Meniskskada

BAKGRUND

Definition

Skada av mediala eller laterala menisken.

Relevant Anatomi

Menisken är en viktig stötdämpare i knäleden, och en struktur som fördelar belastningen över en större yta. En normal menisk minskar punktbelastningen och medverkar till en normal ledkinetik. En menisk med onormal anatomi däremot (t.ex. efter en meniskskada), innebär att belastningsmönstret i knäleden förändras. Med detta ökar punktbelastningen och därmed risken för broskpåverkan och artrosutveckling.⁵

Epidemiologi

• Mediala menisken skadas 5-10 gånger oftare än den laterala.^1,5
• Yngre (ofta i idrott) får centrala vertikala och longitudinella rupturer medan äldre drabbas av degenerativa, uppfransade, flikiga bristningar (“flap tears”) i eller nära posteriora delen (bakhornet).¹
• Skadorna är vanligast vid idrottsutövning och då vanligen fotboll och innebandy samt utförsåkning.¹
• Kombinationsskador med collateralligament eller korsband är relativt vanliga, framför allt hos yngre individer.¹
  • Högre risk för meniskskada ses om patienten sedan tidigare har en ACL-skada (ACL som sviktar).⁴
• Vanligaste indikationen för kirurgi i knäet.⁴

Skademekanism

Meniskskada uppstår vid lågenergistrauma av ett kombinerat rotations- sidovacklings- eller kompressionsvåld och flexion.¹ Vanlig skademekanism är tackling i fotboll, med översträckning eller överböjning av knäleden. Den mediala menisken skadas oftast vid utåtrotation och den laterala menisken vid inåtrotation av underbenet i förhållande till lårbenet. Hos medelålders och äldre kan en bristning i menisken uppstå vid obetydlig belastning, som uppresning från huksittande. Detta uppstår p.g.a. att menisken hos äldre är degenererad, och därmed mindre motståndskraftig.⁵ Hos patienter med degenerativ ledsjukdom (artros) är meniskskadan är ett led i den allmänna sjukdomen och symtom uppkommer då vanligen beroende på degeneration och inte p.g.a. meniskskada.⁵

Patoanatomi

• Skadan på menisken kan vara isolerad eller kombinerad med ledbands- och/eller korsbandsskada.⁵
• Mediala menisken är fastare bunden (mindre rörlig) till mediala kollateralligamentet än den laterala och skadas därför oftare.¹ Undantagsfallet är vid kombinerad ACL-skada där lateral meniskskada är vanligare.⁴ Vid degenerativ skada hos äldre patienter uppstår en meniskskadan i bakre hornet.⁴
• Lateral meniskskada är vanligare än medial meniskskada vid kombinerad ACL-skada.⁴

Klassifikation

 

KLINISKA MANIFESTATIONER

Symtom

Medial meniskskada:

• Lokal knäsmärta, lokaliserad medialt. Uppkommer ofta vid distorsionvåld mot knäleden. Ibland har patienten återkommande mekaniska symtom (pseudolåsningar eller klickljud).^1,4,5 Knäsmärta och upphakningar är även vanliga hos patienter med degenerativ meniskskada.⁵
• Svullnad kan uppkomma sent (efter 1-2 dagar) eller intermittent och värken kan bli mer diffus.^1,4
• Låsning och oförmåga att extendera knäleden de sista 15-20° uppstår vid en akut inslagen medial menisk.⁵
• Symtomen vid medial artros kan likna dem vid medial meniskskada.⁵

Lateral meniskskada: 

• Symtomen är mindre karakteristiska. Vanligen klagar patienten på smärta på utsidan av knäleden, speciellt vid ansträngning, samt upphakningar.⁵
• Låsningar och svullnad är ovanligare än vid medial meniskskada.⁵

 

Tecken

Inspektion: Ibland svullnad (ledgjutning) som kommer långsamt (efter 1-2 dagar) och oftast senare i förloppet. Lednära meniskrupturer kan ge hemartros och därmed snabbare uppkommen ledsvullnad.
Palpation:

• Lokal ömhet över ledspringan är mest sensitiva tecknet (dock inte ett specifikt tecken).^1,4
  • Observera att även ett friskt knä har viss ömhet i mediala (men inte laterala) ledspringan.¹

Rörelseomfång: Ofta nedsatt extensor- och flexorförmåga i knäleden.¹

• Extensionsdefekt (eller flexionsdefekt) kan bero på mekanisk låsning (mekaniskt hinder av rörelseomfånget) av “inslagen menisk”, där en s.k. hinkhandtagsruptur (buckle-handleruptur) är den vanligaste med en vertikal-longitudinell bristning, där den inre delen (hinkhandtaget) skjuts (luxeras) in i leden och bort interkondylärt. Kan vara intermittent.¹ Passiv sträckning i knäet ger upphov till smärta vid inslagen menisk.⁵
• Rotationssmärta vid kompression är mer specifikt för meniskskada.¹
• Översträckning eller överböjning av knäet ger upphov till smärta i ledspringehöjd.⁵

Specifika tecken:

• McMurray-test: Patienten ligger på rygg med knäet 90°. Man placerar en hand om knäet, utåtrotera benet (hälen medialt) för att testa mediala menisken eller inåtrotera benet (hälen lateralt) för att testa laterala menisken och för sedan knäet i extension. Testet är positivt vid en palpabel knäppning/klickning och/eller smärta.⁴
• Apley-test: Liknar McMurray-test men patienten ligger på magen.⁵
• Steinmann-test: Smärta (och ibland knäppning) över ledspringan när tibia är inåtroterad (laterala menisken) och utåtroterad (mediala menisken) medan knäet är flekterad över en brits. Kan även görs med patienten på rygg.¹
  • Nästan mer diskriminativt (i alla fall akut) jämfört med McMurray.¹
• Thessaly-test: Patienten står på ett ben och flekterar knät lätt (5-10°) och vrider därefter på kroppen åt höger samt åt vänster (foten ska inte röra på sig utan rörelsen ska sitta i knäet). Positivt test är smärta medialt/lateralt i knät.⁴

UTREDNING OCH DIAGNOS

Slätröntgen

Slätröntgen är normal vid akut meniskskada. Görs för att utesluta skelettskada/osteochondros⁴ och utesluta begynnande leddegeneration och fria kroppar (somkan medföra låsningar).⁵ Meniskkalcifikationer kan ses vid kristallartropati (t.ex. pyrofosfatartrit).⁴

Magnetresonanstomografi (MRT)

Indikation: MRT ger ibland diagnos men är inte indicerad i akutskedet.¹ MRT är det mest sensitiva testet men det finns hög risk för falsk positiva fynd.⁴
Fynd: Meniskpatologi är vanligt förekommande, även hos patienter med symtomfria knän (främst hos medelålders och äldre patienter med degenerativ knäsjukdom).⁵

• MRT grad-3-signal är indikativt av ruptur.⁴
• Parameniskal cysta tyder på meniskskada.⁴
• Tecken på handtagsruptur (bucket handle) kan vara dubbel-PCL-tecken och dubbel framhornstecken.⁴

Artroskopi

Artroskopi ger definitiv diagnos, omfattning och diagnosticering av övriga skador.^1,5

HANDLÄGGNING

Behandlingsöversikt

• Akut handläggning enligt nedan.
• Artroskopisk operation rekommenderas vid symtomgivande meniskskada i yngre åldrar (speciellt efter trauma).⁵
• Hos patienter med degenerativ ledsjukdom (artros) är operationsindikationen omdebatterad, då meniskskadan är ett led i den allmänna sjukdomen.⁵

Akut Handläggning

Misstänkt meniskskada utan extensionsdefekt: Konservativ behandling. MRT kan behövas för definitiv diagnos.¹

• I avsaknad av hemartros, låsning eller instabilitet kan man avvakta till att de akuta symptomen klingat av och patienten blir mer lättundersökt. Kompressionsförband något dygn, analgetika och vid behov kryckor. Ge patientens möjlighet till återbesök efter 1-2 veckor vid kvarvarande symtom.¹
• Punktion och evakuering vid eventuell ledutgjutning/hydrops. Brukar inte vara blod om isolerad skada men kan vara “hallonsaftfärgad”.¹

Oklarhet angående diagnos: Återbesök med MRT för diagnos.¹
Hemartros eller akut låsning: Planera för subakut artroskopi inom 1 vecka alternativt återbesök till knäkunnig kollega. Tidig diagnos är viktigt för att hitta sådana meniskskador som lämpar sig för sutur.¹

• Extensionsdefekt (låsning): Vid extensionsdefekt > 15-20° med typiskt fjädrande motstånd i ändläget.¹
• Kvarvarande extensionsdefekt: Vid kvarvarande extensionsdefekt > 15-20° vid återbesöket planeras artroskopi inom 1-2 veckor.¹
• Under tiden: Kryckor för avlastning.¹

Svårundersökt patient p.g.a. smärta: Återbesök inom 1-2 veckor för att få en säkrare diagnos.¹

Icke-operativ Behandling

Indikation:

• Misstänkt meniskskada utan extensionsdefekt/låsning.¹
• Primär behandling vid MRT-påvisad meniskskada hos äldre patienter med degenerativ ledsjukdom (artros).⁵

Metod: Vanligen endast symtomatisk. NSAID, elastiskt bandage och remiss till fysioterapeut för bland annat quadricepsträning. Kryckkäppar endast vid behov i smärtlindrande syfte.¹
Uppföljning: Uppföljning i öppenvård. Patienten bör undvika belastad flexion och rotation. De flesta meniskskadesmärtor går över på 3-4 månader, även utan operation. Detta gäller även vid återbesöket.¹

Operativ Behandling

Metod: Artroskopisk operation, i lokalbedövning eller generell anestesi.^1,5

• Försök till sutur eller reinsertion av menisk kan göras hos yngre individer (utan knädegeneration) med akuta kapselnära längsgående rupturer.^1,5 Menisksutur rekommenderas i samtliga fall där den är möjlig, då meniskbevarande operation medför mindre risk för utveckling av degenerativa knäförändringar. Det kliniska resultatet blir som bäst om menisksuturen utförs inom några veckor från skadan.⁵ 

Indikation:

• Patienter med återkommande upphakningar/låsningar hos äldre patienter med degenerativ skada rekommenderas artroskopi inom 3 månader.¹ Detta framför allt med en svårighetsgrad som påverkar förmågan till fysisk aktivitet.⁵
  
  • Denna indikation är omdebatterad, då det även vid dessa symtom saknas starka vetenskapliga belägg för att operation är fördelaktig jämfört med rehabilitering.⁵
• Hos övriga där det inte att sy skadan tas den skadade meniskdelen bort. Man ska bevara så mycket av meniskvävnaden som möjligt.⁵

Metod: Artroskopisk resekton, i lokalbedövning eller generell anestesi.^1,5

Operationsmetod

Utfall:

• > 80 % har tillfredsställande funktion vid första uppföljningen.⁴
• 50 % har Fairbanks radiologiska förändringar (osteofyter, tillplattning, minskad ledspringa).⁴
• Prediktorer för framgångsrik behandling:⁴
  • Ålder < 40 år.
  • Normal alignment.
  • Minimal eller ingen artros.
  • Enkel ruptur.

Indikation: Utförs generellt sett inte längre.⁴ När man tidigare tog bort hela menisken, ökade risken för degenerativa förändringar redan efter 5-15 år dramatiskt.⁵ 

• Graden av degenerativa förändringar (artros) är proportionell till andelen (%) av menisken som tagits bort.⁴
• Efter 3 år postoperativt har man sett att 20 % har signifikant artros och 70 % har radiologiska tecken på artros.⁴
• Efter 20 år har 100 % av patienterna artros.⁴

• N. saphenus och v. saphena magna kan skadas vid medial tillgång.
• N. peroneus kan skadas vid lateral tillgång.⁴
• Popliteakärlen kan skadas.⁴

Postoperativ behandling: Flertal alternativ finns:

• Patienten mobiliseras i ortos med tillåten rörlighet mellan 0-90° under 6 veckor. Därefter rehabilitering i cirka 4-6 månader.⁵
• Patienten avlastar i allmänhet i 6 veckor varefter mobilisering påbörjas i ortos varefter patienten är konvalescent i upp till 6 månader.¹ 
• Patienten mobiliseras med flexion max 30° och belastning enbart i extension under 6 veckor.¹

• Drygt 2/3 av de kapselnära rupturerna läker.¹
• Bäst resultat ses vid samtidig ACL-rekonstruktion.⁴
• Sämre resutlat ses vid samtidig obehandlad ACL-skada.⁴

• Det tar 8-12 månader för transplantatet att läka helt.⁴
• Reruptur eller extrudering av transplantatet är vanliga.⁴
• Patienten kan återgå till sportaktivitet efter 6-9 månader.⁴
• De flesta förbättras när det kommer till smärta och funktion.⁴
• De flesta har radiologisk progression av degenerativa förändringar.⁴

 

KOMPLIKATIONER OCH PROGNOS

Komplikationer

Artros: Vid exstirpation av en menisk ökar viktbelastningen på broskytorna upp till 5 gånger och punktbelastningen kan bli än högre. Hos patienter där hela menisken har opererats bort, föreligger därför en kraftigt ökad riskför artrosutveckling i knäleden redan inom 5-15 år. Därför bör all behandling syfta till att bevara så mycket som möjligt av menisken.⁵
Artrofibros (6 %): Artrosutveckling framför allt vid stora meniskresektioner.^1,4
Reruptur: Oftast vid menisksutur.¹
Nervskada:

• N. peroneus-neuropati (1 %).⁴
• N. saphenous-neuropati (7 %).⁴

Infektion:

• Ytlig infektion (1 %).⁴
• Djup infektion (1 %).⁴

Andra komplikationer: 

• Ledutgjutning (2 %).⁴

Prognos

• Prognosen beror på omfattningen av den degenerativa processen i knäet än meniskens skadetyp.⁵ 
• Meniskskada och meniskektomi kan leda till broskskada och utveckling av sekundär artros.¹
• Prognosen efter meniskoperation hos yngre patienter med traumatisk skada är i det korta perspektivet god.⁵
• Många idrottsutövare med isolerad meniskskada återvänder till aktivitet efter 2-4 veckor.⁵
• Patienter med en större meniskskada, eventuellt med associerad broskskada, får räkna med lång rehabiliteringstid. Idrottsutövaren bör inte återgå till tung knäbelastande träning och tävling innan knäet har uppnått full funktionell styrka och rörlighet.⁵
• Fysioterapi ger lika bra resultat som operation vid meniskskada med degenerativ sjukdom.⁵ 
• Det antas att resektion av menisken i degenererade knän ökar risken ytterligare för utveckling av artros.⁵