Inklämning, N. Interosseus Posterior

BAKGRUND

Definition

Kronisk inklämning av n. radialis motoriska gren, n. interosseus antebrachii posterior, med motorisk dysfunktion.³

Relevant Anatomi

• Radialisnerven delar sig i armbågsnivå, just distalt om armbågens böjveck, i en sensorisk gren, som innerverar huden dorsoradialt på handen (i tumvecket) och distala underarmen samt en motorisk gren (n. interosseus posterior), som passerar genom m. supinator.
• Nervus interosseus posterior (NIP) är huvudsakligen motorisk och styr majoriteten av underarmens extensormuskler. Efter avgång från huvudstammen passerar n. interosseus posterior under en distinkt fasciekant av m. extensor carpi radialis brevis, in mellan den djupa och ytliga portionen av m. supinator. Vid ingången i muskeln löper den motoriska grenen under en skarp fasciearkad, Frohse-arkad.^1,2
• NIP innerverar ECRB, supinator, extensor carpi ulnaris (ECU), extensor digitorum communis (EDC), extensor indicis proprius (EIP), extensor digiti quinti (EDQ/EDM), abductor pollicis longus (APL), extensor pollicis longus (EPL) och extensor pollicis brevis (EPB).^3,4 EIP är sista muskeln som innerveras och sista muskeln som återhämtar sig efter en NIP-lesion.⁴

Patomekanism

• N. interosseus posterior kan utsättas för kronisk kompression eller irritation i samband med kontraktioner i muskulaturen.¹ Inklämning av n. interosseus posterior kan ske vid:^3,4
  • Fascian/fibrösa band intill radiocapitullära leden/caput radii.
  • Henry-kärlarkad (kärlarkad från arteria recurrens radialis).
  • En distinkt fasciekant av m. extensor carpi radialis brevis (ECRB).
  • Frohse-arkad (framkanten av supinatorn) – vanligaste lokalisationen för inklämning.
• Ovanliga orsaker till NIP-inklämning kan vara Monteggia-fraktur, frakturluxation av caput radii, kronisk caput radii-luxation, radiocapitullär RA-synovit samt tumör i armbågen (t.ex. lipom).^3,4

KLINISKA MANIFESTATIONER

Symtom

• Patienten upplever smärta i armbågen och dorsala radiella delen av underarmen samt muskelsvaghet.^3,4 Inga sensoriska bortfall uppkommer då NIP är motorisk nerv.³
• Ibland kan patienten ha en dorsal handledssmärta där de terminala nervfibrerna ger sensorisk innervation till dorsala ledkapseln. Terminalgren av NIP är belägen på golvet i fjärde dorsala senfacket.⁴

Tecken

Rörelse och distalstatus:

• Svaghet vid extension av fingrar och tumme.³
• Handledsextension är intakt (då ERCL är intakt)³ men radialdeviation uppstår vid aktiv extension, då ECRB eller extensor carpi ulnaris inte kan aktiveras då de innerveras av NIP men ECRL kan aktiveras då den är innerverad av n. radialis innan bifurkationen.^3,4
• NIP-inklämning kan differentieras from extensorseneskada genom att tenodes-testet är normalt vid NIP-inklämning.^3,4

UTREDNING OCH DIAGNOS

Slätröntgen

Inte indicerad.

Neurofysiologi

Elektromyografi (EMG) och elektroneurografi (ENeG) visar fynd förenligt med NIP-inklämning. Ingen påverkan på triceps, brachioradialis och extensor carpi radialis ses.³

HANDLÄGGNING

Behandlingsöversikt

Tillståndet ska initialt behandlas icke-operativt.^3,4

Icke-operativ Behandling

Indikation: Primär behandling.^1-4
Metod: Avlastning från provocerande aktivitet och stretching,^1,3,4 NSAID och ortosbehandling.^3,4 Icke-operativ behandling bör provas i åtminstone upp till 1 år.^3,4

Operativ Behandling

Indikation: Vid långvariga symtom (> 3 månader) och korrekt diagnos.^1-3 
Metod: Dekompression med klyvning av strukturer som leder till inklämning av NIP:^3,4

• Frohse-arkad.
• Distala kanten av supinator.
• Fibrösa kanten av ECRB.
• Henry-kärlarkad (kärlarkad från arteria recurrens radialis).
• Fibrösa band som ligger superficiellt till radiocapitullära leden.

Utfall:

• Operation ger bra till utmärkta resultat hos 85 % av patienterna.⁴
• Förbättring och återhämtning ses i upp till 18 månader postoperativt.³

Operationsmetod

Snittföring: Nerven kan exploreras genom ett dorsoradialt snitt eller ett volart snitt i armbågsvecket.²

• Dorsoradial tillgång: Snittföringen ger en snabb tillgång till nerven. Dock är den belägen ganska djupt i såret.²
• Volar tillgång: Med denna snittföring frilägger man n. radialis i ett mer ytligt förlopp. Denna exploration är enklast för en ovan operatör, men hudärret blir som regel mer omfattande än vid den dorsoradiala snittföringen.²

Teknik:

• Dorsoradial tillgång: Fascian spaltas mellan m. extensor carpi radialis longus och brevis och ett par djupa sårhakar förs in mellan dessa muskler. Om operatören arbetar i rätt skikt bjuder sig i djupet radialisnervens ytliga hudgren samt en tvärgående kraftig kärlarkad, vilken diatermeras. Genom försiktig dissektion genom fett- och bindväv kan n. interosseus posterior lätt frias och Frohse-arkad identifieras. Arkaden delas skarpt. Man noterar ofta tydligt hur n. interosseus posterior går rakt in i supinatormuskeln och den del av muskeln som ligger över nerven delas också så att nerven ligger helt fri.²

PROGNOS

Prognos

De flesta patienter har endast milda besvär där patienten blir i regel helt återställd med tiden och operation är sällan nödvändig.¹