Inklämning, N. Interosseus Anterior

BAKGRUND

Definition

Inklämning av n. interosseus antebrachii anterior (NIA) i armbågen/underarmen med pares av FPL, FDP till pekfingret och långfingret och pronator quadratus.^3,4

Epidemiologi

Detta är sällsynt tillstånd.¹

Relevant Anatomi

• N. interosseus antebrachii anterior (NIA) avgår från n. medianus omedelbart proximalt om flexor digitorum superficialis-arkaden, cirka 4-6 cm distal till armbågsleden.^1,3 NIA är den största muskulära nervgrenen av n. medianus.³ Den innerverar flexor digitorum profundus till pekfingret och långfingret samt flexor pollicis longus (FPL) och pronator quadratus.³ 
• NIA går mellan FDS och FDP inledningsvis, sedan mellan FPL och FDP, och ligger därefter på främre ytan av membrana interossea och går med a. interossea anterior till pronator quadratus. Terminalgrenar av NIA innerverar ledkapseln och de intercarpala, radiocarpala och distala radioulnära lederna.³

Patomekanism

Orsaken till tillståndet är en selektiv inklämning av b. interosseus antebrachii anterior (NIA) en gren från n medianus. Tillståndet är inte sällan orsakat av yttre tryck som vid gipsbehandling.¹ Inklämning av n. interosseus antebrachii anterior kan ske vid:^3,4

• Fibrösa banden av djupa och ytliga portionerna av pronator teres.
• Fibrösa arkaden/proximala kanten/aponeurotiska bågen av m. flexar digitorum superficialis (FDS).
• Avvikande muskler: FCR, Gantzer-muskel (accessoriskt huvud av FPL), palmaris profundus, accessoriska muskler från FDS till FDP och FCR brevis.
• Förstorad bicepsbursa i armbågsvecket.

Differentialdiagnos

Parsonage-Turner-syndrom (plexus brachialis-neurit): Ett tillstånd där patienten ofta har föregående smärta i den drabbade extremiteten. Kan uppstå efter virussjukdom.^3,4 
Isolerad senskada: T.ex. Mannerfelt-syndrom vid RA med isolerad FPL-ruptur.⁴

KLINISKA MANIFESTATIONER

Symtom

• Patienten upplever värk i underarmen och bortfall av flexionsförmågan i pekfinger och tumtoppen.¹ Patienten kan därför har svårt med nypgreppet (skrivaktivitet).³ Pares uppstår ofta efter en period av smärta i armbågsregionen.²
• Patienter med Martin-Gruber-kopplingar (n. medianus eller NIA-koppling till n. ulnaris i underarmen) kan ha svaghet av intrinsiska muskler.³
• Sensoriken påverkas vanligtvis inte.³

Tecken

Rörelse: Selektiv pares av m. flexor pollicis longus (FPL) och/eller m. flexor digitorum profundus (FDP) till pekfingret och långfingret, med oförmåga till flexion i tummens IP-led och pekfingrets ytterled.² Även pares av pronator quadratus.³
Specifika tester (provokativa tester): 

• Precisionstecknet (O-tecknet/”OK”-tecknet): Patienten har en oförmåga att skapa en cirkel (“O”) med pekfingret och tummen p.g.a. pares av FPL och pekfingrets FDP.³ Testas genom att be patienten att göra ett “OK”-tecken.⁴
• Isometrisk pronation: Svaghet vid underarmspronation med maximal armbågsflexion. Tyder på svaghet av pronator quadratus.⁴

UTREDNING OCH DIAGNOS

Slätröntgen

Inte indicerat.

Neurofysiologi

Neurofysiologisk undersökning kan vara till hjälp.^3,4

HANDLÄGGNING

Behandlingsöversikt

Tillståndet behandlas initialt icke-operativt.^2,3

Icke-operativ Behandling

Indikation: Primär behandling.³
Metod: Aktivitetsmodifiering, ortosbehandling med armbågen i 90° flexion.³

Operativ Behandling

Indikation: Kvarstående pares efter 3-6 månader.^2,3
Metod: Friläggning av medianusnerven och interosseus anterior-grenen.² Man frilägger fibrösa arkaden av FDS, lacertus fibrosus och frigör ytliga portionen av pronator teres samt ligerar alla korsande kärl.³
Utfall: Resultatet av kirurgisk dekomprimering är i allmänhet god om operationen utförs inom 3-6 månader efter symtomdebut.⁴

PROGNOS

Prognos

Tillståndet läker ofta ut spontant hos en stor majoritet av patienterna med återkomst av muskelfunktionen inom något halvår.^2,4