Humeruskondylfraktur, Radial (Barn)

BAKGRUND

Definition

Intraartikulär epifysiolysfraktur.

Epidemiologi

• Förekommer endast hos barn.
• Förekommer i alla åldersgrupper, men är vanligare hos förskolebarn.

Skademekanism

Frakturen uppkommer vid fall på sträckt arm. Oftast uppstår en mejselfraktur då caput radii slår i laterala humeruskondylen. Ibland även slitfraktur (avulsion).^2,4

Patoanatomi

• Kan vara SH-typ 1, 2, 3 eller 4. Vanligast är en intraartikulär (mejselfraktur) och transepifysär (Salter-Harris typ 4) fraktur.
• Distala fragmentet omfattar radiala epikondylen, capitulum humeri, en del av trochlea och en del av metafysen.
• Fragmentet kan rotera 90-180° både i sagittal- och frontalplanet. Fragmentet kan alltså vara kraftigt dislocerad.
• Från fragmentet utgår kollateralligament, m. supinator samt underarmens extensormuskulatur.
  • Frakturen är, även om den är odislocerad, potentiellt instabil p.g.a. muskeldragkrafterna (som underarmens extensormuskulatur utövar på fragmentet).
• Risken för dislokation är beroende av om frakturen går helt igenom den icke-mineraliserade delen eller inte. Detta kan inte avgöras på en slätröntgen, varför man alltid bör betrakta risken för lägeförsämring som stor om frakturen behandlas konservativt.

Salter-Harris-typ beroende på Dislokation
Dislokation < 2 mm	Vanligen SH-typ 1
Dislokation 2-4 mm	Ofta SH-typ 2
Kraftigt dislokation	Kan vara SH-typ 2-4

Klassifikation

Graden av dislokation indelas enligt Jacob.^2,4

Jakob-klassifikation2,4
Grad 1	Intakt ledyta	Klicka för större bild:
Grad 2	Ledytan skadad
Grad 3	Dislocerat, roterat fragment

KLINISKA MANIFESTATIONER

Symtom

Svullen armbåge i kombination med smärta.^2,4

Tecken

Inspektion: Armbågssvullnad, mest över radiala armbågsområdet.^2,4
Palpation: Palpationsömhet framför allt över radiala (laterala) armbågsområdet.^2,4
Rörelse: Inskränkt rörelseomfång.⁴
Distalstatus: Neurovaskulära skador är ovanliga.²

UTREDNING

Slätröntgen

Kan påvisa frakturen. Dock kan en odislocerad fraktur vara svår att upptäcka hos mindre barn till en följd av ofullständig ossifikation (där vanligen enbart capitellum humeris benkärna syns). Därför bör röntgen i tveksamma fall innefatta även den friska armbågen.

• Frakturen ändrar utseende med stigande ålder. Ju yngre barnen är desto mera horisontell är frakturlinjen i metafysen. Hos små barn är denna horisontella metafysära frakturlinje belägen endast några få millimeter från fysen och den enda del av frakturen, som förlöper genom mineraliserad benvävnad och följaktligen den enda delen av frakturen, som kan ses på en slätröntgenbild. Om dislokationen är liten kan det lilla skalformade, tunna metafysfragmentet lätt förbises.
• Om det inte finns någon synlig benkärna alls i capitulum humeri, men likafullt kliniska tecken på armbågsskada, är ultraljudsundersökning ett bättre diagnostiskt hjälpmedel än röntgen. Det kan föreligga antingen en fraktur genom radiala kondylen eller en fyseolys omfattande hela den distala humerusepifysen. Det senare är en sällsynt skadetyp, men förekommer dels som förlossningsskada, dels som följd av barnmisshandel och dels som följd av “vanliga” olycksfall.
• Hela det distala brosk-/benfragmentet är ofta betydligt större än vad röntgenbilden antyder.^2,4
• Graden av dislokation uppskattas lättast med ledning av den metafysära delen av fragmentet.

HANDLÄGGNING

Icke-operativ Behandling

Indikation: Odislocerade och minimalt dislocerade frakturer (< 2 mm).^2,4
Metod: Helarmsgips (hög gipsskena) med 80-90° flexion i armbågen och neutral rotation av underarmen under 3-4 veckor.^2,4
Uppföljning: Till en början krävs täta röntgenkontroller p.g.a. risken för dislocering.

• Röntgen efter 1 vecka (4-6 dagar) och efter 2 veckor (12-14 dagar). Röntgen utan gips vid osäkerhet om frakturläget.^2,4
• Avgipsning utan röntgen vid återbesök efter 3-4 veckor. Remiss till fysioterapeut efter avgipsning för hjälp med full mobilisering. Vid inskränkt rörlighet efter 8 veckors fysioterapi rekommenderas snabbt återbesök.
• Barnet bör undvika riskmoment 3 veckor efter avgipsning.

Acceptabla frakturlägen
Barnkompendium från ALB1	Större dislokation > 2 mm bör inte accepteras
Vårdprogram för ALB3	≤ 2mm diastas, ≤ 1 mm nivåskillnad i ledyteplanet

Operativ Behandling

Indikation: Indicerat ofta vid Salter-Harris typ 2-frakturer med dislokation 2-4 mm.^2,4
Metod: Frakturen reponeras slutet i narkos och fixeras perkutant med 1 eller 2 stift vinkelrätt mot frakturlinjen.^2,4
Postoperativ behandling: Dorsal gipsskena i 90° under 3-4 veckor.^2,4
Uppföljning: Som vid suprakondylära humerusfrakturer.

• Exstirpera osteosyntesmaterialet efter ytterligare 3-4 veckor efter avgipsningen.

Indikation: Indicerat vid Salter-Harris typ 2-frakturer som inte kan reponeras och stiftas samt vid dislocerade (> 2 mm) Salter-Harris typ 3-frakturer.^2,4

• Hos äldre barn (> 10 år) kan metafysfragmentet vara stort och fixationen kan i dessa fall göras med 1 eller 2 “horisontella” småfragment AO-skruvar.

Metod: Öppen reposition och intern fixation.^2,4
Postoperativ behandling: Dorsal gipsskena i 90° under 3-4 veckor.^2,4
Uppföljning: Som vid suprakondylära humerusfrakturer.

• Exstirpera osteosyntesmaterialet efter ytterligare 3-4 veckor efter avgipsningen.

Operationsmetod

Sluten reposition: Man kan antingen trycka med tummen över distala fragmentet eller, och ofta mer framgångsrikt, kan man perkutant sätta ett stift mot fragmentet, trycka det på plats och därefter borra in stiftet.
Öppen reposition:

• Indikation: Om ett acceptabelt frakturläge inte kan uppnås med sluten reposition.
• Snittföring: Använd blod tomt fält. Via ett radialt eller dorsalt snitt. Pronera underarmen för att inte skada n. radialis och lägg ett Kochersnitt.
  • Vid friläggningen kan man med ett finger känna att frakturen ofta når över till trochlea humeri. Vid en radial incision är det ofta svårt, men heller inte nödvändigt, att överblicka hela frakturlinjen i samband med den öppna repositionen. En dorsal incision ger ofta god överblick över repositionsläget. 
• Metod: Fria inte fragmentet för intensivt och undvik att störa dess blodförsörjning, som kommer från dorsalsidan. Reponera exakt, varvid man får tänka på att fragmentet kan vara roterat i flera plan.

Stiftning: Perkutan stiftning (släta AO-stift, vanligen med 1,25-1,6 mm diameter) med 1 eller 2 stift vinkelrätt mot frakturlinjen. Tillväxten påverkas inte av stift som temporärt sitter över fysen.

KOMPLIKATIONER OCH PROGNOS

Komplikationer

Icke-läkning (pseudoartros): Obehandlade dislocerade radiala kondylfrakturer kan leda till icke-läkning. Detta är en av de få barnfrakturer som inte läker. Detta leder inte sällan till en successivt ökande cubitus valgus samt sekundärt till detta sena ulnarissymtom.
Felläkning: Kan leda till en benbrygga som korsar fysen eller till en förtidig fysslutning. Detta kan också leda till cubitus valgus och sena ulnarissymtom.
Cubitus valgus: Tillväxten på radialsidan är störd. Armbågen får en gradvis ökande valgusfelställning och det finns stor risk för ulnarispåverkan. Någon tillfredsställande metod för rekonstruktion av sådana fula armbågar finns knappast och barnet blir permanent invalidiserat.
Fiskstjärtsdeformitet: Får distala humerus att se ut som ett omvänt V och kan uppkomma sekundärt till en tillväxtrubbning. Deformiteten ger dock sällan några större funktionella besvär, om den inte är kombinerad med felställningar i frontalplanet.
Cubitus varus: Ovanligt. Kan uppstå till följd av en överväxt av radiala kondylen. Barnet får inga funktionella besvär.

Prognos

Läkningsproblem kan uppstå p.g.a. suboptimala resultat, som dock inte är sällsynta, sannolikt beroende på att laterala kondylen till stora delar är kartilaginös.⁴