BAKGRUND
Översikt
- Denna översikt tar upp för LIH-spikning (Swemac Hansson Pin), som är uppkallat efter spikens utvecklare Lars Ingvar Hansson, d.v.s. LIH.
- Indikation:
- Vuxna: Detta kan dock skilja från klinik till klinik.
- Odislocerad collum femorisfraktur: > 65 år samt hos patienter < 65 år.
- Dislocerad collum femorisfraktur: Patienter < 65 år (dock har forskning visat att det kan vara aktuellt att sätta total höftartroplastik [THA])
- Barn: Femurepifysiolys.
- Vuxna: Detta kan dock skilja från klinik till klinik.
Principer
Allmänt
Inferiora spiken:- Går in genom laterala femorala cortex vid en punkt mittemot trochanter minor eller precis nedanför (men helst i nivå med).
- Stöder mot inre ytan av mediala cortex (calcar) i collum femoris under frakturen.
- Når det subkondrala benet i caput femoris precis under centrum.
- Placeras parallellt till inferiora spiken.
- Går in genom laterala femorala cortex.
- Stöder mot inre ytan av posteriora cortex av collum femoris.
- Når det subkondrala benet i caput femoris.
- Sätts posteriort till centrala femorala axellinjen på lateralbilden.
Trepunktstöd
Allmänt:- Cortikalt ben används som stöd för spikarna där varje spik bör ha kontakt med cortikalt ben i tre punkter. Detta trepunktstöd ger maximal stabilitet. Man bör sträva efter detta stöd då det mjuka spongiösa benet leder till rörelse av spikarna.
- Inferiora spiken ska ha stöd:
- Subkondralt.
- Mediala cortex (calcar).
- Laterala cortex.
- Posteriora spiken ska ha stöd:
- Subkondralt.
- Posteriora cortex.
- Laterala cortex.
Länkar
Materialet är hämtat från Swemac. Länkar för att kunna ladda ner PDF-filer direkt från Swemacs hemsida. Klicka nedan:OSTEOSYNTES
Förberedelse
- Ingen antibiotikaprofylax behövs.
- Ta på dig röntgenskydd.
- Patienten ska vara på ett sträckbord.
- Reponera under genomlysning innan steriltvätt.
Reposition
Repositionen bör ske så fort det går. Risken för caputnekros (osteonekros) ökar med tiden fram till frakturrepositionen. En viktig faktor kan även vara kvaliteten på frakturrepositionen.- Frakturrepositionmanöver:
- Räcker vanligen med försiktig traktion och inåtrotation, mellan 15-30° (upp mot 45°).
- Utför annars höftflexion med försiktig traktion och utåtrotation för att lossa fragmenten, därefter långsam extension och inåtrotation för reposition.
- Repositionen måste bekräftas på AP- och lateralprojektionen.
- Riktlinjer för acceptabel reposition:
- På frontalbilden bör valgus eller anatomisk alignment ses.
- På sidobilden bör anteversionen behållas samtidigt som man undviker någon posterior translation av frakturytorna.
- God reposition: Dislokation < 2 mm.
- Frontalbild: 0-15° valgus.
- Sidobild: Dorsalbockning <10°.
- Posterior komminution måste bedömas.
Operationsteknik
Allmänt
God skruvposition: Skruv/spikspetsar < 5 mm från subkondralt ben.- Frontalbild: Introduktion av distala skruven/spiken i nivå med trochanter minor och placerad på calcar. Proximala skruven/spiken introducerad minst 2 cm avstånd och parallell till distala skruven med vinkel < 10° samt angränsande till den posteriora delen av collum.
- Man bör undvika att sätta den inferiora skruven/spiken distalt till trochanter minor p.g.a. en ökad stress och risk för efterföljande subtrochantär fraktur.
- Sidobild: Parallella skruvar/spikar placerade i centrala eller posteriora 1/3 av caput och collum femoris.
Teknik
Se bildspelet nedan. Använd pilnavigationen eller dra bilderna höger/vänster för navigationBildgalleri
Klicka på bilden för att förstora den
1. Lokalisera den optimala startpunkten för snittet:
- Placera en ledare (1) i linje med collum femoris mediala cortex och en andra ledare (2) transversalt mot femurskaftet. Justera ledarna i AP-vyn.
- Rotera första ledaren/alternativ används en annan ledare (2) så att den ligger längs med femurskaftet. Punkten där ledarna möts är den optimala punkten för snittet.
2. Lägg snitt:
- Lägg ett perkutant snitt ner till laterala cortex i en vinkel på ca 130°
- För in ledaren och ledarhylsan
- I frontalvyn ska ledarens spets inte placeras under trochanter minors nedre del
3. För in den inferiora ledaren:
- Det är mycket viktigt att den inferiora ledaren placeras nära inre inferiora cortex/calcar för att slutligen hamna strax under centrum i caput femoris.
- I lateralplanet ska ledaren ligga centralt i collum femoris
4. Borra den inferiora kanalen:
- Det korta kannulerade borret och den kombinerade mät- och skyddshylsan förs över ledaren och pressas mot laterala cortex. Borra fram till det subkondrala benet i caput femoris
- Kontrollera under genomlysning i båda planen att borret inte penetrerar det subkondrala benet i caput femoris.
5. Mät:
- När borret nått det subkondrala benet kan längden avläsas på borrets mätskala
- Håll den kombinerade mät- och skyddshylsan mot benet när mätskalan läses av
6. Välj borrguide:
- Välj den borrguide som ger det största avståndet mellan kanalerna utan att perforera cortex. För borrguiden mot huden och utför ett minimalt snitt. Vinkla borrguiden så att kanalen placeras posteriort och proximalt
- Tryck förankringsspetsen mot laterala cortex
- Använd det långa solida borret för att borra den posteriora kanalen under genomlysning i båda planen. Mät längden direkt på borren. Den uppborrade längden kan även mätas med den kombinerade mät- och skyddshylsan
8. Montera indrivningsinstrumenten:
- Välj en spik av rätt längd för den posteriora kanalen. Kontrollera att stiftet ligger korrekt i fönstret på spiken. För sedan in innerhylsan i ytterhylsan och skruva fast spiken
- Ytterhylsan har två klackar av olika storlek (A) som matchar spikens bakkant. Passa in dessa klackar noggrant. Ytterhylsan har också ett spår (B) som visar åt vilket håll kroken fälls ut
9. Placera den posteriora spiken:
- För in spiken i den proximala posteriora kanalen. Kontrollera positionen under genomlysning
- Spåret på ytterhylsan som indikerar krokens riktning ska peka anteriort
- För in indrivningsvredets spets i innerhylsan
- Håll inner- och ytterhylsan stilla, tryck försiktigt medialt och vrid indrivningsvredet medsols under genomlysning för att driva ut kroken
10. Placera den inferiora spiken:
- Välj en spik av rätt längd för den inferiora kanalen
- Placera spiken genom att upprepa steg 8 och 9, fast med ytterhylsans spår riktat superiort
- Kontrollera implantatens position
- Kontrollera att implantaten sitter korrekt genom att rotera benet under genomlysning i både frontalplanet och lateralplanet
- Ta perioperativa röntgenbilder om det går. Annars skrivs en röntgenremiss
- Suturera fascian och subcutis med resorberbar tråd 2-0 (e.g. Polysorb eller Vicryl)
- Suturera huden (enkla eller vertikala madrasssuturer) med icke-resorberabar tråd 3-0 (e.g. Ethilon) eller sätt agraffer
Resultat
Se bilder nedan för att se hur det kan se ut på genomlysning efter operation. 
Postoperativ Behandling
- Mobilisering och belastning: Fri mobilisering och belastning (patienten får normalt belasta det opererade benet dagen efter operationen). Hos vissa yngre (< 65 år) patienter ordineras ibland beroende på frakturen.
- Prover: Hb och elektrolyter bör kontrolleras dagen efter operation.
- Trombosprofylax: E.g. Fragmin 5000 E s.c. (7500 E om patienten väger > 100 kg) som ges i 4 veckor, eller enligt klinikens riktlinjer.
- Sår/förband: Förband över operationssår bör inte röras på 2 dagar, om det inte blött igenom. Daglig kontroll av hudkostym och aktiv avlastning av sköra områden bör utföras för undvikande av trycksår.
- Postoperativ röntgen: Det räcker vanligen med de bilder som tas under operation.
- Uppföljning/återbesök:
- Sutur/agrafftagning 2-3 veckor postoperativt, vanligen hos DSK.
- Vanligen behövs ingen röntgenkontroll eller återbesök till läkare om det inte något speciellt.
- Om patienten är äldre och ådragit sig fraktur genom lågenergivåld tas ställningstagande till utredning och behandling av osteoporos.
- Remiss ska utfördas till fysioterapeut för träning av muskelstyrka, balans och koordination.
EXTRAKTION
Extraktionsteknik
Teknik: Se bildspelet nedan. Använd pilnavigationen eller dra bilderna höger/vänster för navigation.Bildgalleri
Klicka på bilden för att förstora den
1. Lägg snitt och för in det inre extraktionsinstrument:
- Lägg ett 10 mm snitt. Rengör spikbasen från ben och mjukdelar
- För in det inre extraktionsinstrumentet i spikbasen och skruva tills det tar stopp
- Pilen på det inre extraktionsinstrumentet ska peka mot spiken
- För det yttre extraktionsinstrumentet över det inre och rotera till att det yttre extraktionsinstrumentet går att föra fram mot spikbasen
- Det är viktigt att inte rotera det yttre extraktionsinstrumentet efter att det låsts mot det inre extraktionsinstrumentets platta sidor
3. Dra tillbaka kroken:
- Skruva in extraktionshandtaget i det yttre extraktionsinstrumentet tills det bottnar
- Kontrollera under genomlysning att kroken är helt tillbakadragen innan implantatet avlägsnas
- Om kroken avlägsnas separat kan ytterspiken avlägsnas med hjälp av ytterhylsan och innerhylsan
