP-leden – kan leda till att ett dorsalt sår uppstår.^2,3 Belastningen ökar under caput metatarsale, med belastningssmärta i framfoten, om tån har luxerat dorsalt i MTP-leden.¹

Tecken

Inspektion:

• En hammartåställning är kliniskt uppenbar.¹ Den typiska hammartån utvecklas med extension i MTP-leden, flexion i PIP-leden och extension i DIP-leden.³ Vanligast drabbas den andra tån enbart.³
• Smärtande clavus dorsalt på PIP-leden är typiskt.²
• Vid subluxation trycker basfalangen ned metatarsalhuvudet i planta vilket ger liktornssmärta under ledhuvudet.³ Även här kan en clavus/protrusio bildas.^2,3

Specifika tester:

• Kelikian tryck-upp-test: Innebär att man med tummen trycker på metatarsalhuvudet underifrån. Foten ska vara i neutralläge. Om tån då inte reponeras till strax under 0-plan är testet positivt, d.v.s. att deformiteten är rigid.²
  • Positivt tryck-upp-test: MTP-leden rätas inte ut vid tryck under metatarsalhuvudet.²
  • Negativt tryck-upp-test: MTP-leden rätas ut vid tryck under metatarsalhuvudet.²
• Instabil MTP-led: Det kan vara svårt att ställa diagnosen men man kan vid detta tillstånd påvisa en draglåda i MTP-leden med samtidig smärta vid draglådeprövningen.³

UTREDNING OCH DIAGNOS

Diagnos

Diagnosen är klinisk.¹

Slätröntgen 

Allmänt: Slätröntgen är vanligen inte indicerat men för operationsplanering kan röntgen utföras.²
Fynd: Om felställningen är uttalad kan tån subluxera dorsalt i MTP-leden.³

HANDLÄGGNING

Behandlingsöversikt

Tillståndet behandlas initialt icke-operativt med inlägg. Vid utebliven förbättring av konservativ behandling är det indicerat med operation, t.ex. vid uttalad hammartån.³

• Svag evidens finns dock för att kirurgisk behandling är mer framgångsrik än enbart icke-kirurgisk behandling.²

Icke-operativ Behandling

Indikation: Förstahandsbehandling.¹
Metod: Besvären lindras ofta av stabila och lämpliga skor med rymlig tåbox, främre pelott och olika former av tåskydd mot skav (plåster i form av ringar).^2,3

• Pelottinlägg: Detta är en förhöjning som placeras proximalt om metatarsalhuvudena. Kan bidra till att en subluxerad tå reponeras, genom att både häva dorsalluxationen i MTP-leden och genom att överföra belastningen till området runt pelotten.^1,3 Pelotten minskar alltså belastningen under ledhuvudena.²

Operativ Behandling

Indikation: Uttalad hammartå samt vid utebliven förbättring av icke-operativ behandling.¹
Metod: Oftast utförs symtomatiska ingrepp som rätar ut den krökta tån. Det kan ske genom en steloperation i PIP-leden eller genom en falangresektion.¹ 

• Det finns evidens för att stiftfixerad falangresektion och stiftfixerad PIP-artrodes ger likvärdigt resultat. Evidensen är bristfällig för att prioritera en operationsteknik framför andra.² 
• Vid hammartå dig 2 och samtidig förekomst av hallux valgus bör denna också åtgärdas (eventuellt endast Akin) för att möjliggöra reposition av dig 2.²
• Operation enligt Stainsby bör undvikas som primär åtgärd för enskild hammartå.²
• Det är mycket svårt att vid operation återställa den ursprungliga balansen mellan tåns alla strukturer.¹ 
• Vid instabil MTP-led är tanken med behandlingen att tillföra en kraft som drar ned grundfalangen och stabiliserar den vid belastning. Genom att flytta den långa flexorn till basen på grundfalangen får man just denna plantara kraft. Även vid mer traditionell hammartå med dorsal luxation kan det vara viktigt att tillföra en plantar kraft.³

Postoperativ behandling: Vid stiftfixation rekommenderas mobilisering i postoperativ sko med styv sula. Stift tas ut efter 4–6 veckor. Mobiliseringen bör vara försiktig om stiftet passerar MTP-leden (risk för stiftbrott). När stift dragits kan fri belastning i stabila rymliga skor ske. Patienten bör informeras om att tån blir stel och får minskad extensionskraft efter operation.²
Utfall: Biomekaniskt är det dock bättre att utföra en steloperation.¹

Perioperativ Behandlingsalgoritm2
1	Börja med PIP-artrodes eller falangresektion med stiftfixation ned till basen av grundfalangen.
2	Om tryck-upp-testet (se ovan under kliniskt status) är positivt fortsätt med 3.
3	Gör tenotomi/förlängning av m. extensor digitorum longus.
4	Om tryck-upp-testet fortfarande är positivt fortsätt med 5.
5	Gör kapsellösning i MTP-leden.
6	Om tryck-upp-testet fortfarande är positivt fortsätt med 7.
7	Utför fixerad Weil- alt Helalosteotomi.
8	Om tån trots alla åtgärder inte är i balans, fixera tån genom MTP-leden med K-tråd.
9	Hudsutur.

Operationsmetoder

Indikation: Hammartå utan konkomitant hallux valgus.³
Metod: Den enklaste formen av korrigering av hammartår är partiell falangresektion. Ledhuvudet på grundfalangen tas bort och PIP-leden blir en slinkled.³

• Om det föreligger en dorsal clavus är det lämpligt att göra en ovalär tvärgående incision med exstirpation av clavusbildningen. Extensorsenan kan skäras av eller delas på längden och krängas över ledhuvudet. När leden öppnas, tänk på att den inte ligger på toppen av hammartån utan några mm distalt. Om man flekterar i PIP-leden, sätter knivbladet plantart om ledhuvudet och skär precis runt ledhuvudet, delas kollateralligamenten med liten risk för kärl- eller nervpåverkan.³
• Ledhuvudet exstirperas med såg (gärna med såg) eller benavbitare. Tveklöst blir resektionsranden jämnare och mer kontrollerad med avsågning. Dryga ledhuvudet bör avlägsnas men bara minimalt av diafysen. Om extensorsenan delats på tvären kan den återsys, men det är sannolikt inte nödvändigt. När huden sluts rätas tån ut genom den dermodeseffekt man får av den ovalära hudincisionen.³
• Ett vanligt misstag är att försöka korrigera en dorsal subluxation i MTP-leden med en väl tilltagen falangresektion. Risken är stor att en mycket besvärande slinkled utvecklas där tån saknar all styrsel.³

Indikation: Hammartå med konkomitant hallux valgus.³ Om det föreligger en samtidig hallux valgus och man gör falangresektion på andra tån finns risk för
att stortån kommer att trycka den distala delen av tån lateralt. Det sker då en bockning i PIP-ledsnivå och tån blir sned, ett kosmetiskt mindre tilltalande resultat.³ 
Metod: Den görs enklast som en vanlig artrodes med två släta ytor (ända-till-ända). Fixation med 1 eller 2 K-trådar i 5-6 veckor med full belastning. Det kan vara svårt att få en K-tråd att passera genom tåskelettet. Retrograd stiftning underlättar placeringen av K-tråden.

• Retrograd stiftning: Gör det lättare att få K-tråden i bra position.³
  1. Börja med att borra ett rikthål centralt i grundfalangen.
  2. Borra sedan K-tråden längsgående genom mellan och ändfalangen inifrån och ut.
  3. Vänd maskinen och passa in K-tråden i rikthålet.
  4. Avsluta med att driva in tråden i grundfalangen eller in i metatarsalen om MTP-leden behöver fixeras.

Indikation: Om tån är dorsalt subluxerad i MTP-leden bör man utöver falangresektion eller PIP-artrodes göra en dorsal kapsulotomi och extensor-tenotomi (tenotomi av m. extensor digitorum longus) för att kunna reponera tån.³
Metod: Via ett längsgående, eller hellre Z-format, dorsalt snitt över MTP-leden delas extensorsenorna och ledkapseln öppnas med ett tvärsnitt. Frigör runt ledhuvudet plantart, eventuellt med Viberg-rasp eller dubbelskålad mejsel, för att lösa kontrakturer i plantara plattan så att tån kan reponeras.³

Indikation: Ett förnyat tryck-upp-test visar att tån kvarligger subluxerat samt svårighet att få tån på plats trots att man har friat runt ledhuvudet och förlängt eller delat extensorsenorna. Det kan då krävas en förkortningsosteotomi på metatarsalen för att få ned tån.³ 
Metod: Ledhuvudet glider dorsalt samtidigt som en förkortning sker. Det finns därmed risk för belastningsförskjutning med metatarsalgi under intilliggande ledhuvud som följd.³

Indikation: Ett förnyat tryck-upp-test visar att tån kvarligger subluxerat samt svårighet att få tån på plats trots att man har friat runt ledhuvudet och förlängt eller delat extensorsenorna. Det kan då krävas en förkortningsosteotomi på metatarsalen för att få ned tån.³
Metod: Om den görs som en dubbel chevron blir det en förkortning när benskivan tas bort. Även här blir den en viss dorsalförskjutning av ledhuvudet men den är marginell och saknar sannolikt betydelse. Osteotomin är inte så lätt att fixera eftersom den är helt vertikal. Lättast är att sätta en längsgående K-tråd genom tån in i metatarsalen när hammartån är åtgärdad. Osteotomin kan också fixeras med en 2,0 mm skruv som inte får gå igenom ledhuvudet plantart.³
Postoperativ behandling: K-tråden får sitta i 6 veckor och belastning är tillåten.³ 

Allmänt: Det är en förkortande men inte dorsalförskjutande osteotomi som inte ger belastningsförskjutning.
Metod: Initialt reponeras tån till ett något flekterat läge. Därefter sågas metatarsalen från distal till proximal riktning parallellt med fotsulan. Man ska vara noga med att inte såga snett nedåt eftersom man då kan få metatarsalgibesvär. Ingångsstället för sågningen är 3-4 mm från toppen på ledbrosket. Förkortningen
sker oftast automatiskt. Osteotomin fixeras med en skruv t.ex. 2,0, som ger belastningsstabilitet. Utskjutande ben avnyps med gaugetång. För att behålla repositionsläget och fixera en osteotomi används ibland en K-tråd genom tån in i metatarsalen. MTP-leden måste då skyddas så att ett utmattningsbrott inte sker i K-tråden. Det kan ske med en postoperativ sko med styv sula eller genom en underbensgips med fotplatta som patienten får belasta fullt under 4-5 veckor.³
Utfall: Detta är en bra osteotomi på det sättet att man får förkortning utan dorsalförskjutning. Ibland kan det emellertid vara svårt att reponera tån innan man gör en förkortning och då lämpar sig inte denna teknik. Man får också räkna med att leden blir något stel eftersom det är en intraartikulär osteotomi.³

Indikation: Instabil MTP-led.³
Metod: Via ett tvärgående plantart snitt i DIP-ledsnivå delas den långa tåflexorn (FDL) distalt och dras sedan fram i ett proximalt snitt i höjd med basen på grundfalangen. Senan är nästan tudelad spontant och det är enkelt att dela den på mitten. Det är viktigt att dra i den långa och inte den korta flexorn när senan ska matas fram proximalt, annars blir det besvärligt. Man går sedan över till dorsalsidan och via ett längsgående snitt (eller snitt i gamla ärr) hämtas de båda senändarna fram med peang på ömse sidor om grundfalangen. Senhalvorna sys till varandra och/eller till extensorn. Senan ska spännas så att tån pekar något i flexion. Genom att manipulera spänningen i de båda senhalvorna kan man justera tån något i sidled. Därpå följer fixation med längsgående K- tråd in i metatarsalen i 3-4 veckor med tån i något flekterat läge. Omedelbar belastning tillåts. När man har en flekterad tå med stift in i metatarsalen måste man vara mycket observant på att cirkulationen återvänder till tån när blodtomheten släpps. De dorsala kärlen sträcks lätt när tån flekteras. Är cirkulationen inte tillfredsställande kan tån bockas upp något från flekterat läge, vilket brukar vara tillräckligt. Finns det en samtidig hammartå bör man inte göra en falangresektion eftersom det inte längre finns någon stabilitet i mellan- och ändfalangen när varken långa flexorn eller extensorn fungerar normalt. En PIP-ledsartrodes är att föredra eftersom PIP-leden blir stabil och flexorn då kan verka också på MTP-leden.³

Allmänt: Stansby-metod är ett alternativ till FDL-transferering där man genomför en debasering av grundfalangen och stabilisering med långa extensorn.³
Metod: Via ett längsgående dorsalt snitt delas EDL proximalt om MTP-leden. Den proximala senänden lämnas medan den distala delen frias fram till mitten på grundfalangen. Man delar kapseln dorsalt och friar runt ledhuvudet med dubbelskålad mejsel så att volara plattan löses. En del av grundfalangen sågas av
och den distala senänden av EDL sys ned mot den volara plattan eller flexorn.³ 
Notera: Att enbart göra en debasering av grundfalangen utan samtidig sentransferering är ett mycket dåligt ingrepp. Det leder till en sladdrig tå som svårligen kan repareras.³

PROGNOS

Prognos

Om leden stelopereras så tas den skadade leden bort vilket gör att tillståndet inte kommer tillbaka. Den luxerade tån ger dock fortsatta besvär om luxation i MTP-leden inte korrigeras. En falangresektion skapar en slinkled, som i regel stabiliseras med tiden. Risk föreligger att tån efter en slinkledsoperation kan lägga sig i snett läge och på ge upphov till recidiverande besvär.¹