Höftfraktur, Översikt (Barn)

BAKGRUND

Definition

Detta är en översikt över de pediatriska höftfrakturerna. Var god se de enskila faktabladen: 

• Höftfrakturer enligt Delbet-klassifikation:
  • Typ 1 – Transepifyseal (transepifysär) fraktur
  • Typ 2 – Transcervikal fraktur
  • Typ 3 – Cervikotrochantär fraktur (basocervikal)
  • Typ 4 – Trochantär (intertrochantär) fraktur

• Övriga höftfrakturer hos barn: 
  • Subtrochantär femurfraktur
  • Stressfraktur

Epidemiologi

• Höftfrakturer är sällsynta hos barn och uppstår vanligen efter högenergitrauma.
  • Utgör knappt 1 % av alla frakturer hos barn.
• Frakturer som uppstår från lågenergitrauma kan tyda på befintlig patologisk process, så som solitär bencysta, metabol skelettsjukdom eller neoplasi
• Frakturerna är associerade hög komplikationssrisk. 

Skademekanism

För att åstadkomma en höftfraktur på ett barn krävs ganska stora våld, t.ex. fall från tak eller trafikolycka.

Patoanatomi

• Vid en collumfraktur skadas blodkärl men risken för caputnekros vid collumfraktur är större hos barn än hos vuxna p.g.a. kärldistributionen. Risken för caputnekros anges öka ju mera proximalt skadan är belägen.
• Förekomsten av caputnekros beror även på att blödningen från frakturområdet leder till alltför högt tryck i leden, vilket förhindrar blodflöde till caput. Detta förutsätter dock en intakt ledkapsel.

Klassifikation

Delbet-klassifikation: Även Delbet-Colonna-klassifikation. Typindelar frakturerna efter skadans belägenhet. Klassifikationen har prognostisk betydelse.

Delbet-klassifikation av Pediatriska Höftfrakturer2,3
Typ 1	Transepifysär (transepifyseal) fraktur  Traumatisk fyseolys av caput femoris	Klicka för större bild:
Typ 2	Transcervikal fraktur
Typ 3	Cervikotrochantär (basocervikal) fraktur
Typ 4	Trochantär (intertrochantär) fraktur

KOMPLIKATIONER

Komplikationer

Avaskulär nekros (AVN): Caputnekros ses i totalt sett cirka 1/3 av fallen. Risken är högre vid intraartikulärt belägen fraktur och högre ju mer medial och dislocerad frakturen är. Huruvida det ökade trycket som uppkommer p.g.a. blödningen vid en fraktur bidrar till utvecklingen av en caputnekros är inte helt säkert. Tiden som frakturen ligger dislocerad är troligen viktigare.

• Relativ anatomi:
  • Både den intraosseösa kärlförsörjningen och de metafysära och epifysära kärlen skadas.
  • Ligamentum teres blodförsörjning är obetydlig under 9 års ålder och står därefter endast för cirka 20 % av caputs blodförsörjning.
  • När ett barn uppnått 3 års ålder korsar inga kärl epifysen, utan caputs kärlförsörjning sker genom retikulära kärl från arteria circumflexa posterior.

• Undersökning: Det kan dröja en lång tid innan caputnekrosen ses röntgenologiskt. Barnet bör därför röntgas efter 1 år. Skelettskintigrafi och MRT kan användas för att tidigare påvisa caputnekros.
• Handläggning: Samma principer som vid caputnekros vid Perthes-sjukdom, t.ex. intertrochantär osteotomi för att belasta en annan del av caput eller senare kanske artrodes. Höftartroplastik kan möjligen övervägas hos de äldsta barnen med påtagligt handikapp och uttalad smärtproblematik.

Coxa vara: Ses i cirka 20 % av fallen. Orsaken kan vara att frakturen läker i ett varusläge eller en förtidig fysslutning i kombination med en relativ överväxt av trochanter major.

• Handläggning: En valgiserande subtrochantär osteotomi kan utföras om collumdiafysvinkeln understiger 100-110°. Vid en överväxt av trochanter major kan en kombination med en fysiodes eller transferering av trochantern göras.

Benlängdsskillnad: Proximala femurs andel av tillväxten utgör cirka 30 % av femurs och 15 % av hela benets längd. Även om tillväxthämningen är total blir benlängdsskillnaden därför liten eller måttlig, såvida inte skadan uppkommit hos ett litet barn.

• Handläggning: Kan exempelvis behandlas med en fysiodes av friska femurs distala fys vid lämplig ålder.

Icke-läkning: Ses i cirka 4 % av fallen och då framför allt vid cervikala frakturer med en brant frakturlinje.

• Handläggning: Kan behandlas med en valgusosteotomi då denna ökar kompressionen över frakturspalten.