Korsbandsskada, Främre

BAKGRUND

Definition

Skada/ruptur av främre korsbandet (lig. cruciatum anterius genus).

Epidemiologi

• Främre korsbandsruptur vanligaste signifikanta knäskadan som troligen är underdiagnostiserad.¹ 
• Främre korsbandsruptur är 20-50 gånger vanligare än bakre korsbandsruptur.^1,2
• Kvinnliga elitspelare (speciellt unga kvinnor) i handboll (och fotboll) drabbas 4 gånger oftare än motsvarande manliga spelare av skada på främre korsbandet.¹
  • Cirka hälften av alla idrottsrelaterade korsbandsskador kan undvikas med förebyggande träningsprogram.²
• Cirka 75 % av alla med främre korsbandsskada har samtidigt en meniskskada.¹

 

Skademekanism

Skadan uppkommer oftast genom rotationsvåld (i knäet) under idrottsutövning, vanligen vid kontaktidrott och då främst fotboll.^1,2 Skadan uppstår särskilt med valgus- och utåtrotation av underbenet som steg 3 i den klassiska olyckliga triaden (unhappy triad).¹ Skadan kan också uppstå vid ett rotationsvåld när benet viker sig i samband med en landning efter ett hopp.²

Patoanatomi

• Skadan kan förekomma isolerat eller i kombination med kollateralligamentskada och/eller meniskskada.² Mer än hälften av alla främre korsbandsskador är kombinerade med andra skador.² 
• Den klassiska olyckliga triaden är en beteckning på en främre korsbandsskada, medial meniskskada och medial kollateralligamentskada.
• Oftast är rupturen total och ger en snabb svullnad genom blödning, alltså hemartros (som i 60-80 % efter en knäskada beror på en främre korsbandsskada).¹
• Det sker nästan alltid en kollision mellan broskytorna på femur och tibia, vilket leder till benmärgsödem som kan påvisas med MRT.²

KLINISKA MANIFESTATIONER

Symtom

Patient inkommer med akuta smärtor, tilltagande knäsvullnad och rörelseinskränkning i knäet efter ett rotationsvåld.² Vanligen har skadan skett under idrottsutövning, med eller utan kontakt med motståndare.² Ofta känner patienten som om något brister i knäet efter distorsionsvåldet och att det efter detta endast gick att stödja lätt på benet.^1,2

• Patienten får en kraftig lokal smärtreaktion (ofta belägen inåt centralt i knäet i ett plan just subpatellärt och in från båda sidorna anteriort) och tycker att det håller på att “gå ur led”.¹
• Akut svullnad uppstår inom 5-6 timmar.¹
• Knäleden kan även upplevas som instabil och att benet har en tendens att vika sig/ge efter vid belasning (instabilitetskänsla [”giving way-fenomen”]).^1,2
• Många patienter får svårt att gå nerför trappor och att resa sig från huksittande.¹

Tecken

Allmänt: Den kliniska undersökningen kan vara svårbedömd i akutskedet. Går det inte att utföra en adekvat undersökning primärt, bör man ta tillbaka patienten inom 7 dagar för ny undersökning.² Fullt knästatus bör göras då en stor del av skadorna är multiligamentära.²
Inspektion: Svullnad är ett vanligt tecken.^1,2

• En svullnad inom 30 min efter knätrauma är liktydigt med en ACL-skada till att motsatsen är bevisad.
• Artrocentes (punktion) påvisar hemartros i 2/3 av fallen. Punktion utförs i smärtlindrande syfte och diagnostiskt, då hemartros utan fraktur talar för en främre korsbandsskada tills motsatsen är bevisad.²
• Man kan dock ha en ACL-ruptur utan svullnad också, dessutom finns det någon gång s.k. svullnadsparadox, d.v.s. de värsta knäligamentskadorna har ingen svullnad eftersom kapselbristning också medför att ledvätskan sjunker ned i underbenet.

Specifika tecken:

• Lachman-test: Sagitell främre instabilitet/laxitet. Görs i cirka 20° grader flexion, är positivt med > 90 % säkerhet.
  • Den sagittala laxiteten kan vara svår att få fram om patienten har så ont att muskelförsvar med hamstringmuskelspänning uppkommer och därvid stabiliserar upp knäet eftersom att de fäster nedom knäleden. Ta tillbaka patienten efter några få dagar för förnyad undersökning om den är svår att utföra akut.
  • Laxiteten indelas i grad 1, 2 och 3, beroende på hur stor sagitell rörelse mellan tibia och femur som påvisas.²
    • Grad 1: Noteras en ökad laxitet upp till 5 mm jämfört med friska sidan (lindrig).²
    • Grad 2: Noteras en 5-10 mm laxitet jämfört med friska sidan (måttlig).²
    • Grad 3: Noteras > 10 mm laxitet jämfört med friska sidan (uttalad).²
• Främre draglåda: Sagitell främre instabilitet/laxitet vid 90° flexion. Detta är en otillförlitlig metod med falskt negativt utfall i över > 50 % av de artroskopiverifierade rupturerna och bör därför undvikas.
• Pivot shift-test: Detta är ett annat laxitetstest som bygger på att skapa en subluxation/urledvridning av tibia i förhållande till femur. Positivt pivot shift-test är patognomont för främre korsbandsskada.²

UTREDNING OCH DIAGNOS

Slätröntgen

Slätröntgen bör utföras för att utesluta skelettskada.^1,2 Hos patienter med öppna fyser kan en benbit med främre korsbandsfästet släppa från tibia (eminentia-fraktur).² 

Magnetresonanstomografi (MRT)

MRT ger oftast diagnos och kan även detaljgranska korsbandsskadan och eventuella brosk-, menisk-, ledkapsel- och senskador.²

Artroskopi

Subakut artroskopi kan vara indicerat vid rörelseinskränkning som tyder på en inslagen menisk samt vid tecken på osteokondrala skador på MRT, där man överväger refixation eller exstirpation av fria kroppar.²

HANDLÄGGNING

Behandlingsöversikt

Behandlingsvalet beror på skadans omfattning, patientens aktivitetsnivå och patientens ålder.² En stor del av patienterna kan behandlas konservativt.¹

Akut Handläggning

• Ge kompressionsförband/elastisk linda, analgetika och kryckor (vid behov).¹
• Remittera till fysioterapeut för styrke- och koordinationsövningar.¹
• Återbesök efter 2-4 veckor för uppföljning och ställningstagande till MRT.¹

Icke-operativ Behandling

Indikation: De flesta patienter utan grav instabilitet.¹
Metod: Behandling innefattar 3-6 månaders rehabilitering stärkande av både hamstrings- och quadricepsmuskulatur samt koordinationsövningar.^1,2 Patienten får rådgivning om aktivitetsanpassning av såväl fritid som arbete.²

• Eventuellt kan patienten förses med ortos men rent mekaniskt kan man inte stabilisera med ortos i tillräckälig utsträckning.¹
• Knäbandage används för att stimulera proprioceptionen, alltså reflexmässig stabilisering.¹
• Patienter med främre korsbandsskada och en funktionellt instabil knäled bör undvika vridmoment och påtaglig knäbelastning (som bollspel) för att minska risken för menisk- eller broskskada.² 

Rehabilitering: Med hjälp av fysioterapeut.

• Patienten bör undvika aktiviteter där plötsliga stop och vridningar ingår.¹
• Patienten bör direkt börja träna med lårmuskelövning, speciellt styrketräning samt balansövningar såsom ettbensstående med stegrad svårighetsgrad från plant underlag till balansplatta.¹
• Patienten rekommenderas cykelträning 20 minuter dagligen.¹

Uppföljning: Efter 6 månader gör man en ny utvärdering av funktionen och nytt ställningstagande till operation. Har patienten fortsatta besvär med nedsatt funktionsförmåga och funktionell instabilitet (upprepade vikningar och giving way-episoder) trots väl genomförd rehabilitering rekommenderas korsbandsoperation.² Detta då upprepade knädistorsioner eller giving way-episoder ökar risken för menisk- och broskskador, och därmed också risken för artrosutveckling.² 

Operativ Behandling

Mål: Målet är att återskapa anatomin med anatomisk rekonstruktion och att återställa funktionen så att patienten kan återgå till ett liv tillåtande vridvåld och belastning av knäled.^1,2
Indikation:

• Absolut: Barn där korsbandets benfäste i tibia har släppt.² Dessa patienter bör opereras inom en vecka med reposition av benbiten och fixation.²
• Relativ: All akut korbandskirurgi utförs med relativ indikation (förutom ovanstående absoluta indikation).² 
  • Ung patient.^1,2
  • Hög aktivitetsnivå eller höga idrottsliga krav.^1,2
  • Tungt fysisk knäbelastning i arbete.^1,2
  • Patient med kombinationsskador i knäled (menisk/kollateralligament).¹
  • Grav sagitell instabilitet eller fortsatt subjektiv instabilitet och ”giving wayfenomen” trots fysioterapi (3-6 månader).¹

Metod: Korsbandsrekonstruktion med artroskopisk teknik där placeringen av det nya korsbandet ska motsvara de ursprungliga fästpunkterna.² Olika transplantat kan användas, t.ex. centrala delen av patellarsenan eller en hamstringssena/senor (semitendinosus/gracilis).²

• Tidig operation: Sannolikt är den bästa tidpunkten för tidig korsbandsrekonstruktion när knäleden har svullnat av och patienten har återfått god knäledsrörlighet. Detta brukar vara 4-6 veckor efter skadan. Om korsbandsrekonstruktion görs tidigare finns det risk för artrofibros (ärrbildning i ledkapseln), vilket kan leda till långvarig smärta och stelhet.²
• Sen operation: Innan en sen operation med främre korsbandsrekonstruktion övervägs, bör korsbandsrehabprogram inklusive daglig hemträning utföras i minst 3 månader.¹

Postoperativ behandling: Operationen tillåter rehabilitering i form av rörelseträning, muskelträning och full belastning direkt efter operationen.²

• Patienten erhåller ortos med ökande mobiliseringsgrad och samtidig sjukgymnastisk rehabilitering.¹
• Konvalescenstiden är lång, där rehabiliteringen tar som regel 6-12 månader och ibland upp till 1 år.^1,2 Idrottare bör inte återgå till idrott förrän efter denna period.²  Detta gör att kirurgi inte alltid innebär snabbare återgång till idrott.^1,2
• Patienten får råd om aktivitetsanpassning, såväl på fritid som i arbete.²

KOMPLIKATIONER OCH PROGNOS

Komplikationer

Artros: Främre korsbandsskada ökar risken för artros i knäet. En stabiliserande korsbandsplastik förhindrar instabilitetskänsla i knäet, men förebygger inte den ökade artrosrisken.² Detta beror på att en förändrad knämekanik kvarstår även efter en korsbandsrekonstruktion samt att artrosrisken påverkas mer av de intraartikulära skadorna som är associerade med korsbandsskadan, än den uppkomna ledlaxiteten. En funktionellt instabil knäled medför dock en ökad risk för nya knäledsdistorsioner med tillkomst av ny menisk- eller broskskada, vilket ökar risken för artrosutveckling.²
Kvarstående instabilitet efter operation: Detta uppstår p.g.a. dålig inläkning av transplantatet och förekommer hos 1 % av de opererade.²
Ledstelhet: Risken för ledstelhet är låg.²
Graftruptur: Av de patienter som är opererade får 3 % en ny korsbandsskada (graftruptur). Motsvarande siffra hos unga kvinnor är 20 %.²

Prognos

• De flesta patienter uppnår full rörlighet i knäleden och återfår nästan full muskelstyrka efter fullbordad rehabilitering. Majoriteten (över 90 %) av idrottsutövare på elitnivå återgår till idrott efter slutförd rehabilitering.²
• Operation förhindrar instabilitetskänsla i knäet, men förebygger inte den ökade artrosrisken.²