Lisfranc-skada

BAKGRUND

Definition

Innebär en luxation i TMT-leden mellan metatarsalbenen och cuboideum respektive cuneiformebenen som även kallas Lisfranc-led (komplex).¹

• Jacques Lisfranc var Napoleons fältkirurg. Han noterade stor mängd skador med dislokation i TMT-leden när ryttaren föll av, fastnade i stigbygeln och släpades efter hästen.⁵ 

Epidemiologi

• Ovanlig skada. Incidens på 1/55000 och står för cirka 0,2% av alla frakturer.¹
• Ses nuförtiden framför allt vid högenergivåld som trafikolyckor, fall från hög höjd och industriolycksfall, ofta i kombination med andra skador, såsom fraktur av metatarsalben (t.ex. MT-2-basen), cuboideum eller cuneiforme.¹

Relevant Anatomi

• Lisfrancs ledkomplex består av lederna mellan metatarsalbenen och cuneiformebenen respektive cuboideum.⁵
• Det tvärgående valvet liknar en romersk båge med de dorsala benytorna bredare än de plantara. Starka ligament omger det tvärgående valvet.⁵
• Första metatarsalbenet stabiliseras av tibialis anterior- och peroneus longussenorna. Basen av andra metatarsalbenet passar som “nyckel i nyckelhål” och utgör hörnsten för stabiliteten i mellanfoten.⁵

Skademekanism

Skadan uppstår ofta vid fall på plantarflekterad fot eller vridvåld när framfoten sitter fast.^1,4 Mekanismerna kan dock delas in i hög- eller lågenergiskador: 

• Högenergiskador: Fall på plantarflekterad fot (axiellt våld) eller krosskada, t.ex. vid trafikolyckor, fall från hög höjd och industriolycksfall.^1,4,5 Vanligen förknippas Lisfrancskador med högenergivåld.⁵ 
• Lågenergiskador: Vridvåld när framfoten sitter fast (fixerad framfot), t.ex. vid vindsurfing, ridning.^1,4,5

Patoanatomi

• Ofta disloceras de fyra laterala metatarsalbenen lateralt.⁵ Första metatarsalen kan luxera medialt eller ligga kvar.⁵ 
• Isolerade skador på enskilda TMT-leder är ovanliga och förekommer framför allt inom kontaktidrotter.⁵

Klassifikation

• Då skademekanismerna varierar stort och de radiologiska fynden korrelerar dåligt till det kliniska utfallet finns det inget bra heltäckande klassifikationssystem för skador i Lisfranc-ledkomplex.
• Klassifikationssystemen är alltså användbara för prognos.
• Quéno och Küss ursprungliga klassificering, som modifierades först av Hardcastle et al och sedan av Myerson et al är den mest använda klassifikationen och består av tre skador.

 

Myerson-klassifikation
Typ A	Total inkongruens (homolateral komplett luxation) Involverar alla 5 TMT-leder som dislocerar dorsolateralt som en enhet. Dislokationsriktningen beror till stor del på lokalanatomin där dorsolateral dislokation kräver minst kraft	Klicka för större bild:
Typ B	Partiell inkongruens (homolateral inkomplett luxation) Involverar 1 eller flera men inte alla metatarsalerna. Skademönstret innebär vanligen dislokation av första metatarsalbenet eller dorsolateral dislokation av 1 eller flera av de laterala metatarsalerna. Myersons modifiering delar in typ B-skador i de som endast påverkar mediala artikulationen (typ B1) och de som involverar 1 eller flera av de laterala metatarsalerna (typ B2)
Typ C	Divergerande (total eller partiell luxation) Dessa skador uppkommer när de laterala eller mediala metatarsalerna dislocerar i motsatta riktningar och i olika plan. Myerson et al delade in typ C-skador i två grupper baserat på huruvida alla fyra (typ C2) eller färre (typ C1) av de laterala TMT-lederna var involverade

 

Quéno-Küss-klassifikation
Homolateral	Luxation av samtliga metatarsalben i samma riktning lateralt, medialt eller dorsalt	Klicka för att klicka:
Isolerad	Ett eller två metatarsalben luxerar lateralt eller dorsalt
Divergerande	Luxation av MT-1 medialt och MT-2-5 lateralt

 

KLINISKA MANIFESTATIONER

Symtom

Patienten har ofta med svår smärta, kraftigt svullnad och kan inte belasta på foten.^1,4 

Tecken

Inspektion:

• Kraftig svullnad framför allt över framfot och mellanfot.
• Senare kan ett hematom (eller ekkymos) plantart medialt uppstå.²
• Gap-tecken (gap sign): Innebär ett större gap mellan stortån och andra tån. Detta är ett senare tecken som är mer uppenbart då patienten börjar att belasta på foten.³

Palpation:

• Ömhet runt Lisfranc-led.
• Pianotangentest (piano key test): Plantarflexion och dorsiflexion av MT-1 och 2 leder till subluxation eller smärta.

Rörelse/rörelseomfång: Passiv pronation/supination och abduktion av framfot med fixerad häl leder till kraftig smärta och reproducerar patientens smärta.
Distalstatus: Distalstatus avseende cirkulation är mycket viktig vid konstaterad luxation p.g.a. närheten till a. dorsalis pedis.

UTREDNING OCH DIAGNOS

Diagnos

Diagnosen fås med hjälp av anamnes och status samt radiologisk undersökning. I upp till 20% av skadorna missas diagnosen vid första undersökning.⁵

Slätröntgen

Allmänt: Det krävs att foten är belastad för att konventionell röntgen ska vara tillförlitlig. Därför bör DT utföras vid misstanke om TMT-ledskada.
Projektioner: Slätröntgen bör även omfatta sneda projektioner (30°) av mellanfoten.⁵
Fynd: Ofta är det svårt att se skadan på röntgen.⁵ Tecken på Lisfrancluxation på slätröntgen:

• Ökat avstånd mellan basen av MT-1 och -2, till följd av skada på Lisfranc-ligament.⁵ Detta kan vara det enda som talar för luxation.⁵
• Fraktur på basen MT-2 kan också vara enda tecken på luxation.
• Avulsionsfragment kring basen på MT-2 är tecken på luxationsskada och tyder på en avslitning i Lisfranc-ligamentkomplex.^1,5

Dynamisk provokation i genomlysning: Kan vara indicerat om man misstänker ledbandsskador utan dislokation, d.v.s. vid typisk skademekanism och typiskt klinisk status men utan fraktur på röntgen.⁴

Datortomografi (DT)

Indikation: Många luxationer missas dock vid slätröntgen varför man bör vara frikostig med DT. Dessutom är skadan ofta betydligt mer omfattande än vad röntgen indikerar. DT bör därför utföras på alla fall med konstaterad eller klart misstänkt skada i TMT-lederna.⁵
Fynd: Associerade frakturer förekommer ofta och upptäcks bäst DT. Skador associerade med Lisfrancluxation är:

• MT-2-basfraktur.
• Cuboideumfraktur.
• Skaftfrakturer på metatarsalben.
• Dislokation av cuneinavicularled 1+2.
• Navicularefraktur.

 

Magnetresonanstomografi (MRT)

Kan påvisa skada.

HANDLÄGGNING

Akut Handläggning

• Konservativ behandling vid lågenergiskador med acceptabla frakturlägen.
• Vid övriga skador sätter man en gipsskena och ordinerar högläge.
• Högenergiskador är inläggningsfall.
• Analgetika och övriga läkemedel ges.

 

Icke-operativ Behandling

Indikation: Vid lågenergiskador med acceptabla frakturlägen.
Metod: Underbensgips med tillåten markeringsgång i 6 veckor.
Uppföljning: Återbesök efter 2-3 veckor med omgipsning och röntgenkontroll. Detta då det kan finnas en tendens att leden subluxerar när svullnaden avtar och gipsen sitter dåligt.

Acceptabla Frakturlägen1
Odislocerade skador utan subluxation

Operativ Behandling

Indikation: Luxation/subluxation, särskilt vid dislokation i Lisfranc-led på > 2 mm, framför allt i området kring basen av MT-2.⁴
Behandlingstidpunkt:

• Om möjligt bör operation med återställande av ledkongruensen ske inom de första timmarna efter skadan då svullnaden ännu inte blivit alltför omfattande.⁵
• Finns inte möjlighet till öppen reposition direkt bör sluten reposition följt av gipsskena med eller utan stiftning göras.¹
• Oftast tvingas man vänta cirka 7-10 dagar innan öppen reposition och fixation kan göras p.g.a. mjukdelssvullnad.^1,4,5
• Operativ behandling senare än 6 veckor efter skadan har visat sig ge sämre resultat.⁵

Mål: Man bör åstadkomma exakt reposition och fixation som är stabil nog att bibehålla läget under läkningsperioden.⁵
Metod: Vanligen öppen anatomisk reposition följt av fixation med skruvar medialt och stift eller temporär plattfixation och stift lateralt.^1,4 Kanylerade skruvar kan med fördel användas eftersom skruvfixation kan vara tekniskt svår.⁵

• Helt sluten reposition och stift/perkutan skruvfixation (t.ex. kanylerade) är en metod men ofta blir öppen reposition nödvändig eftersom sluten reposition är svår att genomföra. Repositionsläget är svårt att bibehålla med endast gipsning.^1,5
• Alla repositioner efter skador i Lisfranc-led måste utgå från det andra metatarsalbenet.⁵

Postoperativ behandling: Postoperativ immobilisering med underbensgips i 10-12 veckor rekommenderas.⁵

• Alternativ 1: 
  • Gipsskena i 2 veckor till suturtagning, varefter patienten erhåller gipsstövel utan belastning under ytterligare 6-8 veckor, eventuellt följt av ortos med belastning i ytterligare 6 veckor.¹ Full belastning tillåts inte förrän efter tidigast 10 veckor.⁵
  • Därefter bör patienten få (gjutna) inlägg som fördelar viktbelastningen efter avslutad gipsbehandling.^4,5
• Alternativ 2:
  • Avtagbart underbensgips i 10-12 veckor där man påbörjar rörelseträning efter 2 veckor.⁵
  • Partiell belastning tillåts och ökas gradvis under gipstiden. Full belastning tillåts inte förrän efter tidigast 10 veckor.⁵
  • Därefter bör patienten få (gjutna) inlägg som fördelar viktbelastningen efter avslutad gipsbehandling.^4,5

Borttagning av osteosyntesmaterial: Internt fixationsmaterial kan avlägsnas tidigast efter 3-6 månader.^1,5 Vissa författare hävdar att artrodesen bör vara permanent. 
Utfall:

• Man kan förvänta sig stelhet och artrostecken även efter rekommenderat borttagande av skruvarna efter cirka 3-4 månader.⁵
• Med adekvat handläggning av Lisfranc-skada uppnår man inte alltid besvärsfrihet, men dåligt reponerad och fixerad skada leder praktiskt taget alltid till invalidiserande besvär.⁵

Operationsmetoder

Snittföring: Vid öppet ingrepp används två 4-6 cm långa längsgående incisioner, mellan första och andra metatarsalbenen respektive mellan tredje och fjärde.⁵
Metod:

• Det viktiga är att först reponera och skruvfixera MT-2 mot cuneiforme 1 för att möjliggöra övrig reposition av leden, eftersom det har en nyckelposition. När det väl är på plats brukar övriga laterala metatarsaler lägga sig på plats om inte associerade frakturer finns.^1,5
• De 3 mediala metatarsalbenen bör skruvfixeras för att tillräcklig stabilitet ska uppnås. Andra metatarsalbenet fixeras från basen av mediala cuneiforme. Därefter fixeras övriga metatarsalben med skruvar och/eller trådar till proximalt liggande tarsalben.⁵ Skruvfixation kan antingen göras transartikulärt eller med en dorsal platta.¹
  • Målet är att reponera lateralkanten av det mediala cuneiformebenet exakt till andra metatarsalbenet så att Lisfranc-ligament kan läka i adekvat läge.⁵
• De fjärde och femte metatarsalbenen bör fixeras med K-trådar.⁵
• Associerade frakturer reponeras vid behov.⁵

God reposition av skador i Lisfranc-ledkomplex
Vid en god reposition av skador i Lisfranc-ledkomplex ses mindre än 2 mm felställning mellan första och andra metatarsalbenen och ingen lateralförskjutning av MT-3 till MT-5.5

KOMPLIKATIONER OCH PROGNOS

Komplikationer

Posttraumatisk artros: Uppstår då tidig exakt anatomisk reposition och fixation inte uppnås eller om det föreligger dislocerade intraartikulära frakturer. Patienten får ett svårt smärttillstånd som följd. Man bör i första hand försöka hantera detta med stabila skor och analgetika. Sekundär artrodes kan dock ofta bli nödvändig.

Prognos

• Det finns stor risk för artrosutveckling och sena besvär oavsett behandling.⁵ Risk för instabilitet, smärta, snabb artrosutveckling och fotvalvskollaps finns vid kvarstående ledinkongruens Lisfranc-led efter skada.⁴
• Ofta kvarstår belastningssmärta, vilovärk och nedsatt funktion under lång tid, eventuellt livslångt, även efter korrekt behandling.⁴
• En missad eller dåligt reponerad skada ger i stort sett alltid såväl tidiga som sena besvär.⁵