Höftledsluxation, Traumatisk

BAKGRUND

Definition

Luxation av höftled.

Epidemiologi

• Höftledsluxation ses vid högenergitrauma såsom trafikolyckor (70-90 %), fall från höga höjder och höghastighetsidrotter, e.g. utförsskidåkning.¹
• Upp till 50 % av patienterna har andra frakturer.¹
• Majoriteten av alla höftluxationer förekommer hos 16- till 40-åriga män som är involverade i trafikolyckor.¹
• Nästan alla bakre höftluxationer uppstår från trafikolyckor.¹
• Bilförare utan bilbälte har högre risk för att drabbas av en höftluxation än passagerare med bilbälte.¹

Skademekanism

Allmänt:

• Höftledsluxationer uppstår nästan alltid från högenergitrauma, såsom en trafikolycka, fall från en hög höjd eller en industriolycka. Kraftöverföringen till höftleden uppkommer vanligen från:¹
  • Ett flekterat knä.¹
  • Axialt upp från foten i ett extenderat knä.¹
  • Trochanter major.¹
• Riktningen av luxationen (främre kontra bakre) bestäms av riktningen av kraften och benets position vid tiden för skadan.¹
• Hos äldre med skört skelett kan skadan uppkomma vid fall i samma plan.²
• Höftledsluxation är associerad med stor risk för påverkan på cirkulationen till caput femoris.²

Bakre luxation: Står för 85-90 % av alla traumatiska höftledsluxationer.¹

• Uppstår oftast från indirekt trauma med kraftigt våld mot ett flekterat knä som forcerar caput femoris utåt-bakåt (t.ex. av instrumentpanelen av frontalkrock).¹
  • Om höften är i en neutral eller svagt adducerad position vid tidpunkten för skadan kommer en luxation utan acetabularfraktur sannolikt att inträffa.¹
  • Om höften är i lätt abduktion, inträffar vanligtvis en associerad fraktur av den posteriora-superiora kanten av acetabulum.¹

Främre luxation: Sällsynt, står för 10-15 % av alla traumatiska höftledsluxationer.¹

• Kan uppstå vid kraftigt våld mot trochanter major med ett utåtroterat och abducerat ben.¹
• Graden av höftflexion bestämmer huruvida en superior eller inferior typ av främre höftluxation uppstår.¹

 

Klassifikation

Höftledsluxationer kan klassificeras baserat på förhållandet av caput femoris till acetabulum och huruvida det finns associerade frakturer.¹

Thompson och Epstein-klassifikation av Bakre Höftledsluxationer1
Typ 1	Enkel luxation med eller utan en obetydligt bakre väggfragment	Klicka för större bild:
Typ 2	Luxation associerad med ett enda stort bakre väggfragment
Typ 3	Luxation med ett komminut bakre väggfragment
Typ 4	Luxation med fraktur på acetabulargolvet
Typ 5	Luxation med caput femoris-fraktur (Pipkin-klassificering)

 

Epstein-klassifikation av Främre Höftledsluxationer1
Typ 1	Superior luxation (inkluderar pubis och subspinal luxation)	Klicka för större bild:
1A	Inga associerade frakturer
1B	Associerad fraktur eller impaktion av caput femoris
1C	Associerad fraktur av acetabulum
Typ 2	Inferior luxation (inkluderar obturator och perineal luxation)
2A	Inga associerade frakturer
2B	Associerad fraktur eller impaktion av caput femoris
2C	Associerad fraktur av acetabulum

 

KLINISKA MANIFESTATIONER

Symtom

Kraftiga smärtor, även i vila, med upphävd rörlighet i höftleden.^1,2

Tecken

Allmänt: Då dessa skador vanligen uppkommer vid högenergitrauma så bör patienten initialt handläggas enligt ATLS.¹

• Samtidiga intraabdominella och thorakala skador är vanliga.¹
• Ipsilaterala knä-, patella-, och femurfrakturer kan förekomma. Acetabulum-, bäcken- eller kotfrakturer kan också ses.¹

Bakre luxation:

• Benet är adducerat, inåtroterat och flekterat.¹
• Kan ge n. ischiadicus-påverkan (10-13 %). Fragment av bakre väggen av acetabulum kan även skada nerven. Vanligen är den peroneala delen av nerven påverkad med lite, om ens någon, dysfunktion av n. tibialis. Dock kan vissa skador vara bestående.¹

Främre luxation:

• Benet är oftast något flekterat, markant utåtroterat och något abducerat.¹
• Leder sällan till skada av a. femoralis, v. femoralis eller n. femoralis.¹

 

UTREDNING OCH DIAGNOS

Slätröntgen

Projektioner: Frontal- (AP) och lateralbild av höften. Frontalbild av bäckenet.¹
Fynd: Slätröntgen tas innan och efter reposition. Kan även påvisa acetabulumskada.¹ Observera att patienten kan ha en ipsilateral höftfraktur eller höftledsluxation vid distala femurfrakturer, varför det är viktigt att röntga närmaste led proximalt respektive distalt om en diafysfraktur.¹

• På AP-projektionen av bäckenet:
  • Caput femoris ska vara lika i storlek och hela ledutrymmet ska vara symmetriskt.¹
    • Vid bakre luxation kommer den påverkade caput femoris se mindre ut än den normala caput (mindre avstånd till röntgenplattan betyder mindre förstoring).¹
    • Vid främre luxation kommer caput femoris se större ut.¹
  • Shenton-linjen bör vara jämn och kontinuerlig.¹
  • Det relativa utseendet av trochanter major och trochanter minor kan indikera en patologisk inåtrotation eller utåtrotation av höften. Den adducerade och abducerade positionen av femurskaftet bör också noteras.¹
  • Man måste utvärdera collum femoris för att utesluta förekomsten av en collum femoris-fraktur innan manipulativ reponering.¹
• En lateral projektion av den påverkade höften kan hjälpa till med att särskilja en bakre luxation från en främre.¹
• Judet-projektion: 45° sned projektion av höften. Kan vara användbart för att fastställa närvaron av osteokondrala fragment, acetabulumintegriteten och kongruensen av leden. Caput femoris-depressioner och frakturer kan också ses.¹

 

Datortomografi (DT)

DT bör göras för att e.g. konstatera eventuell främre eller bakre acetabularfraktur och ska göras pre-operativt vid indikation på öppen reposition, detta för att påvisa intraartikulära fragment och för att utesluta caput femoris- och acetabulumfraktur.¹

• Bakre luxation: Ofta kombinerat med fraktur av acetabulums bakvägg.¹
• Främre luxation: Kan ibland vara kombinerad med fraktur i acetabulums framvägg.¹

 

Magnetresonanstomografi (MRT)

MRT kan vara användbart vid utvärdering av integriteten hos labrum och vaskulariteten av caput femoris.¹

HANDLÄGGNING

Behandlingsöversikt

• Reposition ska utföras snarast för att minska risken för irreversibel skada på cirkulationen till caput femoris och efterföljande caputnekros (ökad risk på några timmar).^1,2 Narkos är nästan alltid nödvändig då repositionen kräver analgesi och muskelrelaxation.¹
• En associerad acetabular- eller caput femoris-fraktur kan behandlas subakut.¹
• Vid ipsilateral dislocerad eller icke-dislocerad collum femoris-fraktur bör sluten reposition inte utföras. Istället bör frakturen provisoriskt stabiliseras genom ett lateralt snitt. En försiktig reposition kan sedan utföras och därefter kan definitiv fixering av collum femoris-frakturen utföras.¹

Akut Handläggning

Reposition ska utföras snarast för att minska risken för caputnekros¹ Initialt börjar man med sluten reposition.¹

• Bakre luxation: Reponeras bl.a. med Allis-manöver.¹
• Främre luxation: Traktion i längsriktning.¹

Allmänt:

• Oavsett luxationsriktningen kan reposition försökas med traktion med patienten liggande på rygg.¹
• Den föredragna metoden är att utföra en sluten reposition i narkos och muskelavslappnande men om detta inte är möjligt kan sedering användas.¹
• Sluten reposition ska inte utföras vid ipsilateral collum femoris-fraktur.¹
• Det finns tre repositionmetoder som kan användas, d.vs. Allis-manöver, Stimson gravitationsteknik samt traktion/kontraktion.¹

 

Allis-manöver/metod.1

Narkos och med patienten i ryggläge. De olika stegen: 1. Ett kraftig drag appliceras uppåt-framåt (i femurs längsriktning samt i knäets längsriktning) samtidigt som en assistent utövar ett mottryck på bäckenet (spina iliaca anterior). 2. Medan man samtidigt ökar traktionskraften bör man långsamt öka graden av flexion till cirka 70-90°. 3. Lätta/försiktiga rotationsrörelser i höften samt lättare adduktion hjälper ofta caput femoris att föras förbi kanten av acetabulum. 4. Lättare traktion. Ett lateralt tryck till proximala delen av låret kan bidra till reposition. Ett hörbart ”klonk” är ett tecken på en framgångsrik sluten reposition.

Klicka för större bild:

 

Stimson Gravitationsteknik.1

Patienten placeras liggande på britsen med det drabbade benet hängande utanför sidan av britsen. Detta gör att höften och knäet flekteras in i en position av höft- och knäflexion på 90°. Assistenten immobiliserar därefter bäckenet och operatören applicerar en anteriort riktad kraft på proximala vaden. Lätt/försiktig rotation av benet kan hjälpa till med repositionen. Denna teknik är svår att utföra på akuten.

Klicka för större bild:

 

Bigelow- och Omvänd Bigelow-manöver.1

Dessa används sällan då de är associerade med iatrogena collum femoris-frakturer: Bigelow-manöver: Patienten ligger på rygg. Operatören applicerar en longitudinell traktion på benet. Det adducerade och inåtroterade låret flekteras sedan 90°. Caput femoris lyft sedan in i acetabulum med hävstångseffekten som uppnås med abduktion, utåtrotation och extension av höften. Omvänd Bigelow-manöver: Används för främre luxationer. Traktion appliceras i linje med deformiteten. Höften adduceras, inåtroteras (skarpt) och extenderas därefter.

 

Traktion och Kontraktion.1
Används för främre luxationer. Reponeras akut i narkos med patienten i ryggläge genom ett drag i benets längsriktigt samt ett visst sidodrag. Ibland kan repositionshinder finnas i form av intraartkulärt benfragment och då är öppen reposition nödvändig.	Klicka för större bild:

Efter reposition:

• Frontalbilder av bäckenet tas för att bekräfta reposition och eventuellt benfragment.¹
• Undersök höftens stabilitet medan patienten är under narkos/sedering och om möjligt under genomlysning med höften flekterad 90° och därefter ett tryck posteriort. Om det dock finns en stor dislocerad acetabulumfraktur behöver stabiliteten inte testas.¹
• DT görs efter ovanstående (för att eventuellt påvisa acetabularfraktur).¹

Efterbehandling: Det finns ingen korrelation mellan tidig belastning och osteonekros varför patienten kan belasta direkt.¹ Patienten kan belasta (partiellt) på benet om acetabulum är hel men bör undvika inåtrotation och flexion över 90° i 4-6 veckor.¹

Indikation:

• N. ischiadicus-påverkan.¹
• Avsprängt caputfragment.¹
• Misslyckat försök med sluten reposition.¹
• Icke-koncentrisk reposition.¹
• Fraktur av acetabulim eller caput femoris som kräver excision eller öppen reposition och intern fixation.¹
• Ipsilateral collum femoris-fraktur.¹

Postoperativ behandling: Beror på tillståndet.

• Om repositionen är koncentrisk och stabil: En kort period av avlastning följs av markeringsbelasning under 4-6 veckor.¹
• Om repositionen är koncentrisk men instabil: Eventuell operativ åtgärd med markeringsbelasning.¹

Definitiv Handläggning

Indikation: Yngre patienter med bortslagna fragment från acetabulum.²
Metod: Fragmenten reponeras och fixeras inom några dagar med skruv/skruvar.²

Indikation: Äldre patienter med acetabulumfrakturer.²
Metod: Man låter frakturen läka och ersätter den skadade leden i ett senare skede med en protes.²

Operationsmetod

Snittföring:

• Standard posterior/bakre snitt (Kocher–Langenbeck): Tillåter exploration av n. ischiadicus, extirpation av ett posteriort fragment, behandling av stora bakre labrumskador eller instabilitet och reparation av bakre acetabulära frakturer.¹
• Anterior/främre snitt (Smith–Peterson): Rekommenderas för isolerade caput femoris-frakturer. Ett problem vid användning av denna snittföring vid bakre luxationer är risken av vaskulär skada. Genom att undvika att ta bort kapseln från collum femoris och trochanterna (i.e. ta ner kapseln från acetabulumsidan) så bevaras a. circumflexa femoris lateralis.¹
• Anterolateral snitt (Watson–Jones): Användbar för de flesta främre luxationer och kombinerade frakturer av både caput och collum femoris.¹
• Direkt lateralt snitt (Hardinge): Tillåter anterior och posterior exponering genom samma incision.¹

 

KOMPLIKATIONER OCH PROGNOS

Komplikationer

Caputnekros (osteonekros): Incidensen av osteonekros är mellan 2-17 % av patienterna och i vissa studier upp till 40 %.¹ Ökad risk ses vid förlängd tid till reposition (> 6 till 24 timmar). Vissa menar dock att caputnekrosen kan uppstå från den ursprungliga skadan och inte från förlängd tid till luxation. Caputnekros kan bli kliniskt uppenbar flera år efter skadan. Upprepade försök att reponera kan också öka dess förekomst.¹
Posttraumatisk artros: Detta är den vanligaste långsiktiga komplikationen av höftledsluxationer, där 16 % av patienterna utvecklar posttraumatisk artros. Incidensen är dramatiskt högre när luxationerna är associerade med acetabulära frakturer eller transchondrala frakturer av caput femoris.¹
Recidiverande luxation: Detta är sällsynt (< 2 %). Dock kan patienter med minskad femuranteversion vara benägna att få recidicerande bakre luxationer medan de med ökad femuranteversion kan vara benägna att få recidicerande främre luxationer.¹
Neurovaskulär skada:

• N. ischiadicus-skada: Förekommer i 10-20 % av höftledsluxationerna. Orsakas oftast av en sträckning av nerven från ett posteriort dislocerat caput (bakre luxationer) eller från ett dislocerat frakturfragment.¹
  • Prognosen är oförutsägbar men fullständig återhämtning ses i 40-50 % av fallen.¹
  • EMG-ENeG-undersökning är indicerade efter 3-4 veckor för grundläggande information och prognostisk vägledning. Om ingen klinisk eller elektroneurografisk förbättring ses efter 1 år behöver man överväga kirurgi.¹
  • Om nervskadan uppkommer efter sluten reposition så är nerven troligen “infångad” och kirurgisk exploration är indicerad.¹
• Skador av n. femoralis och femoralisvaskulaturen: Kan ses vid främre luxationer.¹

Caput femoris-fraktur: Uppstår i 10 % av bakre luxationer (skärningsfraktur) och i 25-75 % av främre luxationerna (indentationsfraktur).¹
Heterotopisk ossifikation: Uppstår hos 2 % av patienterna och är relaterad till den initiala muskelskadan och hematombildningen. Kirurgi ökar dess förekomst. Som profylax kan man prova NSAID i 6 veckor eller radioterapi.¹
Tromboembolism: Kan uppstå efter en höftledsluxation p.g.a. traktionsinducerad intimaskada.¹

Prognos

• Prognos beror på om cirkulationen till caput femoris är påvkerad. Det föreligger stor risk för sekundär artrosutveckling.²
• Den långsiktiga prognosen förvärras om repositionen (sluten eller öppen) är fördröjd mer än 12 timmar.¹
• De flesta ( 70-80 %) enkla bakre luxationer har bra prognos.¹
• Främre luxation har högre incidens av associerade caput femoris-skador (tranchondral eller indentation). De enda patienterna med bra resultat är de utan en associerad caput femoris-skada.¹