Höftfraktur, Periprostetisk

BAKGRUND

Epidemiologi

• Incidensen kommer sannolikt att öka med en åldrande befolkning och med ökande osteoporos
• Intraoperativt är incidensen 0,3-5 % och inkluderar cementerade och ocementerade komponenter
• Postoperativt är incidensen 0,1 %
• Vanligare med ocementerade komponenter (incidensen är 2,6-5 %)

 

Skademekanism

Uppkommer efter mycket lindrigt trauma (p.g.a. försvagat skelettet) eller utan trauma vid patologisk fraktur

Predisponerande Faktorer

• Osteopeni: Osteoporos eller benförlust sekundärt till osteolys
• Reumatoid artrit
• Total höftartroplastik (THA) efter misslyckad osteosyntes
• Stress sekundärt till kortikala defekter
• Genomgången revisionskirurgi
• Inadekvat beredning av implantat: Ett stort implantat med otillräcklig brotchning kan vara grunden
• Perikapsulär patologi: En ärrad kapsel med otillräcklig frisättning kan kan leda till en intraoperativ fraktur
• Proteslossning: Lösa femorala komponenter är ansvariga för upp till 33 % av periprostetiska femurfrakturer

 

Klassifikation

Vancouver-klassifikation: Utformad av Duncan och Masri och är baserad på frakturlokalisation, implantatstabilitet och omgivande benbestånd. Det finns egentligen 2 klassifikationer

• Vancouver-klassifikation av intraoperativ periprostetisk fraktur
• Vancouver-klassifikation av postoperativ periprostetisk fraktur

 

Vancouver-klassifikation av Postoperativ Periprostetisk Fraktur
Typ A: fraktur i trochanterregionen Dessa är vanligen stabila och minimalt dislocerade		Klicka för större bild:
AG	Trochanter majorområdet
AL	Trochanter minorområdet
Typ B: Runt, eller i distala delen av stammen
B1	Fast protes
B2	Lös protes
B3	Lös protes med dåligt kortikalt stöd
Typ C: Fraktur distalt om stammen

 

KLINISKA MANIFESTATIONER

Symtom

Smärta och oförmåga att belasta

Tecken

Inspektion: Eventuell felställning. Observera avseende möjliga trycksår Palpation: Lokal palpationsömhet

UTREDNING OCH DIAGNOS

Slätröntgen

Påvisar fraktur.

HANDLÄGGNING

Behandlingsöversikt

Behandlingsprinciper:

• Behandling beror på:
  • Frakturlokalisation
  • Protesstabilitet – en lös stam bör revideras
  • Benstomme/kvalitet
  • Ålder och underliggande tillstånd
• Alternatv:
  • Icke-operativ behandling med partiell belastning
  • ÖRIF med platta och skruvar eller cerclage
  • Revisionsplastik och ÖRIF

 

Akut Handläggning

• Analgetika, trombosprofylax, laxantia enligt klinikens riktlinjer
• Akut sker smärtlindring med stabilisering av ben med hjälp av stödkudde. Överväg sträckbehandling
• Adekvat smärtlindring är mycket viktigt dels för att undvika ökad risk för tryckskador då patienten inte kan ändra ställning, dels för att undvika försämrad andning
• Det kan vara lämpligt med fascia iliaca-blockad eller femoralis blockad om ingen kontraindikation finns
• Överväg KAD

 

Acceptabla Frakturlägen
OKT1	– Odislocerad fraktur typ AG – Typ AL utan lossning

 

Icke-operativ Behandling

Indikation: Acceptabla frakturlägen

• Typ A_L-fraktur utan lossning
• Väsentligen odislocerad typ A_G-fraktur

Metod: Markeringsgång

• Försök till gående med total avlastning kan resultera i ökande dislokation p.g.a. gluteus mediusaktivering vid A_G-fraktur

 

Operativ Behandling

Indikation: Många av frakturerna Metod: Osteosyntes, revision eller en kombination. Det är viktigt att försöka avgöra om protesen är lös samt att värdera graden av benförlust Postoperativ behandling:

• Hb och elektrolyter bör kontrolleras dagen efter operation
• Eventuellt dränage bör avlägsnas inom 24 timmar. Daglig kontroll av hudkostym och aktiv avlastning av sköra områden bör utföras för undvikande av trycksår

 

Handläggning enligt Vancouver-klassifikation
Typ AG	Väsentligen odislocerad fraktur: Kan behandlas konservativt med markeringsgång Dislocerad fraktur: Överväg osteosyntes för att bibehålla abduktorfunktionen. Revision av acetabularkomponenten är indicerad vid kraftigt plastslitage
Typ AL	Proteslossning: Opereration med revisionsartroplastik och cerklage Utan proteslossning: Konservativ behandling med markeringsgång
Typ B1	Plattosteosyntes med cerklage- och/eller skruvfixation. Cortikala allograft kan användas som komplement
Typ B2	Revisionsartroplastik, oftast med cementerad, lång stam, i kombination med osteosyntes enligt ovan
Typ B3	Avsaknad av cortikalt stöd gör att ordinär revisionsartroplastik inte alltid är lämplig. Överväg protesersättning av hela proximala femur
Typ C	Vanligen plattosteosyntes med skruv-/kabelfixation. Det är viktigt att låta plattan överbroa distala delen av protesen för att undvika att skapa ett område utsatt för hög belastning som kan leda till en ny fraktur. Cortikala allograft kan användas som komplement

 

Acetabulumfrakturer
Odislocerade frakturer bör observeras och behandlas med kryckor och partiell belastning. Det finns en hög förekomst av sen lossning av den acetabulära komponenten, vilket kräver revision Sena frakturer är associerade med osteolys eller stress Dislocerade frakturer ska behandlas av ÖRIF och komponenten ska revideras

 

Kirurgisk Teknik

Operationsteknik plattfixation (B1):

• Allmänt: Det kan vara svårt att på röntgen avgöra om protesen är lös eller inte, varför beredskap för revision måste finnas
• Läge: Sidoläge
• Snittföring: Längsgående lateral incision och incision av fascian
• Metod:
  • Man arbetar sig ner dorsalt om proximala delen av vastus lateralis och löser muskeln från femur. Fortsätt därefter i distal riktning. Alternativt är det möjligt att gå genom vastus lateralis, men det finns risk för större blödning och högre postoperativ morbiditet. Att avgöra om protesen är lös kräver ofta att den friläggs runt collum proximalt i trochanterområdet varefter försök till rotation av proximala femur görs med fixerad proteshals eller vise versa. Lös protes (typ B2) leder lämpligen till revisionsplastik med lång stam i kombination med plattosteosyntes
  • Efter exposition av frakturen håller man den temporärt med tänger eller cerklage. Försök om möjligt att initialt få kompression med skruvar över frakturspalten. Använd därefter lång platta (mycket lång) och försök komma så långt proximalt det är möjligt. I proximala delen fäst med kabel och/eller skruvfixation bakom/fram för protesen. Försök med framför allt skruvfixation distalt. För att få ökat fäste i osteoporotiskt ben kan cementförstärkning användas, liksom tekniken att skruvfixera med 30° riktning mot plattan

 

KOMPLIKATIONER

Komplikationer

• Refraktur i kant av plattosteosyntes
• Lossning av proteskomponenten