Kompartmentsyndrom, Underarm

BAKGRUND

Definition

Kompartmentsyndrom inom underarmen.

Etiologi och Patofysiologi

Den vanligaste etiologin till kompartmentsyndrom inom underarmen är drog- eller etylmissbruk, med långvarig djup medvetslöshet under vilken tid patientens huvud eller annan del av kroppen vilat mot underarmen så att den kapillära genomblödningen i muskulaturen minskar genom det yttre trycket.¹

• Den långvariga muskelischemin, med åtföljande skador på kärlendotel, leder till ett våldsamt reaktivt ödem när cirkulationen återupprättas. På så sätt byggs ett nytt ischemitillstånd upp i muskulaturen. Denna typ av kompartmensyndrom ses vanligen inom underarmens flexormuskulatur, men beroende på underarmens läge under medvetslösheten kan också extensormuskulaturen vara involverad. Någon gång kan en enstaka muskelloge, t.ex. m. brachialis, vara påverkad isolerat. Vid långvarig ischemi kan också kompartmentsyndrom ses inom handens interosseus-, thenar-, hypothenar- och adductor pollicis-muskulatur.¹
• Kompartmentsyndrom kan ses inom underarmens flexormuskulatur i samband med t.ex. en dislocerad suprakondylär humerusfraktur med åtklämning av a. brachialis och åtföljande ischemi.¹

KLINISKA MANIFESTATIONER

Symtom

Svår smärta är det första och viktigaste symtomet. Smärta under ett gipsförband måste därför alltid tas på största allvar.¹

Tecken

Underarmens flexormuskulatur: 

• Kardinalsymtomen är kraftig svullnad med hård indurerad muskulatur, intensiv palpationsömhet inom flexormuskulaturen, flexionskontraktur i fingrarna samt svåra smärtor vid försök till passiv extension av handled och fingrar.¹
• Ibland föreligger biåsbildning i huden. Sensibiliteten i handen är vanligtvis nedsatt.¹
• Pulsationerna i radialis- och ulnarisartärerna i handledsnivå är oftast normala eftersom de stora artärerna passerar utanför muskellogerna.¹

Underarmens extensormuskulatur eller handens småmuskler: Motsvarande fynd med svullnad, palpationsömhet samt ibland blåsbildningar inom motsvarande hudområden föreligger.¹
Djupt medvetslös patient: Svullen indurerad flexormuskulatur, blåsbildning i handen, fjädrande motstånd vid passiv extension av fingrarna samt utslagen svettfunktion i handen är i dessa fall tillräckligt allvarliga kliniska tecken för att motivera fasciotomi.¹

UTREDNING OCH DIAGNOS

Slätröntgen

Vanligen inte indicerat.

Tryckmätning

Direktmätning av intramuskulärt vävnadstryck kan vara användbart vid diagnostik i tveksamma fall, men uppmätta tryckvärden måste alltid relateras till kliniska fynd vid ställningstagande till kirurgi. En intramuskulär tryckökning över 30-40 mmHg kan indikerara ett hotande kompartmentsyndrom med risk för muskelnekros.¹ 

HANDLÄGGNING

Behandlingsöversikt

Se översikten “Kompartmentsyndrom, Översikt“. Observera att tillståndet kan förvärras av högläge, eftersom detta minskar perfusionstrycket i de redan ansträngda vävnaderna.¹

Operativ Behandling

Indikation: Indicerat akut.¹
Metod: Omedelbar fasciotomi. Vid kompartmentsyndrom inom underarmens flexormuskulatur ska carpaltunneln delas och fascian till såväl ytlig som djup flexormuskulatur klyvas. Vid kompartmentsyndrom inom extensorlogen klyvs de dorsala muskelfasciorna på motsvarande sätt. Interosseuslogerna i handen dekomprimeras genom raka longitudinella snitt intermetacarpalt, och thenarlogen genom ett bågformat snitt utmed thenarfåran, då även carpaltunneln klyvs.¹ 
Postoperativ behandling: Det är vanligt att huden p.g.a. svullnaden inte kan slutas primärt, varför man tvingas lämna en glipa mellan sårkanterna på flera centimeter. I samband med att svullnaden avtar är det dock ofta möjligt att efter 4-5 dagar göra en sekundär hudsutur.¹

KOMPLIKATIONER OCH PROGNOS

Komplikationer

Volkmann-kontraktur: Detta är slutstadiet efter muskelnekros i samband med kompartmentsyndrom.¹

Prognos

Prognosen är god om tillståndet diagnosticeras och behandlas i god tid. Total ischemi under 4-6 timmar är tillräckligt för att ge irreversibla muskel och nervskador.¹