Lipom

BAKGRUND

Definition

En benign bindvävstumör som består av adipocyter (lipocyter).^1,3

• Lipom kan delas in i ytliga (subkutana) och djupa lipom.^1,3 

Epidemiologi

• Vanligaste benigna muskuloskeletala tumören.³ Utgör 1/3 av alla mjukdelstumörer.¹
• Subkutana lipom ses hos individer i åldrarna 30-70 år.¹
• Vanligast förekommande typen av lipom är det subkutana lipomet.¹
• Multipla subkutana lipom ses i cirka 5 % av alla lipom.¹ Dessa förekommer vanligen hos män i 20-årsåldern.¹
• Djupa lipom är ovanliga.¹
• Lipom förekommer i princip inte hos barn.¹

Etiologi

Vid multipla subkutana lipom ses i många fall en autosomalt dominant nedärvning.¹

Patoanatomi

Allmänt:

• Lipom består av mogen fettväv som växer men slutar växa när den uppnått en storlek på 1-3 cm. I enstaka fall kan lipom bli upp till 30 cm stora.^1,3
• Lipom kan vara belägna subkutant, intramuskulärt eller intermuskulärt.²
• Lipom kan vara omgivna/inkapslade av ett tunt lager bindväv eller diffus, utan inkapsling.¹ Ytliga lipom (subkutana) lipom är oftast omgivna av en tunn kapsel.³

Lokalisation:

• Subkutana lipom: Uppträder vanligen på bålen, i nacken, i övre extremiteterna och på låren.¹  
• Multipla subkutana lipom: Vanligast förekommande runt skuldra, lår och armar.¹
• Djupa lipom: Dessa förekommer främst i extremiteterna som intra- eller intermuskulära tumörer under muskelfascian.^1,3

Varianter av Lipom

Spolcellslipom (spindelcellslipom):

• Förekommer vanligtvis hos män (45-65 år).²
• Manifesterar sig som en solitär, smärtfri, växande, fast knuta.²
• Kännetecknas histologiskt av en blandning av mogna lipocyter och spolceller. Det finns en mucoid matrix med ett varierande antal birefringenta (dubbelringande) kollagenfibrer.²
• Behandlas med extirpation med marginal.²

Pleomorft lipom:

• Förekommer hos medelålders patienter.²
• Manifesterar sig som en långsamt växande massa.²
• Kännetecknas histologiskt av en blandning av lipocyter, spolceller och spridda bisarra jätteceller.² Kan förväxlas med olika typer av liposarkom.²
• Behandlas med extirpation med marginal.²

Angiolipom:

• Det enda lipomet som är mycket smärtsamt vid palpation.²
• Manifesterar sig som små knölar i övre extremiteten som är intensivt smärtsamma.²
• MRT kan visa en liten fett knöl eller helt normalt utseende.²
• Består av mogna lipocyter (som i ett typiskt lipom) och bon av små arboriserande kärl.²

Differentialdiagnos

Liposarkom.²

KLINISKA MANIFESTATIONER

Symtom

Subkutant lipom: Ger sällan upphov till några symtom förutom kosmetiska besvär.^1,2
Djupa lipom: Dessa blir betydligt större än subkutana lipom, ofta är de 10-20 cm i diameter, och ger p.g.a. av sin långsamma tillväxt inga eller obetydliga symtom.¹ Ibland kan dock djupa lipom vara symtomatiska med lokal ömhet, radierande smärta och nervsymtom.³
Multipla subkutana lipom: Kan vara ömmande när de växer under en övergångsperiod. De brukar endast bli några centimeter stora.¹ 

Tecken

Inspektion: Vid subkutana lipom ses en upphöjning av huden (knuta).
Palpation: Man bör notera lipomets konsistens, storlek, lokalisation och om den är förskjutbar mot hud och muskler. Djupa lipom kan ge upphov till lokal ömhet.³ Angiolipom är väldigt smärtsamma vid palpation.²

UTREDNING OCH DIAGNOS

Diagnos

Subkutana lipom: MRT ger diagnos. Ofta kan patienten handläggas på hemmasjukhuset. Även om lipomet är större än 5 cm behöver subkutana lipom efter MRT-diagnos inte remitteras till sarkomcentrum för bedömning.³

Magnetresonanstomografi (MRT)

Allmänt: MRT är diagnostisk för lipom.^1,2 Vid typisk bild behövs inte biopsi.²

• Ett klassiskt lipom är vid MRT helt fettsignalerande på samtliga sekvenser (signalmässigt som subkutant fett).³ En helt fettinnehållande tumör är aldrig malign, varför diagnos med MRT är i dessa fall entydig.³
• Lipom kan innehålla områden av fettvävsnekros, fibros, ben, brosk och inflammation. I dessa fall räcker inte MRT för att differentiera mellan lipom, atypiska lipom och liposarkom.³
• Subkutana lipom kan ibland vara svåra att avgränsa med MRT om kapseln är för tunn eller saknas.³ 
• Djupa lipom uppför sig signalmässigt och uppladdningsmässigt som ytliga lipom på MRT. Det är dock vanligt att dessa lipom infiltrerar omgivande skelettmuskulatur så att muskelfibrer ses löpande genom tumören. Vid tveksamhet avseende bedömningen av sådana fynd bör patienten remitteras till sarkomcentrum.³

Fynd: 

• T1-viktad sekvens: Lipom är homogent högsignalerande.³ Ser man en homogent högsignalerande tumör på T1-viktad sekvens är det således ingen mening att tillföra intravenöst kontrastmedel.³
• STIR-sekvens: Lipom är homogent lågsignalerande, vilket är patognomont för lipom. De uppvisar ingen uppladdning efter tillförsel av intravenöst gadoliniumhaltigt kontrastmedel.³ 

Biopsi

Subkutana lipom behöver inte biopseras.^1,3

HANDLÄGGNING

Behandlingsöversikt

• Lipom observeras vanligen. I vissa fall, vid smärta, snabb tillväxt och i oklara fall opererar man bort lipomet.²
• Om MRT visar områden av icke-fett, som tjocka septa och noduli, och stora tumörer, så krävs vidare utredning och patienten bör remitteras till sarkomcentrum.³

Icke-operativ Behandling

Expektans: 

• Indikation: De flesta fall (då lipom inte är smärtsamma) där MRT visar en benign helt fettsignalerande förändring på samtliga sekvenser.^1-3 

Operativ Behandling

Extirpation av subkutana lipom:

• Indikation: Smärtsamma och snabbt växande subkutana lipom.^1-3
• Metod: Enstaka och multipla subkutana lipom i begränsat antal excideras.¹ Operation kan ske på den sjukvårdsnivå som upplever sig ha kompetens för detta.³

Extirpation av djupa lipom:

• Indikation: Smärtsamma och snabbt växande djupa lipom.^1-3
• Metod: Ibland krävas högspecialiserad tumörkirurgi, då operationen kan vara komplicerad med hänsyn till omgivande kärl och nerver. Patienterna kan då remitteras till sarkomcentrum.³ 

KOMPLIKATIONER OCH PROGNOS

Komplikationer

Subkutana lipom ger sällan besvär. Stora djupa tumörer kan dock påverka nerver och kärl.³

Prognos

• Risken för recidiv efter extirpation är minimal.¹
• Lipom utvecklas inte till liposarkom.^1,3