Humerusfraktur, Suprakondylär (Barn)

BAKGRUND

Definition

Distal humerusfraktur hos barn som kan ge akuta komplikationer i form av störning av nervfunktion och blodcirkulation.

Epidemiologi

• Vanligaste armbågsfrakturen hos barn (50-60%) men mycket sällsynt hos vuxna.
• Topp mellan 5-6 år och 8-9 år. Mindre vanligt > 10 års ålder, då i stället armbågsluxationer blir vanligare.
• Vanligast hos pojkar.
• Nästan dubbelt så frekvent på vänster som på höger sida.
• Vid tvärfraktur under 4-5 års ålder ska man misstänka barnmisshandel.

Skademekanism

Indirekt: Sker vid fall på utsträckt arm som hyperextensionstrauma (95 %) med skaftfragtmentet framför armbågsleden.

• Denna mekanism leder till extensionsfraktur.

Direkt: Sker i sällsynta fall direkt på flekterad armbåge med skaftfragmentet bakåt.

• Denna mekanism leder till flexionsfraktur.

Klassifikation och Patoanatomi

Dominerade typen som utgör mer än 95 % av de suprakondylära humerusfrakturerna. Den uppkommer vid fall på utsträckt arm vid hyperextenderad armbåge (ökad ledlaxitet).

• Distala fragmentet är dislocerat bakåt men kan även vara sidodislocerat och är ofta roterat.
• Frakturlinjen är ofta transversell/tvärgående (såväl frontal- som sidobild) men ibland förlöpande snett från proximalt posteriort till distalt anteriort.
• Periostet, som hos barn är segt och starkt, men tämligen löst fäst vid corticalis, är ofta intakt på dorsalsidan och delvis ulnart och radialt. På framsidan rivs det loss (flera centimeter) av proximala fragmentet vid kraftig dislokation, vilket visar sig på röntgenbilder under läkningstiden, då man kan se subperiostalt callus på dorsalsidan av humerus långt proximalt om frakturlinjen.
• Spetsen av fragmentet kan då penetrera m. brachialis och subcutan vävnad samt skada n. medianus och a. brachialis.^3,5
• Ledytan är intakt.

Wilkins-modifikation av Gartland-klassifikation2
Gäller vid extensionstyp och flexionstyp
Typ 1	Odislocerad	Fettkuddetecknet är positivt
Typ 1A	Odislocerad i båda projektionerna
Typ 1B	Minimal dislokation, medial cortikalknyckning, capitellum förblir korsad av främre humerala linjen (FML)
Typ 2	Dislocerad. Ledad posteriort	Främre humerala linjen ligger anteriort till capitellum
Typ 2A	Bakre angulation med intakt bakre cortex. Främre humerala linjen korsar inte capitellum
Typ 2B	Rotationsfelställning eller rak dislocerande men frakturen har benkontakt
Typ 3	Helt dislocerad	Ses ingen cortikal kontinuitet
Typ 3A	Total bakre dislokation utan cortikal kontakt
Typ 3B	Total dislokation med mjukdelsgap (i.e. benändarna hålls isär av interponerade mjukdelar)
Typ 4 (ses endast intraoperativt)	Komplett periostbrott med instabilitet i flexion och extension	Diagnostiseras med manipulation under genomlysning (intraoperativt) när capitellum ligger anteriort till FML vid flexion och posteriort till FML vid extension – ses på lateralbilden

Ovanlig typ. Utgör cirka 2 % av suprakondylära frakturer. Uppkommer vid fall med direkt våld mot flektera armbåge.^3,5

• Distala fragmentet disloceras framåt/volart.
• Frakturlinjen går från proximalt volart till distalt dorsalt.
• Periostet är inte alltid intakt på volarsidan.
• Det finns mindre risk för artär- och nervskada.
• Ledytan är intakt.

Differentialdiagnos

Andra armbågsfrakturer: Ses då ofta ömhet direkt över frakturen så som kondyl/epikondyl/olecranon/caput radii/collum radii-fraktur.
Armbågsluxation: Ses framför allt hos de lite äldre barnen.

KLINISKA MANIFESTATIONER

Symtom

Smärta och svullnad i armbågsregionen (snabbt inträdande).

Tecken

Inspektion: 

• Vid en dislocerad fraktur har armbågen ofta ett S-format utseende.
• Vid gravt disloverad fraktur ses hotande hudperforation ses ofta indragen hud/hudnavel (“dimple sign”) anteriort som uppkommer av att en spets från proximala fragmentet har perforerat in i dermis.
• Proximala fragmentets distala spets penetrerar i m. brachialis och subkutana fettvävnaden. Genom dragningar i hudet orsakas en grop i huden. Det kan betyda svårigheter att reponera.
• Vid fraktur av extensionstyp grad 3 kan man på armbågens utseende knappast skilja den från en luxerad armbåge. Armbågsluxation är emellertid en förhållandevis ovanlig skada på barn under 10 år, ovanligare ju yngre barnet är, och förekommer knappast hos förskolebarn. Även det omvända är sant, suprakondylära frakturer är ovanliga på barn över 10 år och bli allt ovanligare med stigande ålder. Vid distala humerusfrakturer hos barn över 10 år ålder bör man förutsätta att det föreligger en flerfragmentfraktur eller annan intraartikulär fraktur till dess motsatsen är bevisad. Ju äldre barnet är ju mera proximalt brukar frakturen vara belä­gen. Hos nyfödda och koltbarn kan fyseolys vid distala humerus förekomma.

Palpation: Palpationsömhet över distala humerus/armbågen. o
Rörelse: Ibland noteras total instabilitet.
Distalstatus: Kontrollera distalstatus med puls, färg, temperatur, sensibilitet och aktiv rörelse (i fingrar). Smärta vid passiv utsträckning av fingrar kan signalera kompartmentsyndrom, vilket dock är sällsynt (< 1 %).

• Perifer cirkulation: Vid fraktur av extensionstyp grad 3 hotas a. brachialis av den vassa volara kanten på diafysfragmentet. Om artärflödet blir otillräckligt kan ett kompartmentsyndrom uppkomma och en tilltagande ischämi i underarm och hand kan som slutresultat ge en mer eller mindre utbredd s.k. Volkmann-kontraktur. En dylik kontraktur är en behandlingskatastrof, som innebär en mycket betydande, och för hela livet bestående, invaliditet. Durationen av eventuell cirkulationspåverkan bör räknas från skadeögonblicket och inte från ankomsten till akutmottagningen.
  
  • Cirkulationen kan värderas genom att:
    
    • Inspektion: Kapillär återfyllnad och hudtemperatur.
    • Palpation: Pulsen i a. radialis kan palperas.
    • Doppler: Pulsen kan även registreras med en dopplermätare. De kan även steriliseras och användas intraoperativt.
    • Pulsoximeter: Registrerar pulserande flöde och syremättnad. Pulsoximetern anbringas på en fingertopp på den skadade sidan.
  • Rosa och pulslös (”pink and pulseless”): Innebär en underarm och hand med god kapillär återfyllnad och med samma hudtemperatur som på den oskadade sidan, men utan palpabel radialispuls. Åsikterna går isär om huruvida detta anses innebära att den perifera cirkulationen är tillräcklig för att undvika en ischemisk skada och sålunda accepteras utan kirurgiska åtgärder och istället noggrant följa upp att kollateralcirkulationen försörjer handen tillräckligt eller huruvida man ska explorera och fria a. brachialis.
• Nervskada: Det finns en risk för skada av n. medianus (vanligast), radialis- eller ulnarisnerverna (5-19 %), samt  n. interosseus anterior (motorisk medianusgren), särskilt vid dislocerad extensionskada. 
  • Nervpåverkan förekommer i mellan 5-10 % vid grad 3-frakturerna och varierar från lätt sensibilitetsnedsättning eller parestesier för en av nervstammarna, till totalt funktionsbortfall för en eller flera nerver.
  • Nervus medianus och radialis är oftare skadade än nervus ulnaris. Ibland föreligger enbart en skada på nervus medianus anteriora interosseusgren, vilket ger en oförmåga att flektera i pekfingrets och tummens ytterleder.^3,5
  • Funktionsbortfallet motsvaras i praktiken inte av något kontinuitetsavbrott på den aktuella nerven. Enbart nervpåverkan, oavsett dess grad, utgör därför inte indikation för exploration.

Åsikter angående Cirkulationen vid en Suprakondylär humerusfraktur
Uppfattning enligt barnkompendium från ALB1	Så länge radialispulsen är palpabel bör risken för kompartmentsyndrom vara mycket liten. Detsamma gäller om pulsen inte är palpabel, men kan påvisas med en Doppler Om pulsen kan registreras, kapillärcirkulationen är adekvat och det inte föreligger någon hudtemperatursänkning (jämfört med den oskadade sidan) bör cirkulationen bedömas som tillräcklig för att undvika ett kompartmentsyndrom Under förutsättning att det p.g.a. en cirkulationsinsufficiens inte redan börjat utvecklas ett kompartmentsyndrom, i.e. att det inte förflutit många timmar sedan skadetillfället, så talar registrering av ett pulserande flöde med en pulsoximeter placerad på en fingertopp starkt för att cirkulationen är tillräcklig. Om därtill den perifera syremättnaden är > 95 %, den kapillära återfyllnaden i nagelbäddarna är god (< 2 sekunder) och det inte föreligger någon hudtemperaturskillnad så stärker det uppfattningen att cirkulationen är nöjaktig och att ingen ytterligare kirurgisk åtgärd behöver vidtagas “Rosa och pulslös” accepteras inte utan detta tillstånd utgör operationsindikation. Kirurgisk explorering av frakturen och a. brachialis rekommenderas. I många fall finner man vid explorationen att artärens adventitia är upphakad på en frakturtagg och artären därav knickad. När artären frigörs återkommer cirkulationen. Artären kan också ligga inslagen och knickad i frakturspalten. I sådana fall brukar det i sidoprojektionen vid genomlysning synas en diastas i framkant av frakturspalten. Även i detta fall förbättras cirkulationen när artären frigöres Om Dopplern indikerar puls i a. brachialis och det föreligger ”Rosa och pulslös” distalt anses detta vara ett acceptabelt tillstånd Endast när det inte finns puls i a. brachialis bör kärlkirurgiska åtgärder övervägas Det kan ha bildats en propp i artären och flödet kan återställas med en arteriotomi och ”sotning” med ballongkateter. Det kan föreligga en intimaskada, som kan framtvinga en resektion och vengraft
Algoritm enligt barnkompendium från ALB1	Är radialispulsen palpabel eller registrerbar med Doppler? Ja: Barnet kan röntgas och förberedas för operation på vanligt sätt Nej: Placera en pulsoximeter på en fingertopp. Visar denna en syremättnad > 95% och ett pulsativt flöde? Ja: Barnet kan röntgas och förberedas för operation på vanligt sätt Nej: Ta barnet direkt till operation utan föregående röntgen. Söv barnet omedelbart. Verifiera diagnosen med genomlysning. Reponera frakturen slutet. Radialispuls kan därefter palperas eller pulsoximeter visar syremättnad > 95% och pulsativt flöde? Ja: Stifta frakturen perkutant Nej: Vänta 30 minuter, så att eventuell spasm i a. brachialis släpper. Om pulsen efter denna tid fortfarande inte kan palperas eller pulsoximetern inte visar tillfredsställande syremättnad och/eller avsaknad av pulsativt flöde så bör frakturen friläggas från volarsidan

Inspektion: Flekterad och svullen armbåge.
Palpation: Palpationsömhet över distala humerus/armbågen. o
Rörelse: Ibland noteras total instabilitet.
Distalstatus: 

• Nervskada: Risken för nerv-/kärlskador är mindre.

UTREDNING OCH DIAGNOS

Slätröntgen

Allmänt: Bör tas snarast. Vid dislocerad fraktur (synlig deformitet) immobiliseras armbågen i 20-30° flexion före röntgenundersökningen.^3,5 Akut undersökning bör göras vid kraftigt dislokerade frakturer, speciellt vid misstanke om nerv- eller kärlskada, så att reposition inte fördröjs.⁵
Relevant anatomi: Vid födseln är ingen av benkärnorna runt armbågsleden synlig. Radiala humeruskondylen börjar kalcifieras vid 6 månaders ålder, caput radii och ulnara humerusepikondylen vid 5-6 års ålder och radiala epikondylen vid 10 års ålder.⁵
Fynd: Kan påvisa fraktur, fettkuddetecknet, främre humerala linjen (linjen dras vid främre kanten av humerus och går normalt genom ossifikationscenter av capitullum humeri). Det är dock ofta svårt att visualisera frakturens omfattning på röntgen.⁵

• Vid tveksamhet om frakturtyp och frakturanatomi får densamma klarläggas med genomlysning i narkos före reposition eller med DT.
• Vid en dislocerad fraktur är diagnosen lätt att ställa.
• Om frakturen är odislocerad, krävs det ibland olika projektioner samt jämförande bilder på oskadade sidan för att diagnostisera frakturen.
• Sidobilden tages med armbågen i 90° flexion.

Datortomografi (DT)

Kan vara indicerat för att påvisa rotationsfelställning, vilket kan vara svårt att påvisa på slätröntgen. Vanligast är att distala frakturkomponenten är inåtroterad.

HANDLÄGGNING

Akut Handläggning

• Vid dislocerad fraktur (synlig deformitet) immobiliseras armbågen i 20-30° flexion före röntgenundersökningen.^3,5 Akut undersökning bör göras vid kraftigt dislokerade frakturer, speciellt vid misstanke om nerv- eller kärlskada, så att reposition inte fördröjs.⁵
• Patienten kan eventuellt läggas in i väntan på operation och återgå till hemmet nästa dag.

Behandlingsöversikt

Dislocerad fraktur: Sluten reposition i narkos har högsta prioritet för dislocerade frakturer.
Vid kraftig svullnad med misstanke på kompartmentsyndrom: Fasciotomi.
Allmänt om gipsning:

• Tricepssenanan blir utsträckt och stabiliserar distala fragmentet. Underarmen ligger i pronation.
• Distalstatus efter reposition och gipsning (puls i a. radialis, intakt kapillärcirkulation, varm hand och rosa färg).

Öppna frakturer: Uppstår nästan alltid p.g.a. genomstick av det proximala vassa frakturfragmentet. Behandlas på samma sätt som de slutna frakturerna, inklusive stiftning. Barnet sätts in på intravenös antibiotikabehandling. Efter cirka 2 dygn så övergår man till peroral behandling. Alternativt kan antibiotikan sättas ut om det rör sig om ett genomstick och såret sett rent ut.
Frakturläkning:

• Viss återställning av den volara vinkeln kan uppstå men inte med någon korrektion av betydelse vid varusarmbåge.
• Rotationsfelställning korrigeras inte.
• Korrektion av ad latus-felställning är god.

Handläggning beroende på Gartland-typ3,5
Typ 1	Inläggning vid kraftig svullnad, annars får patienten åka hem. Behandlas med dorsal gipsskena (90-100° flexion i armbågen) i 3 veckor. Röntgenkontroller behövs vanligen inte.
Typ 2	Utan rotationsfelställning: Reponering och gipsning, dorsal gipsskena/uppskuret cirkulärgips, > 90° (110-120°) flexion i armbågen i 3-4 veckor. Med rotationsfelställning: Reposition och stiftning, dorsal gipsskena/uppskuret cirkulärgips, 110-120° flexion i armbågen i 3-4 veckor. Uppföljning:  Cirkulationen måste kontrolleras fortlöpande även när gipset har anbringats. Röntgenkontroll efter 1 vecka. Vid misstanke om instabil fraktur bör röntgen även utföras efter 2 veckor. Kan repositionsläget inte behållas fixeras frakturen med två perkutant insatta korslagda stift.
Typ 3	Reposition och stiftning. Om man inte kan reponera frakturen slutet, samt vid misstanke om allvarligare kärl- eller nervskada, ska öppen reposition utföras. Fixation sker med gips i 4 veckor.
Typ 4	Reposition och stiftning. Om man inte kan reponera frakturen slutet, samt vid misstanke om allvarligare kärl- eller nervskada, ska öppen reposition utföras. Fixation sker med gips i 4 veckor.

Extensionsfraktur

• Röntgenkontroll efter 1 vecka och ibland även efter 2 veckor.
• Gipsskenan kan efter 3 veckor förvandlas till en s.k. dagskena, i.e. föräldrarna kan ta av den för kontrollerad rörelseträning av armbågen under 10-15 minuter, 3-4 gånger dagligen. Efter träningspasset lindas gipsskenan på igen.
• Om det 6-8 veckor efter frakturen kvarstår påtaglig rörelseinskränkning kan barnet remitteras till fysioterapeut för rörelseträning.

Acceptabla Frakturlägen
Barnkompendium från ALB1	Rotationsfelställning < 20° Vinkelfelställning i frontalplanet < 10° och högst 1 cm ad latus-felställning Vinkelfelställning i sagittalplanet < 20° och högst halv benbredds ad latus-förskjutning
Barnortopedi (Düppe/Ohlin)3	< 5 grader i frontal och < 10-15 grader i sagitalplanet kan accepteras
Vårdprogram från ALB4	≤ 20° dorsalt/volart, ≤ 10° varus/valgus Minimal rotationsfelställning tillåts

Indikation: Icke-acceptabelt läge, t.ex. vid om den främre humerala linjen inte korsar capitellum (d.v.s. ligger framför capitellum), frakturer med felställning > 20° samt högsta prioritet vid kärl-nervpåverkan. Patienter med kärl-nervpåverkan ska alltid läggas in.

• Studier har visat att det inte är någon skillnad på slutresultatet om typ 3-fraktur opereras akut (inom 8 timmar efter skadan) eller senare – om det inte rör sig om misstänkt kärl- eller nervskada, kraftig dislokation, avsevärd svullnad och öppen fraktur, vilket ska opereras akut.

Metod: Vanligen sluten reposition och stiftning. Ibland krävs öppen reposition och stiftning.
Kirurgisk teknik: Nedan finns operationstekniken beskriven.

• Sluten reposition och perkutan stiftning 
• Öppen reposition och intern/extern fixation

Postoperativ vård (på avdelning):

• Armen bör ligga i högläge närmaste halva dygnet och att noggranna kontroller av smärtnivå och neurovaskulärt status utförs. Undersök noga och lossa vid behov på gips och förband.^3,5
• Cirkulationen kan kontrolleras med pulsoximeter alternativt med att pulsen räknas i den skadade armen varje halvtimme initialt, därefter var 4-6 timme.
• Observera att behov av höga morfindoser postoperativt är inte normalt (kan tyda på kompartmentsyndrom). Det första tecknet vid kompartmentsyndrom är ofta smärta som ökar vid passiv extension av fingrarna. Gips och förband bör då omedelbart lossas. Observera att den perifera pulsen kan vara normala vid kompartmentsyndrom. Hjälper det inte med att lossa förbanden bör akut fasciotomi utföras.
• Läget bör röntgenkontrolleras före hemgång, om det inte har dokumenterats perioperativt.
• Efter 12-24 timmar kan barnet skrivas hem

Uppföljning:

• Efter fixationstiden (3-4 veckor): Återbesök med röntgen utan gips. Aktiv rörelseträning (simning, bollspel etc.) kan påbörjas successivt efter avgipsning. Rörligheten återkommer successivt. Remiss till fysioterapeut vid behov.
  • Om frakturen är läkt: Avlägsna stift. Stiftborttagning kan i de flesta fall göras på mottagningen utan narkos eller premedicinering.
  • Om frakturen inte är läkt: Ytterligare 1 veckas gipsfixation.
• Mobiliseringkontroll: Bedömning av status med rörelseomfång, distalstatus och förekomst av eventuella felställningar kan göras efter 3-6 veckor^1,3 efter avgipsning. Detta är dock inte alltid rutin.
• Vid typ 3-skada: Kontroll med röntgen och status.

Rörelseträning: Metafysfrakturer nära armbågen kan orsaka rörelseinskränkning. Därför måste man börja med tidig och aktiv rörelseträning.

• Fixationstiden är 3-4 veckor, oavsett behandlingsmetod. Tiden är kort av två skäl. Dels är detta en metafysär fraktur på ett ungt barn. Läkningstiden är därför kort. Dels är armbågen en led, där det ofta uppträder rörelseinskränkningar efter trauma, även hos barn. Det är därför angeläget att påbörja rörelseträning tidigt.
• Rörligheten brukar man kontrollera i armbågen efter 3-4 veckor. Om den är adekvat så gör man inga fler uppföljningar. Om den inte är adekvat skickas remiss till fysioterapeut för ytterligare rörelseträning.
• Ett gott resultat innebär en sammanlagd rörelseinskränkning (flexionsinskränkning och extensionsinskränkning) om högst 10° jämfört med friska sidan.

Flexionsfraktur

• Röntgenkontroll i gips efter 7-9 dagar (beroende på barnets ålder).
• Avgipsning efter 3-4 veckor från skadedatum.

  • Distalstatus bör tas.
• Patienten bör undvika risker 4 veckor efter avgipsning.
• Normalt rörelseomfång ska föreligga 6 veckor efter avslutad gipsbehandling.

Acceptabla Frakturlägen
Barnkompendium från ALB1	Rotationsfelställning < 20° Vinkelfelställning i frontalplanet < 10° och högst 1 cm ad latus-felställning Vinkelfelställning i sagittalplanet < 20° och högst halv benbredds ad latus-förskjutning
Barnortopedi (Düppe/Ohlin)3	< 5 grader i frontal och < 10-15 grader i sagitalplanet kan accepteras
Vårdprogram från ALB4	≤ 20° dorsalt/volart, ≤ 10° varus/valgus Minimal rotationsfelställning tillåts

KOMPLIKATIONER OCH PROGNOS

Komplikationer

• Symtom/tecken: 5p (pain, pallor, parsthesia, pulslessness, paralysis).
• Orsak: Vanligaste ischemiorsaken är gipsning i kraftig flexion.
• Behandling: Klyv förbanden och räta ut armbågen. Om effekten uteblir måste operativ exploration ske. Annars finns risk för Volkmann-ichemiska-kontraktur med muskelnekros och skrumpning.

Inkluderar cubitus varus, cubitus valgus och hyperextensionsställning. Dessa uppstår sekundärt till ett dåligt primärt repositionsläge eller en redislokation under gipstiden. Remodelleringspotentialen är begränsad eftersom att endast 20 % av humerus längdtillväxt sker distalt.⁵ Vinkelfesltällningen kan kräva korrigerande ingrepp senare i förloppet.⁵

• Snittföring: Lateralt snitt proximalt om laterala epikondylen över septum intermusculare.
• Metod: Fria benet subperiostalt. Såga ut en kil (på förhand beräknad storlek), varvid man samtidigt kan korrigera för hyperextension (flexionsdefekt). Lämna ulnara cortex, som används som “gångjärn” när osteotomin stängs, intakt. Osteotomin fixeras med korslagda stift, märla eller en liten platta lateralt.
• Postoperativ behandling: Gips i 4 veckor.

Kompartmentsyndrom: Svår värk och smärtor vid passiva fingerrörelser (framför allt extension). Bortfall av radialispuls eller sensibilitetsnedsättning är inte obligata symtom vid kompartmentsyndrom, dessutom uppträder de ofta sent i förloppet.
Myositis ossificans: Uppstår i sällsynta fall, särskilt i samband med passiv rörelseträning.

Prognos

Prognosen är vanligen god.⁵