Knäluxation (Barn)

Synonymer
Knäledsluxation
Andra stavningar
Knäledluxation
Latin/Grekiska
-
Engelska
Knee dislocation

BAKGRUND

Epidemiologi

  • Extremt sällsynt, oklar incidens hos barn. Står för cirka 0,02 % av alla ortopediska skador (inklusive vuxna). Troligen högre incidens då luxationen ofta spontanreponeras.
  • Associerad a. poplitea-skada har rapporterats ha en incidens från 1,6 % to 30 %.

Skademekanism

  • Uppkommer vanligen vid högenergitrauma (trafikolycka) eller som idrottskada och då genom flera skademekanismer så som hyperextension, fall på flekterat knä, varus- och valgusvåld samt vridvåld.
  • Kraftvektorn och positionen av benet bestämmer ligamentskadan och luxationsriktningen.
 

Klassifikation

Kennedy-klassifikation
Baseras på positionen av tibia relativt till femur.

Kennedy-klassifikation2
Position av tibiaIncidens (%)SkademekanismAnnat
Anterior40HyperextensionKärlskada
Posterior33Instrumentpanelskada. Fall på flekterat knä
Lateral18Varus
Medial4Valgus
Rotatorisk4VridvåldPosterolateral rotation är vanligast. Kan vara irreponabel

Schenck-klassifikation med modifikation av Wascher
Knäledluxation baserad på ligamentösa skademönster (skada på korsband och posteromediala och posterolaterala hörnen).

Schenck-klassifikation med modifikation av Wascher2
 Klass Ligament
 1 ACL eller PCL med posteromediala hörnet (PMC) och/eller posterolaterala hörnet (PLC)
 2 Endast ACL och PCL
 3 ACL och PCL med PMC eller PLC
 4 ACL, PCL, PMC och PLC
 5 Multiligamentskada med periartikulär fraktur

KLINISKA MANIFESTATIONER

Symtom

Barnet har kraftig smärta.

Tecken

Inspektion:
  • Ses mjukdelssvullnad, ekkymos och ibland ses även uppenbar deformitet.
  • Ibland spontanreponeras knäet och man ser då endast ett svullet knä.
  • En grop/rynkning av mjukdelarna kan tyda på knapphålning av mediala (eller laterala) femurkondylen genom mediala (eller laterala) kapseln.
Rörelse/rörelseomfång: Ligamentös instabilitet.
Neurovaskulärt status (distalstatus)
  • Kärlskada
    • Allmänt
      • A. poplitea är partiellt fixerad mot femur (proximalt till knäet) i hiatus adductorius (adductorslitsen) och mot tibia (distalt till knäet) i soleusarkaden (arcus tendineus musculi solei). En luxation leder därför ofta till en kärlskada.
      • Observera att en intimaskada och trombotisering av kärlet kan uppträda dygn efter luxationen.
      • Arteria superior/inferior medialis/lateralis genus tillför dålig kollateral cirkulation av det distala flödet och skadas ofta vid en knälluxation. En skada (framför allt missad skada) kan vara en katastrof.
    • Undersökning:
      • Man har sett en (tydlig) korrelation mellan signifikant vaskulär skada och asymmetri vid pulsundersökning som kan vara till hjälp när man har tankar på DT-angiografi .
      • ABI-tröskeln efter knäluxation är okänd då det inte finns några dedikerade studier om ankel-brachial-index (ABI) hos icke-skelettmogna barn.2
  • Nervskada: N. peroneus communis är vanligtvis skadad vid en posterolateral luxation. Incidensen är från 14-40 %. När en nervskada finns med är incidensen högre för en kärlskada.

UTREDNING OCH DIAGNOS

Slätröntgen

Ger ibland information om mjukdelsskador genom felställning (e.g. varus/valgusinstabilitet) samt genom avulsionsfragment.

Angiografi

Görs vid misstanke på kärlskada.

Magnetresonanstomografi (MRT)

  • MRT kan visa förekomst av ligamentskador och benödem, indikerande skaderiktning i oklara fall.
  • MRT-artiografi har visat sig vara lika exakt som konventionell arteriografi för att påvisa skada på a. poplitea.2

Ultraljud (UL)

Duplex-sonografi kan utföras snabbt vid ett akut skede och har rapporterats ha bra sensitivitet och specificitet för kärlskador.2

HANDLÄGGNING

Akut Handläggning

Allmänt:
  • Då det ofta rör sig om högenergitrauma bör man intialt handlägga patienten enligt ATLS/APLS.
  • Omedelbar reposition bör genomföras utan att vänta på röntgenbilder, även ute på olycksfältet och speciellt vid påverkad extremitet.
  • Omedelbar kärlkirurgisk åtgärd är indicerad vid arteriel transektion eller ocklusion.
  • Om man dock endast har stor misstanke om kärlskada, görs angiografin på operationsavdelningen eller så explorerar man kärlen direkt utan föregående angiografi.
  • Vid kärlskada med ischemitid över 6 timmar ska profylaktisk fasciotomi genomföras. Vid fördröjning > 8 timmar finns 80 % risk för amputation.
  • Omedelbar öppen reposition vid irreponabel, öppen eller instabil knäluxation.
  • När det är indicerat med kärlkirurgisk åtgärd sätts en extern fixation (för stabilitet och skydd av kärlreparationen).
Repositionsmanövrar
  • Allmänt
    • Dokumentera distalstatus och eventullt ABI före och efter reposition.
    • Knäet reponeras under narkos.
    • Traktion och manipulation av tibia i förhållande till femur reponerar luxationen.
    • Kraftfull hyperextension eller posterior translation av tibia bör undvikas för att förhindra  ytterligare skada på popliteala neurovaskulära bunten.
  • Främre luxation: Axiell traktion av benet kombinerat med elevation av distala femur.
  • Posterior luxation: Axiell traktion av benet kombinerat med extension och elevation av proximala tibia.
  • Medial/lateral luxation: Axiell traktion av benet kombinerat med lateral/medial translation av tibia.
  • Rotatorisk luxation: Axiell traktion av benet kombinerat med derotation av tibia.
  • Posterolateral luxation: Antas vara “oreponabel” p.g.a. knapphålning av mediala femurkondylen genom mediala kapseln, vilket resulterar i ett grop-tecken över den mediala aspekten av benet. Detta kräver öppen reposition.
Efterbehandling:
  • Om knäet är stabilt efter reposition och det inte finns några tecken till kärlskada så kan knäet gipsas i 20-30° flexion. Knäet måste vara perfekt reponerat i gipset. Gips has i 6 veckor.
  • Vid instabil skada och/eller misstanke på kärlskada stabiliseras knäet i extern fixation (helst MRT-kompatibel).
  • Öppna luxationer fixeras med extern fixation.
  • Korsbandsskada lämnas utan åtgärd, men kollateralligamentskada (framför allt vid slitfragment) åtgärdas.

Operativ Behandling

Indikation: Irreponabel, öppen eller instabil knäluxation.
Metod: Öppen reposition genom ett medellinjesnitt med antingen en medial eller lateral parapatellär artrotomi.
Senarelagd kirurgi: Korsbandsrekonstruktion vid behov i senare skede.

Innehållsförteckning

1. Düppe, H., Ohlin, A. (2007). Danielssons och Willners Barnortopedi. Lund: Studentlitteratur.
2. Mayer, S., Albright, J. C., & Stoneback, J. W. (2015). Pediatric Knee Dislocations and Physeal Fractures About the Knee. Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons, 23(9), 571-580. doi:10.5435/jaaos-d-14-00242