Kubitaltunnelsyndrom

BAKGRUND

Definition

Kompression av n. ulnaris i ett förträngt utrymme i armbågen.¹

Epidemiologi

Relativt vanligt tillstånd.¹

Relevant Anatomi

N. ulnaris ska i normala fall kunna töjas samt glida i mediala epikondylens sulcus nervi ulnaris. Neven hålls där på plats av en tunn fascia och ett ligament. Distalt om sulcus passerar nerven vid mediala ledspringan under m. flexar carpi ulnaris och dess fascia. En stöt mot nerven ger upphov till så kallad “änkestöt”. När armbågen flekteras sträcks nerven i sulcus nervi ulnaris. Nerven måste då kunna glida fritt.¹

Etiologi

• Orsaken till symtomen är ett kroniskt irritations- eller kompressionstillstånd i n. ulnaris vid nervens passage bakom mediala humerusepikondylen.²
• Tillståndet kan uppkomma:
  • Efter ett kroniskt yttre trauma (t.ex. arbete med armbågarna lutade mot bordsskivan).²
  • Efter att nerven klämms eller utsätts för friktion mot osteofyter, implantat och ärrbildningar.¹
  • Efter mekanisk irritation om nerven är så löst förankrad i sulcus att den vid flexion av armbågen disloceras över epikondylen.¹
  • Som komplikation efter narkos när armen vilat i en onaturlig ställning på ett armbord så att n. ulnaris utsatts för tryck.²
  • Spontant utan känd etiologi.²

Differentialdiagnos

Cervikal rizopati med rotengagemang inom nivåerna C8-T1 kan likna cubitaltunnelsyndrom. Vid cervikal rizopati föreligger dock vanligtvis bandformad värk som strålar upp mot nacken, ömhet över spinalutskotten samt rörelsesmärta i halsryggen och vid deviation av huvudet åt motsatt sida.² 

KLINISKA MANIFESTATIONER

Symtom

• Patienten upplever parestesier och domningskänsla ulnart på underarmen och i ulnara delen av handflatan samt volart inom lillfingret och ringfingrets ulnara omfång samt ulnart på handryggen. Ofta har patienten smärta ulnart i handen som strålar upp mot armbågens mediala omfång.² 
  • Notera att handryggens ulnara delar innerveras av en dorsal hudgren som avgår från n. ulnaris strax proximalt om handleden.² 
• Symtomen uppkommer nattetid eller när man suttit länge med böjda armbågar.¹ Oftast påverkas nerven när armbågen flekteras.¹
• Domningarna kan uppträda intermittent eller konstant. I de mest uttalade fallen är även motoriken påverkad. I grava fall kan den medföra oförmåga att helt räta ut lill- och ringfinger. Det har då uppkommit en klofingerställning.¹

Tecken

Palpation: Palpationsömhet över nerven i sulcus nervi ulnaris eller proximalt om epikondylen.¹
Rörelse: 

• Flexion av armbågen mellan 70-90° samt belastning av m. flexar carpi ulnaris provocerar ofta besvär.¹

Distalstatus:

• Distalt är ofta sensibilitet och tvåpunktsdiskrimination (2-PD) påverkad inom nervens utbredningsområde (hela lillfingret och halva ringfingret). Sensibiliteten dorsalt på dig. 5 och halva dig. 4 är påverkad vid nervpåverkan i armbågsnivå, till skillnad från nervpåverkan av n. ulnaris i handledshöjd.¹
• I svårare fall är kraften i n. ulnaris-innerverad muskulatur nedsatt. Detta påvisas bäst vid fingerspretning.¹
• Muskelstyrkan i m. flexor digitorum profundus till dig. 4 och 5 kan vara nedsatt. Detta förekommer inte vid kompression i handledshöjd då den motoriska innervationen avgår proximalt om Guyon-kanal.¹
• Ibland noteras också en försvagning i handens interosseusmuskulatur.² Detta påvisas bäst vid fingerspretning.¹

Specifika tester: 

• Tinel-test: Obehag med radierande symtom vid perkussion över n. ulnaris i sulcus.¹
• Froment-tecken: Hyperflexion av tummens IP-led vid försök till ett nypgrepp. Detta uppkommer p.g.a. grav motorisk påverkan som leder till hypotrofi av de dorsala interosseusmusklerna.¹

UTREDNING OCH DIAGNOS

Slätröntgen

Röntgen utförs för att utesluta andra diagnoser, framför allt preoperativt.¹

Neurofysiologisk undersökning

ENeG/EMG rekommenderas vid långvariga besvär och speciellt vid tecken till motorisk påverkan samt vid oklarheter kring diagnosen.^1,2 Undersökning av nervfunktion med nervledningshastighet och/eller EMG kan vara till hjälp för nivådiagnostik.¹

HANDLÄGGNING

Behandlingsöversikt

Den primära behandlingen är icke-operativ vid lätta till måttliga besvär.¹ Konservativ behandling kan många gånger ha god effekt.²

Icke-operativ Behandling

Indikation: Lätta till måttliga besvär.¹ Detta är den initiala behandlingen.^1,2
Metod: Generellt bör patienten undvika sträckning i nerven, vilket sker vid flexion i armbågsleden, under en tid så att den lokala inflammatoriska processen minskar.²

• Patienten bör undvika upprepad flexion i armbågen med samtidig belastning av underarmen.¹
• Stretching av förkortad muskulatur och övningar för att förbättra nervens glidfunktion kan förbättra symtomen.¹
• Då många patienter sover med kraftigt flekterad armbåge kan en nattskena som fixerar armbågsleden i endast lätt flexion, för att förhindra flexion av armbågen under sömn, ha en god avlastande effekt. Vid behov kan skenan behållas även dagtid under 3-4 veckor.² 

Operativ Behandling

Indikation: Uttalade fall och hos patienter med motorisk påverkan samt vid utebliven förbättring av konservativ behandling.^1,2
Metod: Dekompression av n. ulnaris i kubitaltunneln.¹

• Friläggning med dekompression (neurolys): Kan vara tillräcklig vid måttliga besvär och då nerven inte har tendens att luxera ur sin bädd.²
• Transposition (förflyttning): Indicerat vid luxationstendens hos nerven, eller om sträckskador i nerven vid flexion i armbågen bedöms vara en viktig faktor.²
  • Subkutan transposition: Innebär transposition av n. ulnaris till ett läge framför mediala epikondylen.²
  • Submuskulär transposition: Innebär transposition av n. ulnaris till ett mer skyddat läge där den placeras submuskulärt under pronator-flexormuskulaturen.² Submuskulär transposition kan vara indicerad framför allt vid reoperation efter tidigare utförd neurolys eller subkutan transposition.²

Operationsmetod

Snittföring: Ett bågformat snitt sätts bakom mediala epikondylen.
Teknik:

• N. ulnaris identifieras proximalt om epikondylen och fascietaket över n. ulnaris delas skarpt. Nerven ska dock inte lyftas ut från sulcus. Det är viktigt är att identifiera och dela nervens inträde i flexor carpi ulnarismuskeln, då det här finns en skarp fasciearkad, vilken ofta utgör den direkta inklämningsorsaken.
• Man kan även utföra en neurolys endoskopiskt genom ett litet snitt i huden. Med hjälp av specialutvecklade instrument kan ligamentet över n. ulnaris i sulcus nervi ulnaris klyvas.

Postoperativ behandling: Mjukt förband är oftast tillräckligt under sårläkningstiden. 

Allmänt: Ett stort ingrepp som innebär en omfattande mobilisering av nerven som är nödvändig för att undvika ”knickbildningar”. En stor friläggning kan leda till att nervstammen får minskad blodförsörjning.
Teknik: Nerven identifieras mer proximalt på överarmen jämfört med vid en neurolys. Nerven lyfts ut ur sulcus nervi ulnaris och flyttas fram och placeras ovanpå muskulaturen framför mediala epikondylen. Distalt på överarmen måste septum intermusculare recesseras över ett par centimeter för att undvika tryck på den transponerade nerven. Distalt ska flexor carpi ulnaris-muskulaturen spaltas upp tillräckligt långt för att tillåta ett mjukt inträde av nerven i muskulaturen.
Postoperativ behandling: Man immobiliserar armbågen lätt flekterad i ett gips under 2-3 veckor.

Teknik: N. ulnaris frias på samma vis som vid en subkutan transposition. Man delar sedan flexor-pronator-muskulaturens ursprung invid mediala epikondylen. Muskelbukarnas proximala delar klaffas upp och n. ulnaris placeras under muskulaturen i ett förlopp invid n. medianus. Muskelursprunget sutureras därefter på plats mot epikondylens periost. Alternativt kan mediala epikondylen mejslas av och klaffas upp tillsammans med muskulaturen. Sedan nerven transponerats återförs och fixeras epikondylen på plats, t.ex. med skruv eller cerklage.
Postoperativ behandling: Man immobiliserar armbågen lätt flekterad i ett gips under 4 veckor.

PROGNOS

Prognos

Tillståndet kan vara mycket besvärande och långvarigt, oavsett om man väljer operativ eller icke-operativ behandling.¹